课件：肾上腺功能检查.ppt

肾上腺激素的 检测及临床评价,实验医学科激素检测室 张 宇,肾上腺激素,主要包括： 由肾上腺皮质分泌的肾上腺皮质激素 由肾上腺髓质分泌的肾上腺髓质激素,肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素的合成途径,胆固醇,孕烯醇酮,17-羟 孕烯醇酮,脱氢表雄酮,雄烯二酮,孕酮,皮质酮,17-羟 孕酮,11-脱氧 皮质醇,雄烯二酮,雌酮,睾酮,17-雌二醇,球状带,束状带,网状带,醛固酮,皮质醇,目前醛固酮的检查主要包括： 血肾素活性-血管紧张素II-醛固酮测定 24小时尿醛固酮测定,血浆肾素(PRA)-血管紧张素II(AT-II)-醛固酮 肾素-血管紧张素II-醛固酮系统的检测常常同步采集卧位及立位标本进行检测,称卧立位试验。 卧位：患者卧床至少8小时，于早晨8时前采取静脉血； 立位：患者直立活动2-4小时后采取静脉血；,样本要求： 肾素活性及血管紧张素II检测使用EDTA抗凝（紫头管）的血浆，采血后立即冰水保存并送检； 醛固酮检测可使用血清（红头管）或血浆，采血后室温保存，4小时内送检；,24小时尿醛固酮测定： 收集24小时小便，记录尿量，并取混匀尿10-20ml 送检；,影响因素： 肾上腺盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，可出现假阳性； 影响肾素或血管紧张素活性的药物，如受体阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，可出现假阴性；,3.血电解质：如果条件允许应当纠正血电解 质后再行醛固酮检查； 4.充血性心衰、肝功能不全可致醛固酮清除 减慢，血醛固酮水平升高；,临床评价： 血浆低肾素活性、高醛固酮： 血浆醛固酮-肾素活性比值（Aldosterone-renin ratio, ARR）升高常常提示原发性醛固酮增多症。 正常人ARR17.8ngdL-1/ ngml-1 h-1,根据2003年欧洲高血压指南推荐： ARR25ngdL-1/ ngml-1 h-1，应怀疑原醛； ARR50ngdL-1/ ngml-1 h-1，应高度怀疑 原醛；,如以ARR40 ngdL-1/ ngml-1 h-1作为cutoff值，对原醛的诊断敏感性为100%，特异性为84.4%； 但各文献报道的不同ARRcutoff值（2050）下诊断敏感性和特异性差异很大；,各文献报道的ARR对原醛的诊断价值,一般认为，方法学不变的前提下，在ARR20 ngdL-1/ ngml-1 h-1 时，选取的血ARR cutoff值越低，其敏感性越高，作为原醛筛选试验的价值越大； 但因此造成的假阳性率也随之升高，所以不能单纯依靠ARR来诊断原醛，必须进行进一步的确诊试验来明确诊断； 确诊后还应进行病因鉴别；,体位试验（卧立位试验）： 用于鉴别醛固酮增多症病因； 立位血醛固酮较卧位血醛固酮升高33%以上，提示特发性醛固酮增多症,立位血醛固酮较卧位血醛固酮不升高或下降， 提示醛固酮瘤、糖皮质激素可抑制性醛固酮增 多症及原发性肾上腺皮质增生；,血浆高肾素活性、高醛固酮： 多提示继发性醛固酮增多症，在肾动脉狭窄等时出现，原发疾病治愈后高醛固酮血症多可缓解；,低肾素活性、高醛固酮表现 （原发性醛固酮增多症 肾上腺腺瘤） 肾素活性(卧位) 0.03ng/mlh（0.05-0.8） 血管紧张素II(卧位)18.76ng/L（28.2-52.2） 醛固酮 (卧位) 253.3ng/L （45-175） ARR=844.3ngdL-1/ ngml-1h-1,高肾素活性、高醛固酮表现 （高血压 肾动脉狭窄） 肾素活性(卧位)7.8ng/mlh （0.03-0.8） 血管紧张素II(卧位)125.08ng/L（28.2-52.2） 醛固酮(卧位) 266.5 ng/L （45-175）,24小时尿醛固酮检测 为我室准备开展的常规检测项目，已经完成参考范围的初步建立；,24小时尿醛固酮主要包括： 5%游离醛固酮 10%醛固酮-18-葡萄糖醛酸苷代谢物 约45%3,5-四氢醛固酮代谢物,o,OH,C,24h尿醛固酮检测的临床意义同于血醛固酮检测，在盐负荷状态下诊断价值更佳（连续3天尿钠200mmol） 盐负荷状态下健康成人尿醛固酮10g/24小时，应怀疑原醛，与原发性高血压仅存在7%的重叠；,尿醛固酮水平与ARR联合应用可提高原醛的诊断价值,血、尿醛固酮水平的降低一般见于肾上腺皮质功能减退，但必须结合其它指标判断；,肾素-血管紧张素II-醛固酮的检测对高血压的病因鉴别诊断具有重要意义； 但同时它们也受到生理状态和其它激素的影响，因此可同时做皮质醇及ACTH检测以判断ACTH和应激对醛固酮的影响。,o,OH,C,皮质醇： 皮质醇由肾上腺皮质束状带细胞合成，其分泌存在显著的昼夜节律性： 以早晨8时最高，此后逐渐降低， 至当晚24时左右达到低谷；,皮质醇的分泌主要受ACTH的调控，并负反馈地调节ACTH的分泌。,目前常用的皮质醇相关检测项目包括： 血浆总皮质醇（Plasma Total Cortisol,PTC） 24小时尿游离皮质醇（24hUrine Free Cortisol,UFC） 唾液皮质醇（Salivary Cortisol,SC） 血浆ACTH,标本采集： PTC： 可用EDTA、肝素抗凝的血浆或血清； 由于皮质醇分泌的昼夜节律性，可分别在8时、16时及24时采血检查； 随意筛查基本无意义。,24小时尿游离皮质醇： 收集24小时尿液，可加入10ml甲苯防腐； 收集期间样本最好储存于28，测量体积后取混匀尿10-20ml送检；,唾液皮质醇： 受检者禁饮禁食15-20分钟，清水漱口后，静息，弃去第一口唾液，将唾液收集器中的棉棒置于舌下，待唾液自然流入，5分钟约可收集35ml唾液，需注意防止混入水、血和痰。,唾液皮质醇与PTC一样存在昼夜节律性，因此采集唾液皮质醇也应该分别在8时、16时及24时进行；,促肾上腺皮质激素(ACTH): EDTA抗凝的血浆（紫头管），于早晨8- 10时采血，采血后立即冰水保存送检；,影响因素： 应激状态：如情绪、感染、妊娠、静脉穿刺等； 入院2日后检查，午夜采血前不要告知患者，在患者入睡后1h采血，提前做好静脉置管等；,2. 药物：雌激素、泼尼松、泼尼松龙、 美替拉酮等 检测前停用可能有影响的药物2-6周以上；,3. 酒精中毒、抑郁症、神经性厌食、急或慢性全身性疾病、肥胖等可使尿游离皮质醇增高； 4. ACTH分泌存在节律性，一般与PTC分泌同步，早晨8时左右最高峰；ACTH半衰期仅10分钟，室温下降解迅速，因此必须在采血后立即低温保存并送检；,2019/4/20,38,可编辑,临床评价,PTC水平升高及昼夜节律消失一般提示皮质醇增多症； PTC昼夜节律消失指16:00、24:00PTC水平高于8:00PTC水平的75%；,单独一次PTC水平测定诊断Cushing综合征敏感性较低； 单独早晨8时PTC水平升高的敏感性仅为52.472.6%； 目前认为24:00PTC水平最具诊断价值; 连续监测PTC水平及昼夜节律变化可提高敏感性及特异性；,8:00, 16:00及24:00 不同cutoff值下血皮质醇诊断价值的比较,各时间点PTC对Cushing综合征诊断敏感性比较 测定3个时点的血皮质醇水平，可提高Cushing综合征的诊断阳性率。,PTC降低： 8:00PTC138nmol/L， 或连续测定平均值276nmol/L 见于肾上腺皮质功能减退，但需重复测定排除药物或节律改变等因素带来的影响，同时检测ACTH；,24hUFC临床意义同于PTC检测； 其敏感性较PTC检测更佳，可达90%以上； 目前认为连续测定2-3天取平均值更能提高准确性；,影响因素： 24hUFC水平受肾脏功能影响，肾功能不全可造成假阴性； 标本收集时间长，不可控因素多，尤其是门诊患者的标本质量难以控制；,目前认为： PTC昼夜节律消失为筛选库欣综合征敏感性最强的指标； 其次为24hUFC升高； 两者结合敏感性可达100%,Cushing综合征确诊试验： 1mg地塞米松过夜抑制试验： 测定8:00PTC，于当夜24:00给予地塞米松1mg顿服，于次日8:00再次检测PTC，比较两日8:00PTC水平；,若次日8:00皮质醇水平可被抑制到前日8:00皮质醇水平50%以下，则可排除Cushing综合征的诊断；,唾液皮质醇（Salivary Cortisol，SC）与PTC、24hUFC水平高度相关；可以反映约70%的PTC水平； 同样存在昼夜节律性； 其夜间24:00水平诊断价值最高；,单一午夜SC水平测定诊断Cushing综合征的敏 感性即可达92.7%以上；,各文献报道的唾液皮质醇诊断价值,我室研究结果,P0.05，三者的诊断价值无明显统计学差异,SC、PTC及UFC诊断价值比较,唾液皮质醇检测方便、样本采集简单，成本效益比高，不受肾脏功能及血CBG、清蛋白影响，是非常合适的Cushing综合征的筛查指标，尤其是适合门诊病人。,目前激素实验室已完成SC的参考范围初步建 立及方法学评估，即将开展唾液皮质醇的常 规检测；,ACTH的分泌直接调控皮质醇的分泌，因此测定血ACTH可鉴别ACTH依赖性及非ACTH依赖性的皮质醇增多症； 大部分皮质醇增多症ACTH多正常或轻度升高，而异位ACTH综合征患者血ACTH水平则明显升高；,原发性肾上腺皮质功能减退症ACTH升高； 继发性肾上腺皮质功能减退症ACTH降低；,硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S） 标本采集： 可使用血清（红头管）或EDTA、枸橼酸、草酸、肝素及氟化钠抗凝的血浆，室温保存，4小时内送检； DHEA-S不存在昼夜节律性，但存在性别与年龄差异；,临床评价 DHEA-S几乎全部来源于肾上腺，因此是用于鉴别肾上腺源性和性腺源性雄激素的良好指标； 对于女性男性化或多毛症有助于鉴别肾上腺 或性腺功能紊乱；,DHEA-S升高可见于肾上腺增生，如3-脱氢酶缺乏的先天性肾上腺增生、伴11-羟化酶或21 -羟化酶缺乏的先天性肾上腺增生； 肾上腺肿瘤可见DHEA-S浓度显著升高，与其他肾上腺皮质类固醇相比DHEA-S浓度越高，越支持肾上腺肿瘤的诊断；,DHEA-S降低多见于： 肾上腺皮质功能减退 17-羟化酶缺陷症,肾上腺髓质激素,肾上腺髓质分泌的主要激素是儿茶酚胺（CA），包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。 儿茶酚胺属于肽类激素，其分泌受中枢神经系统直接控制。 CA的分泌及排泄存在昼夜周期性变化； 对嗜铬细胞瘤诊断有重要价值；,目前儿茶酚胺检测主要包括: 24小时尿儿茶酚胺 血浆儿茶酚胺,24小时尿儿茶酚胺检测： 容器内预装5-10ml 6mol/L的盐酸，收集24小 时小便后测定尿量，并取混匀尿10ml送检，收 集期间样本最好储存于28；,血浆儿茶酚胺检测： 空腹肝素抗凝血浆，卧位20分钟后采血，1小时内送检，如在高血压或有关症状发作时采集则更具有意义；,样本要求： 1.尽量在患者未使用药物及未进行介入性诊 疗手段的情况下进行检测。利尿剂、肾上腺 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及扩血管药物可 干扰测定； 原则上应该停药至少2周； 2.采样前3-7天应禁烟、酒、咖啡等；,临床评价 24小时尿儿茶酚胺总量是目前诊断嗜铬细胞瘤的主要实验室指标；,24h尿儿茶酚胺总量886.5nmol/24h即提示可能存在嗜铬细胞瘤； 若1500nmol/24h则高度怀疑嗜铬细胞瘤； 升高程度越大，可能性越高。 但仅凭24h尿儿茶酚胺不能鉴别良、恶性嗜