职工医疗保险制度改革实施细则.doc

中国3000万经理人首选培训网站职工医疗保险制度改革实施细则为了建立适应社会主义市场经济体制要求的医疗保险体系，进一步提高职工的基本医疗保障水平，顺利实现与地方医疗保险制度改革政策的接轨，根据承德供电公司职工医疗保险制度改革实施细则，结合兴隆供电分公司实际，制定本实施细则。第一条：医疗保险制度改革的原则医疗保险制度改革的原则是：保基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三方合理负担；互助互济，风险共担；医疗保险基金实行统筹管理与个人帐户相结合。第二条：实施范围和对象（一）兴隆供电分公司及其兴办的多经企业。（二）上述单位的全民职工及集体合同制职工。第三条：医疗保险基金的筹集和管理医疗保险基金包括医疗保险统筹基金和医疗个人帐户基金两部分组成，由用人单位和职工个人共同缴纳。（一）职工个人缴纳职工个人缴费以职工本人上年月平均工资为基数，每月按1%的比例缴纳，年初一次性在职工工资中扣缴。（二）单位缴费和列支渠道在职职工的单位缴费为本单位当年工资总额的10%，从企业“应付福利费”中列支。（三）医疗保险基金统一管理，专户储存，年终结算。第四条：职工缴费和个人帐户计算基数的基数。（一）职工以本人上年度月平均工资为计算基数。（二）系统外调入人员，按调入起薪之月的工资收入作为当年计算基数；第二年起，按上年实际工作月的平均工资作为计算基数。（三）新参加工作的大中专、技校、职业学校毕业生、学徒工、熟练工，按参加工作起薪之月的工资收入作为计算基数；第二年起，按上年实际工作月平均工资作为基数。（四）复退军人和军队转业干部按进入单位当月的工资收入作为计算基数；第二年起，按上年实际工作月平均工资作为计算基数。（五）失业后再就业的职工，按再就业当月的工资收入作为计算基数；第二年起，按上年实际工作月平均工资作为计算基数。（六）停薪留职人员，停薪留职期间不作为投保职工，同时封存个人帐户，复职后，按复职之月的工资收入作为当年的计算基数，复职后第二年按上年实际工作月平均工资作为计算基数。第五条：个人医疗帐户（一）职工个人医疗帐户由职工个人缴纳和用人单位缴费中划拔的资金两部分组成，单位划拔职工个人帐户的标准（年龄以劳资提供的数据为准）为：1、35岁及以下者为本人上年工资总额的3%。2、36岁至50岁者为本人上年工资总额的4%。3、51至60岁者为本人年工资总额的5%。（二）在核实确认职工本人上年工资总额后，个人缴纳的和按比例划入职工医疗帐户的金额，年初一次性金额记入个人医疗帐户。当年退休人员个人缴费截止到年底，企业仍按在职职工标准划入个人帐户，医疗费报销标准结清在职期间医疗费后，从退休之月起按退休人员标准执行。（三）职工在调动工作时，医疗保险个人帐户一次结清，归于个人使用。对提前用完个人帐户金额的，由调出单位收回企业提前划入个人帐户中的医疗基金。（四）职工或退休人员死亡时，按月结算其个人医疗帐户金额，其个人医疗帐户结余部分，在收回企业提前划入个人帐户中的医疗基金后，一次性结算给法定继承人。（五）职工因判刑、劳动教养、自动离职、除名等原因解除劳动合同，帐户中个人缴费部分的余额返还本人，其余部分收回纳入医疗统筹基金；对提前用完个人帐户金额的，由本单位收回企业提前划入个人帐户中的医疗基金，同时终止医疗保险。（六）职工与单位解除（或终止）劳动关系的，其帐户中个人缴费部分的余额返还本人，其余部分收回纳入医疗统筹基金。对提前用完个人帐户金额的，由本单位收回企业提前划入个人帐户中的医疗基金，同时终止医疗保险。（七）职工个人医疗帐户当年年终余额可结转下年使用。（八）职工个人帐户的结算年度为公历1月1日至12月31日。第六条：就诊后医疗费支付投保职工患病，所发生的历次医疗费用首先由当年的个人医疗帐户支付，超出当年个人帐户的费用，职工个人负担的比例为：1、职工患病就诊的门诊药费先由个人帐户支付，个人帐户用完后，不再报销。2、职工住院费的报销，先由个人医疗帐户支付，超出当年个人帐户的费用，在本人上年度工资额5%内的个人负担100%，超出5%后的部分按85%报销，5000元封顶（患者当年历次住院费之和）。超过封顶额部分不得结转下年报销。第七条：定点医疗机构（一）分公司选择县医院、县中医院、兴隆镇医院作为一级医疗机构；分公司选择市中心医疗、附属医院、第二六六医院为二级医疗机构；居住在乡镇变电站（所）的职工可就近选择乡镇医院作为定点外的医疗机构；个人承包的诊所不属于定点医疗机构，所发生的医药费不予报销。（二）分公司必须与定点医院签订有关医疗保险服务范围、项目、质量等内容的合同，明确双方权利义务。第八条：管理机构及其职责（一）分公司成立医疗保险领导小组，领导小组由主管社会保险的经理（局长）、工会负责人、财务部门负责人以及保险员、劳资员组成。负责职工医疗保险制度改革方案和实施细则的制定审核并组织实施。（二）保险员负责医疗统筹基金的统计、管理、使用、结算、分析等工作，定期向上级保险部门报送有关报表和总结材料；负责职工帐户的建立、调整、转移、回收等日常管理工作；负责审查个人医疗费用的使用管理，医疗保险有关政策的咨询，及时向本单位领导和上级保险部门反映医疗保险制度改革情况，并提出意见和建议。第九条：医疗费报销办法（一）职工患病需到定点医院住院治疗时，要填写住院治疗申请表（样式附后），经分公司领导批准后，方可住院治疗，否则治疗费不予报销。（二）职工患有疑难病症需到外埠医院治疗时，应由定点医院开具证明，经办公室审核并报主管领导批准后，方可到外埠医院治疗，医疗费用按规定报销。未经批准的医疗费用不予报销。职工住院住超规定标准病房，超出部分不予报销。（三）每月10日至25日期间每周二、四上午为职工医药费报销时间，遇有节假日顺延。（四）职工门诊就医时必须药费单据和复式处方齐全且符合有关规定方可报销（检查费单据须附检查报告单），无复式处方或单据经过涂改或残缺均不予报销。（五）职工住院费用先由个人支付，出院后按规定予以报销。报销时必须各种手续齐全，包括住院期间的复式处方、检查报告单、所有费用明细单，一并报保险员、财务审核，无误后方可报销。（六）下列情况所发生的费用不属于医疗保险基金结算范围：1、工伤、职业病、现场巡诊。2、女工妊娠检查、生育。3、由于打架、斗殴、酗酒等致伤（残）或死亡。4、他人故意伤害。5、交通肇事、医疗事故或故意自伤自残所发生的医疗费用。6、美容、各种医疗咨询费。7、到非定点医疗机构和药品销售单位就医、购药所发生的医疗费、药品费（急诊抢救除外）。8、其它不属于职工医疗保险基金开支范畴的费用。以上1、2项按现行有关规定仍在原渠道列支，其它条款的费用由当事人或责任单位支付。第十条：监督和考核（一）工会组织有权对本细则的贯彻执行情况实施监督。职工在就医或医疗费用结算过程中有争议时，由单位医疗保险领导小组进行协调。（二）职工有下列行为之一者，直接责任人所发生的医疗费用，医疗保险机构不予报销，严重者给予处分。1、涂改处方、费用单据、虚报冒领者。2、以职工名义挂名住院的。医疗保险有关工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评、行政处分直至