课件：肾脏疾病的营养治疗.ppt

肾脏疾病的营养治疗（一）,1,肾脏疾病的营养治疗,南京医科大学第一临床医学院营养教研室 江苏省人民医院营养科 赵 婷,肾脏疾病的营养治疗（一）,2,课前提问,营养素在肾脏中的代谢特点是什么？ 当肾脏功能发生异常时，哪些营养素的代谢受到影响？表现为什么？ 肾脏病营养治疗原则是什么？ 掌握肾病综合征的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,3,概 论,肾脏是人体内具有排泄、代谢和内分泌功 能的重要器官。当摄入食物后，体内要经过 一系列化学变化，产生热能和各种可被吸收、 利用的营养物质。,肾脏疾病的营养治疗（一）,4,当肾脏发生疾病、出现功能障碍时，则病 人的膳食营养成分应随肾功能减退程度而进行 调整，使摄入的营养成分适应病肾的功能。,概 论,肾脏疾病的营养治疗（一）,5,膳食内容安排应根据患者病情进行个体化 处理。其目的是减轻肾脏负担，适当发挥健 存肾单位的生理功能，以维持病人的营养需 要，使病人生理状态达到或接近正常并改善 生活质量，延缓病情的发展或恶化。,概 论,肾脏疾病的营养治疗（一）,6,流行病学资料,肾脏疾病除常见的肾小球肾炎、肾病综合 征、肾功能衰竭外，还包括糖尿病肾病、肾 肿瘤、肾结石、肾移植术后、肾透析、尿酸 肾病等其他肾脏疾病，发病率占世界总人口 的1%以上，是危害人类健康、造成死亡的主 要原因之一。,肾脏疾病的营养治疗（一）,7,在发达国家，糖尿病、高血压及各种代谢 疾病（如痛风）的发生率升高，在其后期都 会影响肾脏，如美国糖尿病肾病已成为慢性 肾功能衰竭尿毒症的主要原因，在糖尿 病患者中发病率高达35%37%。,流行病学资料,肾脏疾病的营养治疗（一）,8,肾脏的结构,肾脏是泌尿系统中的重要器官。 肾脏外形似蚕豆，外观表面光滑，呈红褐色，外有被膜，位于脊柱两侧，左右各一， 紧贴腹后壁。 其内侧中部凹陷开放称为肾门，内有肾盂、血管、淋巴管和神经丛，他们由此进入肾脏里面。,肾脏疾病的营养治疗（一）,9,肾脏疾病的营养治疗（一）,10,肾脏由约100万个肾单位组成。 肾小球-滤过作用 肾小管-重吸收和排泄功能,肾单位,肾脏疾病的营养治疗（一）,11,形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物 调节体内水和渗透压 调节电解质浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能,肾脏的主要功能,肾脏疾病的营养治疗（一）,12,肾脏病的代谢变化特点,肾脏病患者体内各种营养素(包括水、电 解质、蛋白质、糖、脂肪、维生素和某些微 量元素等）和体液物质的代谢紊乱，是病理 生理变化的突出特点之一，其中尤以水和各 种电解质平衡失调及蛋白质代谢紊乱常见和 突出。,肾脏疾病的营养治疗（一）,13,水、电解质代谢失调 酸碱平衡的失调 蛋白质代谢失调 糖代谢失调 脂肪代谢失调 其他营养素代谢失调,肾脏病的代谢变化特点,肾脏疾病的营养治疗（一）,14,肾脏病的营养治疗目的,去除病因，积极治疗原发病 改善食欲，去除影响食欲的不良因素 根据病情需要调整饮食中某些营养素的摄入量 补充一种或数种特殊营养素或其前体 改善营养素的体内合成,肾脏疾病的营养治疗（一）,15,（一）保证膳食总热能和控制蛋白质摄入量 1.供给充足的糖类 能量充足:有限量Pr - 充分利用 能量不足:糖异生 消耗 Pr 氮质血症,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,16,2.限制蛋白质的摄入量 肾脏滤过率明显 排泄含氮物功能障碍 蛋白质代谢不完全 可能发生蛋白尿 较轻的氮质血症的病人， Pr约40g/d 为宜； 长期摄入20g/d的Pr，营养 ，要想不限制Pr的量，只有透析。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,17,3.选择优质蛋白质 肾功能不全时：量少、质优 肾病综合征时：正常偏高 动物性食物（如鱼、蛋、瘦肉、乳类等）优质蛋 白质含量高，必需氨基酸种类齐全，比例适当，对 维持氮平衡、改善营养状况有益。,肾脏病的营养治疗原则,蛋白质的供给量,肾脏疾病的营养治疗（一）,18,（二）调节膳食中电解质和无机盐含量 1.适当量的钠盐摄入（食物举例） 当患者出现水肿、高血压或心力衰竭时，膳食 中应限制钠盐摄入量，防止水潴留和 血容量增加而 加重心脏负担。 当肾小管钠重吸收功能降低或合并严重腹泻、 呕吐时，应及时补充钠盐，避免出现低钠血症。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,19,2.适时调整膳食中钾的含量（食物举例） 若患者肾脏储钾能力差或排尿量较多或应用利 尿药使血钾降低时，应选食含钾丰富的食物，以防 止出现低钾血症。 当患者体内出现组织高分解状况，出现少尿或无 尿使血钾升高时，要限制钾盐摄入。高钾血症往往 是肾功能衰竭病人致死原因。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,20,3.限制饮食中磷、镁的摄入(食物举例） 对于高磷血症病人，应限制饮食磷摄入。应用 低蛋白饮食时，即可使磷得到限制。若病人血磷仍 升高时，临床常给服用磷结合剂，主要为碳酸钙剂 或氢氧化铝乳胶，使磷与之结合从肠道排出，以降 低血磷水平。 肾脏病人有时会出现高镁血症，导致肌无力或神 志障碍甚至轻度昏迷，此时应设法限制膳食中镁的 摄入。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,21,4.摄入含钙丰富的食物(食物举例) 用于慢性肾功能不全的病人。随着肾功能损害 的加重，体内血钙浓度降低。所以，在饮食中应补 充钙的摄入。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,22,5.提供含铁丰富的食物（食物举例） 某些肾脏病（如肾功能衰竭晚期患者）可有出 血倾向和贫血，故此类病人膳食应有含铁丰富的食 物，必要时临床可应用红细胞生成素或输血进行治 疗。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,23,（三）低脂和富含维生素的膳食 肾脏病患者都应尽量用清淡膳食，高脂饮食会 加重已有的肾损害。临床实践中，一些肾脏病（如 肾病综合征、慢性肾衰、尿毒症及相当部分慢性肾 炎患者）都有脂质异常，这与高脂饮食有一定关系。 出现高脂血症时除了要接受降脂治疗，更要控制饮 食，根据肾损害的原因进行饮食调节。同时，在膳 食中应注意供给富含B族维生素和维生素C的食物。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,24,（四）合理控制进入体内的水分 根据病情变化，要合理控制水分的摄入量。当 出现水肿、少尿或无尿时，应限制液体摄入量。若 肾脏浓缩能力减退，尿量成倍增加，此时应增加液 体入量已防止脱水。 液体控制计算公式： 总入量=不显性失水 - 内生水 + 前一日尿量,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,25,控制水分时,要注意： 各种流质食物，如各种饮料、牛奶、汤等 其它含水量高的半流质食物，如稀饭、面条、馄饨、凉粉等 一些固体食物也要注意，如水分丰富的水果、蒸米饭等,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,26,（五）选择成酸性或成碱性食物 此项与泌尿系统结石有关。适宜的尿液酸碱度有 助于某些结石的治疗。有些食物代谢产物为酸性， 也有些为碱性。多食成酸性食物尿液可呈酸性反应。 多食碱性食物尿液可呈碱性反应。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,27,酸性食物：食物中含有硫、磷、氯等非金属元素在 体内氧化后生成带阴离子的酸根，称为酸性食物。 如：绝大多数的肉、禽、鱼、蛋等动物性食物；米、 面；硬果中的花生、核桃等。,肾脏病的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,28,猪肉-5.6 鳗鱼-6.6 芦笋-0.2 花生-3.0 牛肉-5.2 牡蛎-10.4 紫菜-0.6 大麦-2.5 鸡肉-7.6 干鱿鱼-4.8 白米-1.7 面包-0.8 蛋类-18.8 虾-1.8 糙米-10.6 鲤类-6.4 啤酒-4.3 面粉-6.5 “-”表示成酸性程度。,肾脏疾病的营养治疗（一）,29,肾脏病的营养治疗原则,碱性食物：食物中含有钠、钾、镁等金属元素在体 内氧化后生成带有阳离子的物质，称为碱性食物。 如：绝大多数的蔬菜、水果；豆类、牛奶；硬果中 的杏仁、栗子、椰子等。,肾脏疾病的营养治疗（一）,30,大豆+2.2 萝卜+9.3 藕+3.4 苹果+8.2 豆腐+0.2 胡萝+8.3 葱头+2.4 柿子+6.2 扁豆+5.2 南瓜+3.8 海带+14.6 草莓+7.8 菠菜+12.0 黄瓜+4.6 牛奶+0.3 西瓜+9.0 莴苣+6.2 土豆+6.2 香蕉+8.4 梨+8.4 5茶+8.9 “+”表示成碱性程度,肾脏疾病的营养治疗（一）,31,急性肾小球肾炎的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗（一）,32,溶血性链球菌感染变态反应、过敏性反应 抗原、抗体复合物沉积 肾小球弥漫性损害 二侧肾脏病变,形成,(一) 病因,肾脏疾病的营养治疗（一）,33,任何年龄，尤以学龄儿童多见 儿童发病 青年、中年、老年 一般以男性发病率较高 男 ：女 = 2 ：1,(二) 年龄,肾脏疾病的营养治疗（一）,34,(三)临床症状,少尿，血尿，蛋白尿，高血压，水肿 潜伏期：病前23周有上呼吸道链球菌感染，平均10天左右，少数病人1周 全身症状:80%90%的患者有水肿,可有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐，甚至发生抽搐 尿异常:95%病例有蛋白尿,多数有血尿 高血压:70%90%的患者出现高血压,肾脏疾病的营养治疗（一）,35,营养治疗原则,1、热量充分(保证有限Pr充分利用) 2535kg/d（不宜过高），15002000kcal/d （1）CHO：300400g/d占热65%，如甜点心、 粉皮、淀粉、含糖高蔬菜。 （2）F：25%（植物油为主）,少吃荤油,肾脏疾病的营养治疗（一）,36,2、低蛋白饮食(根据蛋白尿程度和肾功确定) 轻症：0.8g/kg.d一般为40 50g/d 中、重症：水肿、高血压、尿素氮21.42mmol/L 为0.5g/kg.d(2040g/d)Bun+Cr时， 尿量（0.8g/kgd）2 3个月后蛋 白质可正常摄入（蛋白质为优质蛋白） 病情稳定：23个月后，供给正常量蛋白质,肾脏疾病的营养治疗（一）,37,3、维生素及微量元素(有利于肾功恢复) VitA、B、C、叶酸、铁等均有利于肾功能恢复及预防贫血的发生。 选择新鲜蔬菜和水果 VitC：300mg/d 恢复期可用红枣、桂圆、山药、银耳、莲子等含维生素和微量元素丰富。,肾脏疾病的营养治疗（一）,38,4、低盐、无盐或低钠膳食(根据水肿轻重) 低盐：避免食用含钠高的食品，烹调用盐23g/d或 相当于酱油1015ml。 无盐：每日主副食中含钠量700mg，烹调时不加 食盐及酱油。 少钠：禁食含钠高的蔬菜，如小白菜、菠菜、油菜、 白萝卜等，每日含钠500mg。,肾脏疾病的营养治疗（一）,39,5、限制钾摄入量 钾离子的摄入量应严格控制,避免食用含钾离子 高的蔬菜及水果类食物如: 贝类、海带、紫菜、香菇、鲜蘑菇、黑枣、豆类等。,肾脏疾病的营养治疗（一）,40,6、注意饮食酸碱平衡及清淡饮食 因为尿液偏酸性，应供给偏碱性食物使尿液接近中性，有利于治疗。 少尿期，易患高钾血症，所以限制含钾高的蔬菜水果等碱性食物。 饮食应以清淡为好，限制刺激性食物及香料。,肾脏疾病的营养治疗（一）,41,7.液体量 少尿或无尿时,水分限制在500ml/d以下 每日液体量=前一日尿量+500ml,肾脏疾病的营养治疗（一）,42,营养配膳食谱,急性肾炎的膳食营养成分 营养素 轻度 中度和重度 蛋白质 稍限,0.81.0g/(kgd),5060g/d 0.60.8g/(kgd),4050g/d 食盐 45g/d 无盐或低盐(23g/d) 水分 不限 5001000ml+前一日尿量 能量 3035kcal/(kgd)(轻体力劳动) 2530kcal/(kgd)(卧床) 维生素 均应丰富,其中维生素C300mg/d 同轻型,肾脏疾病的营养治疗（一）,43,食谱举例(低盐低蛋白软饭) 早餐：白米饭、糖包子 午餐：馒头、菠菜蛋花汤面 加餐：苹果 晚餐：软饭、烧茄子、番茄切片,肾脏疾病的营养治疗（一）,44,急性肾炎一日食物数量和营养价值 食物 数量(g) Pr (g) Fat (g) CHO (g) En(kcal) 大米 150 10.2 2.0 115.0 519 面粉 150 14.9 2.7 111.9 531 鸡蛋 50 7.4 5.8 0.8 85 菠菜 50 1.2 0.2 1.5 14 茄子 250 5.7 0.2 7.5 58 西红柿 200 1.6 0.6 4.4 30 苹果 100 0.4 0.5 13.0 58 糖 35 - - 35.0 140 油 20 - 20 - 180 共计 41 32 289 1615,肾脏疾病的营养治疗（一）,45,慢性肾小球肾炎的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗（一）,46,（一）病因,溶血性链球菌感染-免疫炎症为主,乙型肝炎病毒感染,贫血（肾实质受损害、红细胞生成素减少及营养不良）,急性治疗不及时迁移成慢性肾炎,慢性肾小球肾炎,肾脏疾病的营养治疗（一）,47,（二）年龄,本病可发生在不同年龄，以中青年为多 男 ：女 = 2 ：1,肾脏疾病的营养治疗（一）,48,蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾损害 肾脏不能排泄Bun+Cr， Bun+Cr ，体液、K、Na、P潴留。 EPO和Vit合成受损，加之饮食摄入不足，均会导致肾性贫血、缺钙、骨质疏松。 Na和水代谢异常，引起高血压。 有机酸的潴留引起代谢性酸中毒。,（三）临床症状,肾脏疾病的营养治疗（一）,49,临床分型： 1.普通型 24h尿蛋白为1.53.5g，可有血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等症状。 2.肾病型 24h尿蛋白3.5g，血浆蛋白低下，Alb3g，病人有不同程度水肿。 3.高血压型 除普通型临床表现外，持续性中度以上高血压症状。 4.隐匿型 仅有轻度肾功能损害，预后较好。,肾脏疾病的营养治疗（一）,50,营养治疗原则,1、热量充分（CHO和Fat作为热能来源） 30 35kcal/kg.d，以20002200kcal/d为宜 保证蛋白质充分利用、合成优质蛋白，纠正机体负氮平衡。 适当增加饮食中糖类(如麦淀粉、藕粉及食糖等)及植物油的比例,肾脏疾病的营养治疗（一）,51,麦淀粉饮食: 将小麦中的植物蛋白经过加工去除后制得， 使小麦中的蛋白质含量由8%降到0.8%，从而减 少了食物中的植物蛋白。此类饮食适用于慢性肾 功能不全的病人，可以提高必需氨基酸，减低非 必需氨基酸的摄入。,肾脏疾病的营养治疗（一）,52,2、蛋白质（根据肾功能损害情况而定） （1）以优质蛋白为主（牛奶、蛋、瘦肉、鱼等） （2）不要过度限制Pr摄入，防止营养不良 （3）肾功能正常，Pr为正常量，小于等于1g/kgd （4）肾功能不正常（少尿，水肿，高血压）时，Pr 0.6g/kgd，同时用麦淀粉饮食 （5）氮质血症期病人2/3肾功能不全，Pr应,肾脏疾病的营养治疗（一）,53,3、水分（按尿量、浮肿、血压情况安排 ） （1）排尿量正常时，不限制 H2O （2）出现水肿、高血压时，要严格限制H2O 计算方式：前一日尿量+500ml （3）新鲜蔬菜，水果：可多用冬瓜、胡萝卜、 鲜藕、西红柿金针菜、蜜桃、梨、西瓜、 橘子等，以满足机体对各种维生素需要。,肾脏疾病的营养治疗（一）,54,4、采用低盐饮食 低盐饮食指摄入食盐23g/d，以减轻机体水、钠潴留，有利于降压及利尿。 患者有水肿、少尿（500ml/d）、高血压合并心力衰竭、肺水肿时，严格忌盐。 对于食欲不振患者，可考虑用无钠盐或无盐酱油等作为食盐代用品。,肾脏疾病的营养治疗（一）,55,5、调节钾盐的摄入量 患者尿量1000ml/d时，不必限制K的摄入 尿量 1000ml/d或有高钾血症，应选用低钾饮食，水煮弃汤的方法可降低食物中K的量。 常用食物中含K量100mg/100g的有：猪血、猪肠、海参、蛋类、面筋、南瓜、藕粉、花菜、粉皮等。,肾脏疾病的营养治疗（一）,56,6、适量补充微量元素 慢性肾炎因EPO ，低Alb血症，贫血时，选用含铁丰富的食物，如红枣、桂圆、赤小豆等，同时及时补充VitB12、叶酸等。 缺铁的同时伴有缺锌，选用含锌高的食物，如牛羊肉、蛋黄、鱼类等。,肾脏疾病的营养治疗（一）,57,7、少吃或不吃辛辣刺激食物 辛辣刺激性食物及海腥食物应少吃或不吃，忌食公鸡、鹅、猪头肉、黄鱼、带鱼、酒精等食物。,肾脏疾病的营养治疗（一）,58,慢性肾炎不同临床期饮食处理,无症状蛋白尿或血尿： 尿蛋白丧失12g/d，一般饮食，略限盐 无氮质血症，Alb低下： Pr0.81.2g/kg.d正常需要量供给，优质Pr50%,肾脏疾病的营养治疗（一）,59,高血压: 少盐或短期无盐饮食为宜,定期检查K、Na水平 肾功能减退： 适当控制Pr的量，3040g/d，选择动物性食物 等优质蛋白； 不要过分限制Na的量，预防低血容量。,肾脏疾病的营养治疗（一）,60,食谱举例,早餐：馒头、加糖牛奶 中餐：猪肉扁豆陷水饺 加餐：苹果 晚餐：米饭、茄子肉片、番茄鸡蛋汤,肾脏疾病的营养治疗（一）,61,食物 数量(g) Pr (g) Fat (g) CHO (g) En(kcal) 大米 150 10.2 2.0 115.0 519 面粉 200 18.8 2.8 150.0 700 牛奶 200 6.6 8.0 10.0 138 猪肉 75 12.5 21.6 0.8 248 鸡蛋 50 7.4 5.8 0.8 85 扁豆 100 1.5 0.2 4.7 27 茄子 200 4.6 0.2 6.2 46 西红柿 100 0.6 0.2 3.3 17 苹果 100 0.4 0.5 13.0 58 糖 15 - - 15.0 60 油 25 - 25 - 225 共计 62 66 319 2123,慢性肾炎的营养治疗食谱表,肾脏疾病的营养治疗（一）,62,肾病综合征的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗（一）,63,（一）病因,原发,DM肾病 红斑性狼疮肾炎 肾淀粉样变 感染 药物、遗传,继发,肾脏疾病的营养治疗（一）,64,（二）病理特点 正常情况下，肾小球滤过膜对蛋白质起滤过屏障作用。 肾病综合征时，此屏障作用受损，尿中大量丧失蛋白质。 持久大量的蛋白尿，使血浆蛋白浓度降低，A/G倒置，出现水肿。 有效血容量 ，促进肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加，引起水、钠潴留。,肾脏疾病的营养治疗（一）,65,（三）临床症状,常见表现： 高蛋白尿、高脂血症、水肿、高血压 低蛋白血症,肾脏疾病的营养治疗（一）,66,1、高蛋白尿：肾小球滤过率超出近曲小管上皮细胞重吸收能力。3.5g/d,2019/4/20,67,可编辑,肾脏疾病的营养治疗（一）,68,2、高脂血症：血清TC 6.5mmol/L 机理：AlbP合成脂P合成脂P酶活 力TC、TG、LDL、VLDL,肾脏疾病的营养治疗（一）,69,3、水肿：尿大量P血浆胶体渗透压 水肿（常见于眼睑及下肢或全身） 4、高血压：140 170/95 110mmHg,肾脏疾病的营养治疗（一）,70,5、低蛋白血症：Alb30g/L,儿童25g/L 常伴有营养不良，一般呈负氮平衡。 常有贫血、乏力、毛发稀疏、肤色苍 白，儿童会影响生长发育。,肾脏疾病的营养治疗（一）,71,营养治疗原则,（一）按病程变化调节蛋白质摄入量 1.血浆蛋白低于正常者，给予高蛋白质饮食 供给量以1.52.0g/kg.d计算，100120g/d 纠正和防止血浆蛋白降低、贫血及营养不良性水肿,肾脏疾病的营养治疗（一）,72,2.高生物价蛋白质为主体 选用优质蛋白,占蛋白总量的60%70% 3.氮质血症者限制蛋白质摄入 一旦出现肾功能衰竭或氮质血症,应限制蛋白质,摄入量控制在50g/d左右,肾脏疾病的营养治疗（一）,73,（二）供给充足的能量、无机盐和维生素 1.供给充足的能量 3035kcal/（kg.d），使Pr为机体充分利用 2.补充无机盐和微量元素 大量蛋白尿 Ca、Mg、Fe、Zn缺乏 补充丰富的蔬菜、水果、杂粮、海产品等 3.及时增加维生素的摄入 VitA、 VitD和VitB2、VitC,肾脏疾病的营养治疗（一）,74,（三）少盐、无盐或少钠饮食 1.低盐饮食无水肿者 摄入量23g/d(1g盐的含钠量为400mg) 2.无盐饮食给予有水肿现象者 含钠量1000mg,一般加糖醋增加口味 3.低钠饮食 含钠量250500mg/d 禁食含碱主食及含钠高的食物 45ml中约有1g的盐量,肾脏疾病的营养治疗（一）,75,（四）控制脂肪摄取种类及摄取量 1.选择脂肪种类 烹调油以植物油为主 2.低胆固醇饮食 300mg 适当限制含胆固醇高的食物，如蛋黄、动物内脏、海鲜等 3.控制脂肪摄取量 5070g/d,占总热能20%以下,肾脏疾病的营养治疗（一）,76,食谱举例,早餐:豆沙包+加糖牛奶200ml+煮鸡蛋12个 午餐:白米粥+包子(猪肉冬瓜)+拍黄瓜 加餐:鸭梨 晚餐:米饭+糖醋黄鱼+西红柿炒圆白菜 晚加餐:加糖牛奶200ml,肾脏疾病的营养治疗（一）,77,慢性肾功能衰竭的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗（一）,78,（一）病因,各型原发性肾小球肾炎、慢性肾脏感染性疾患、慢性尿路梗阻等导致肾功能急剧恶化尿毒症，累及全身各个脏器和组织。,肾脏疾病的营养治疗（一）,79,（二）病理特点 水、电解质代谢紊乱：水肿、K/Na潴留 蛋白质：BUN ，EAA ，负氮平衡 脂肪：由于高Ins 肝脏对TG的合成 高脂蛋白血症 血糖：7075%的病人有糖耐量 FBS(-) 代谢性酸中毒:GFR 酸性物质蓄积,肾脏疾病的营养治疗（一）,80,（三）临床症状,按肾小球滤过率、BUN、Cr分为三期:,1、肾功能不全代偿期： GFR（肾小球滤过率）5070ml/min BUN 7.148.93mmol/L Cr 132177umol/L,肾脏疾病的营养治疗（一）,81,2、肾功能失代偿期或氮质血症期 : GFR8.93mmol/L Cr 177mmol/L 贫血、夜尿 3、尿毒症： GFR21.42mmol/L Cr 442umol/L GFR10ml晚期 GFR5ml终末期,肾脏疾病的营养治疗（一）,82,贫血 慢性肾功能不全病人的贫血往往并非 是营养不良性贫血，必须结合促红细胞生 成素的治疗才能凑效。,肾脏疾病的营养治疗（一）,83,营养治疗原则,1、热量摄入充分： 成人：20003000kcal/d 热：氮=250300：1 (正常饮食100150：1) 以淀粉和脂肪为主要来源 CHO:F=3:1 P/S=1.5:1,肾脏疾病的营养治疗（一）,84,2、调整蛋白质量(根据肾衰的不同阶段) 不全代偿期： 1g/kgd 失代偿期：氮质血症： 0.60.8g/kgd ； 尿毒症期： 0.30.4g/kgd. 选用优质蛋白,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鲜鱼等,肾脏疾病的营养治疗（一）,85,3、适量补充维生素，无机盐： VitC、D、B族 增加含锌、钙高的食物 高钙低磷食物：黑馒鱼、黑木耳、海带、芝麻 含锌高的食物：牛肉、牡蛎、肝、鱼、牛奶,肾脏疾病的营养治疗（一）,86,4.适时调节钠、钾盐的摄入： 若出现低钠及脱水，不宜过度限制 无水肿和严重高血压，Na 23g/d 若有高血压、水肿，应限制钠量：少盐或低Na 当血清Na130mmol/L时，增加食盐摄入量 在尿量过少或无尿时，应避免含钾高的食物 ？,肾脏疾病的营养治疗（一）,87,5.给予高钙、低磷饮食： 少吃含磷高的食物，如各种乳制品、动物内脏、杏仁、牛肉等 给予高钙食物，如鸡蛋、牛奶、虾皮、海带等 必要时可口服葡萄糖酸钙、乳酸钙、碳酸钙以提高血钙水平,肾脏疾病的营养治疗（一）,88,6.贫血饮食 补铁：铁是生成红细胞的主要原料，选用瘦猪肉、红枣、木耳等 补充维生素：VitA、B、C，与红细胞合成密切相关,肾脏疾病的营养治疗（一）,89,尿毒症饮食治疗,1.低蛋白饮食 Pr 0.6g/kg.d，60%75%为优质蛋白 热量 35kcal/kg.d 具有低磷、低嘌呤的特点 当Cr130umol/L，即可采用,肾脏疾病的营养治疗（一）,90,2.EAA/-酮酸饮食疗法 Pr 0.3g/kg.d 热量 35kcal/kg.d EAA由EAA/-酮酸制剂提供 该饮食只适合晚期肾衰病人在应用了低蛋白饮食仍不能控制时使用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,91,3.完全素食 Pr 0.6g/kg.d 热量 35kcal/kg.d 是一种利用粮食与豆类EAA的互补特点 该饮食要根据病人对上述低蛋白饮食的适应情况来决定是否采用,肾脏疾病的营养治疗（一）,92,透析病人的营养治疗,肾脏疾病的营养治疗（一）,93,透析治疗是根据“膜平衡”原理，以一定 浓度的电解质和葡萄糖组成透析液与血液 中积累的代谢产物、水及电解质进行交 换，从而达到清除体内代谢毒物的治疗目 的。,肾脏疾病的营养治疗（一）,94,透析治疗有两类： 血液透析 腹膜透析 透析治疗过程中，机体的蛋白质、维生素等营养素会丢失，因此要通过合理的饮食给予补充，才能维持良好的营养。,肾脏疾病的营养治疗（一）,95,透析患者的营养治疗,增加蛋白质需要量： 治疗前： 0.60.8g/kg.d 血透时：1.0g/kg.d 腹透时：1.21.5g/kg.d 高生物价蛋白质要占60%以上,肾脏疾病的营养治疗（一）,96,能量： 治疗前：3035Kcal/kg 血透时：3040Kcal/kg 腹透时：3545Kcal/kg,肾脏疾病的营养治疗（一）,97,限制胆固醇摄入：血透患者常伴有高脂血症。要慎重选择胆固醇食物，每日油25克 及时补充维生素：B族、VitC、叶酸等 调整水、无机盐的摄入：根据血压、心血管情况及水肿程度给予少盐、无盐或低钠饮食。 流质、少渣半流质饮食,肾脏疾病的营养治疗（一）,98,保肾饮食,（一）特点： 主食明显不同于正常人。即以纯淀粉为主食，而通常吃的米面必须严格限量。 高蛋白食物的品种不太限制，但数量要固定。,肾脏疾病的营养治疗（一）,99,（二）食物的选择 1.主食 选用蛋白质含量少的纯淀粉食物，如麦淀粉、玉米淀粉、土豆淀粉、藕粉、干丝粉、凉粉、西米等。 选用根茎类食物，如土豆、山药、藕、茨菰、山芋等。 为照顾饮食习惯，以上食物可与米面搭配食用。,保肾饮食,肾脏疾病的营养治疗（一）,100,保肾饮食,（二）食物的选择 2.高蛋白质食物 动物性食物，如新鲜畜、禽和鱼、虾均可选用。但是，含嘌呤高的食物及荤汤禁用。 奶蛋类食物 豆类及豆制品禁用，但豇豆、四季豆和绿豆芽等含蛋白少，可当蔬菜食用。 坚果类食物，如花生、瓜子、核桃、杏仁等禁用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,101,保肾饮食,（二）食物的选择 3.瓜菜类 菠菜、花菜、苋菜、青蒜、葱头、茭白、竹笋等嘌呤或草酸含量较高，宜用开水烫煮弃汤后再食用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,102,保肾饮食,（二）食物的选择 4.水果类 一般每日12个（250克左右），品种不限 5.其它 木耳、想古、紫菜、蒜等食物一般用量小，又可以增加食物的色香味，不必限制。 6.油 一般主张以素油为主。,肾脏疾病的营养治疗（一）,103,（三）食谱举例 早餐：鸡蛋摊淀粉饼；西米粥 中餐：米饭；萝卜条木耳粉丝烩肉片 晚餐：青菜炒淀粉面片；红烧鲫鱼 加餐：冲藕粉；水果,保肾饮食,肾脏疾病的营养治疗（一）,104,重点提示,掌握肾脏病时,蛋白质代谢紊乱的主要表现. 掌握肾脏病营养治疗原则. 为什么供给充足的糖类?什么糖? 怎样控制蛋白质的质量?质:优质;量:何时低?何时高? 调整Na的摄入 Na高-限 Na 哪些食物含Na高 Na低-补 Na 调整K的摄入 K高-限 K 哪些食物含K高? K低-补 K 控制液体摄入量公式? 成酸性食物?成碱性食物?举例,肾脏疾病的营养治疗（一）,105,重点提示,麦淀粉饮食的定义和适用范围 低盐、无盐、低钠膳食的标准 血液透析患者和腹膜透析患者的蛋白质供给量标准 各类肾结石的尿液酸碱性不同，营养治疗原则中选择酸碱性食物也不同 肾病综合征的营养治疗原则,肾脏疾病的营养治疗（一）,106,谢谢！,肾脏疾病的营养治疗（一）,107,营养素,肾小球,肾小管,血液,调节平衡,水、AA、Vit、 Glu,尿,化学物质,重吸收,形成尿液，排出代谢产物、毒物和药物,肾脏疾病的营养治疗（一）,108,调节水和渗透压 在近曲小管中，葡萄糖及氨基酸被完全回收，碳 酸氢盐回收70%80%，水及钠的回收65%70%； 滤液进入髓袢后进一步被浓缩，约25%氯化钠和 15%水被重吸收； 远曲小管及集合小管不透水，但能吸收部分钠 盐，使液体维持在低渗状态。,肾脏疾病的营养治疗（一）,109,调节电解质浓度 肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管 后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷离子等大部 分被重吸收，按人体的需要，由神经-内分泌及体液 因素调节其吸收量。,肾脏疾病的营养治疗（一）,110,调节酸碱平衡 肾脏对酸碱平衡的调节包括： 排泄H+，重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完 成。 排出酸性阴离子，如SO42-、PO43-等。 重吸收滤过的HCO3-。,肾脏疾病的营养治疗（一）,111,具有内分泌功能 肾脏具有合成肾素及血管紧张素、前列腺素、血 管舒缓素、缓激肽等物质的功能，这些物质对维持 血容量和正常血压起着重要作用。 肾脏也可合成1,25-(OH)2D3，这是一种活性很强、 能促进钙吸收和骨矿化的物质。 肾脏还可合成及分泌红细胞生成素（EPO）， EPO在促进红细胞生成中起着关键性的调节作用。,肾脏疾病的营养治疗（一）,112,水、电解质代谢失调 轻度肾脏病变时，肾脏对各种电解质和酸碱平 衡的调节能力仍基本正常，或者虽出现某种程度的 下降，但尚能代偿。 如果患者存在明显的急、慢性肾功能不全，即 肌酐清除率（Cr）明显下降（低于25ml/min），则 可能出现各种水、电解质和酸碱度的失调。,肾脏疾病的营养治疗（一）,113,水失衡主要有水潴留或低血容量等情况 钠代谢紊乱多表现为钠潴留或低钠血症 钾代谢紊乱多表现为细胞内缺钾和细胞外液钾过多（高钾血症），有时也可表现为低钾血症。,肾脏疾病的营养治疗（一）,114,肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时，均可出现钙、磷代谢紊乱。 肾病综合征由于存在明显的低蛋白血症，或由于1,25(OH)2D3相对不足(与皮质激素的拮抗作用或肾小管损伤有关)，故血清总钙水平下降。,肾脏疾病的营养治疗（一）,115,慢性肾功能衰竭时，如Cr低于2530ml/min时,则可能出现持续的高磷血症或（和）低钙血症。 低钙、高磷以及1,25(OH)2D3缺乏可诱发继发性甲旁亢，与肾性骨营养不良的发生有关。,肾脏疾病的营养治疗（一）,116,酸碱平衡的失调 在各种酸碱平衡失调中，以代谢性酸中毒最为常见。 如患者存在肾小管酸中毒，其肾功能可正常或仅有轻度急、慢性肾功能不全，就可能出现代谢性酸中毒，多发生于以小管-间质损伤为主的患者。 在尿毒症阶段，几乎全部患者均存在代谢性酸中毒。 有些患者也可出现代谢性碱中毒。,肾脏疾病的营养治疗（一）,117,蛋白质代谢失调 多种肾脏病变时，均可出现蛋白质代谢紊乱，尤 以肾病综合征或急、慢性肾功能衰竭时表现突出。 蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄 积（氮质血症），血清白蛋白水平、血浆和组织必 需氨基酸水平下降等。,肾脏疾病的营养治疗（一）,118,蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物 质均从尿液中排出。 肾脏滤过率明显下降时排泄功能产生障碍，使这 些含氮毒物蓄积体内造成中毒，临床上常表现为氮 质血症。氮质血症主要与蛋白质分解增多、肾脏排 出障碍等因素有关。,肾脏疾病的营养治疗（一）,119,蛋白质营养不良、血清白蛋白水平下降主要与 蛋白质摄入不足、蛋白质分解增多或（和）合成减 少等因素有关。 代谢性酸中毒、某些尿毒症毒素、某些激素紊 乱（如胰高血糖素、糖皮质激素增多和胰岛素抵 抗）、某些炎症因子（如白介素-1、肿瘤坏死因子 等）增多，均可引起蛋白质分解增多或（和）蛋白 质合成减少。,肾脏疾病的营养治疗（一）,120,有时蛋白质代谢不完全，则可能发生蛋白尿；蛋 白尿多以白蛋白丢失为主，可使胶体渗透压下降， 甚至引起水肿；由于蛋白