课件：细菌性痢疾七年制.ppt

细菌性痢疾 Bacillary dysentery,大连医科大学附属第一医院 感染科,通过消化道传播，终年散发，夏秋季节可引起流行, ,1,2,3,概述,主要病变：直肠、乙状结肠的炎症与溃疡,细菌性痢疾 是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。,细菌性痢疾的临床特点, 腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便 可伴有发热及全身毒血症症状 严重者有感染性休克和/或中毒性脑病 急性期一般数日即愈，少数病程迁延,病原学Etiology,痢疾杆菌 属于肠杆菌科志贺菌属,病原学 肠杆菌科,埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 痢疾杆菌 沙门菌属 伤寒杆菌、副伤寒杆菌 其他菌属 克雷伯菌属、变形杆菌属（奇异、普通）、肠杆菌属（产气肠杆菌、阴沟肠杆菌）、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、摩根菌属。,依国际微生物学的分类，按抗原结构和生化反应不同，将志贺氏菌菌属分为4群47个血清型 抵抗力弱：加热60-10死亡；直射阳光30分钟死亡；水中（ 37 ）存活20天；室温存活10天；瓜果、蔬菜上可存活10-20天。 ；对酸和一般消毒剂敏感； 志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，数小时内死亡。温度越低，志贺菌存活越久,病原学,生物学性状,G短小杆菌。有菌毛，无芽胞，无鞭毛，无荚膜。 无动力，兼性厌氧，但最适宜需氧生长。,志贺氏菌属分型 菌 名 群 症状 抵抗力 我国流行菌群 痢疾(S.dysenteriae) A 重，产生神 弱 局部地区流行 经毒素 福氏(S.flexneri) B 易转慢性 较强 最多见 鲍氏(S.boydii) C 较少见 宋内氏(S.sonnei) D 轻，呈不典 强 多见（欧美国家最多见） 型发作,毒素,痢疾志贺菌可产生内毒素和外毒素。 内毒素是致病的主要原因，侵入上皮细胞后，可在细胞内繁殖并播散到临近细胞，由毒素作用引起细胞死亡，是引起全身反应（发热、毒血症、休克）的重要因素。 外毒素：具细胞毒性、神经毒性、肠毒性作用，引起相应的临床症状。,流行病学Epidemiology,1.传染源：急、慢性菌痢病人和带菌者 2.传播途径：粪-口途径 3.易感性：普遍易感、有短暂的免疫力，不同菌群及血清型无交叉保护性免疫，易反复感染 4.流行特征：终年散发，有明显的季节性，夏秋季。年龄分布有两个高峰：学龄前儿童、青壮年,发病机制与病理解剖,发病机制 痢疾杆菌进入人体后是否发病的决定因素 人体抵抗力 病菌的致病力 病菌数量,痢疾杆菌进入消化道,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障,免疫力低下，细菌侵入肠黏膜通过基底膜入固有层繁殖,志贺菌释放外毒素,黏膜炎症反应+ 小血管循环障碍,肠黏膜炎症、坏死和溃疡,病初的水样腹泻和神经系统症状,腹痛、腹泻和脓血便,细菌在人体内被吞噬，很少侵入粘膜下层，一般不侵入血流，故极少败血症,偶然发生败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,急性典型菌痢的发病机制示意图,志贺菌属释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈过敏反应,内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统，释放肾上腺素、去甲肾上腺素等,内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,内毒素在发病机制中的作用,外毒素 ： 腹痛、腹泻、粘液脓血便 内毒素： 发热、毒血症状、过敏反应-DIC、中毒性菌痢（休克型、脑型、混合型）,中毒性菌痢发病机制：,主要见于儿童（2-7岁）。 内毒素的作用。 与某些儿童的特异性体质，神经发育不健全有关。 对细菌内毒素呈强烈反应致急性微循环障碍甚至DIC。脑组织改变最为显著。脑水肿、脑疝、昏迷、抽搐及呼衰是死亡的主要原因。,中毒性菌痢发病机制,毒血症,脑病,休 克,病理改变,部位：乙状结肠、直肠的炎症和溃疡 急性期 弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，粘膜上皮部分损害，形成多数不规则的浅表溃疡。轻症肠道弥漫性充血水肿，肠腔内粘液血性渗出液。 进一步发展成为本病特征性的灰白色纤维伪膜。 伪膜成片脱落，形成大小不等、形状不一的“地图状”溃疡。,病理改变,慢性期病理改变：肠黏膜水肿，肠壁增厚，常有不同程度的充血，肠溃疡不断形成和不断修复，溃疡修复处粘膜上皮细胞再生，形成凹陷性疤痕，可见肠息肉。 中毒型菌痢病理改变：全身病变重，肠道局部病变轻。,临床表现,潜伏期一般1-2天（数小时-7天）,临床类型,急性菌痢 普通型 轻型 中毒型 休克型 脑型 混合型 慢性菌痢 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,普通型,1、急起胃寒高热、全身中毒症状 2、腹痛、腹泻、粘液脓血便 3、里急后重 4、左下腹压痛 5、自然病程1-2周，多数自行恢复，少数转为慢性,脓血便：结肠粘膜上皮细胞广泛侵袭及坏死 腹痛腹泻：细胞毒素作用于肠壁，肠功能 紊乱，肠蠕动功能失调和痉挛。 里急后重：直肠括约肌受刺激。 水样便：肠毒素与微绒毛结合使肠道吸收液体的功能紊乱，肠腔中液体不能及时吸收。,轻型（非典型）： 全身毒血症状和肠道症状轻，无里急后重,中毒型 ：,儿童多见，起病急骤，病势凶险，高热，全身中毒症状重，可迅速发生循环及呼吸衰竭；故以严重毒血症、休克和/或中毒性脑病为主要临床表现，而肠道症状轻或缺如。 休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克 脑型（呼吸衰竭型）：最严重的类型。以严重脑症状为主，中枢性呼衰。 混合型：具有以上两型之表现，病死率很高,慢性菌痢 * 定义：病程反复发作或迁延不愈达2 个月以上者 * 原因：人体因素：抵抗力下降或未有效 治疗 细菌因素：福氏菌、耐药菌株 * 分型：急性发作型：有诱因，发热不显 慢性迁延型：多见。急性发作后长期有症状，左下腹压痛，可触及乙状结肠。可致乏力、贫血、营养不良等 慢性隐匿型：少见。1年内有急性菌痢史，症状无，便培养（+），肠镜（+）,实验室检查,（一）一般检查 （二）血清学检查 （三）病原学检查,实验室检查,（一）一般检查： 1.血象：WBC 轻到中度升高，中性粒细胞为主，慢性有贫血。 2.粪便镜检：粘液脓血便。镜检WBC超过15个/HP,脓细胞及少量RBC，巨噬细胞有助于诊断。,实验室检查,（二）血清学检查：临床未开展,实验室检查,（三）病原学检查： 1.粪便细菌培养：确诊依据。送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率，同时做药物敏感试验 2.特异性核酸检测：核酸杂交或聚合酶链反应（PCR）,2019/4/20,30,可编辑,并发症及后遗症,志贺菌败血症：儿童多见。福氏志贺菌为主要致病菌。部分皮疹，肝脾大，重者可有溶贫、肾衰及DIC。死亡主要原因：感染性休克和溶血性尿毒症综合症，血培养可确诊。 关节炎：急性期或恢复期偶见，渗出性大关节 炎，变态反应所致，激素有效。 瑞特（Reiter)综合症：青年男性。关节炎 、 尿道炎和眼炎 神经系统后遗症：小儿脑型中毒型菌痢可有耳聋、失语、瘫痪等后遗症。,诊断,1.流行病学资料 2.临床特征：急性、慢性 3.实验室检查,鉴别诊断-急性菌痢,急性阿米巴痢疾 其他细菌性肠道感染：空肠弯曲菌、大肠杆菌 细菌性食物中毒 急性肠套叠 急性坏死性出血性小肠炎,阿米巴痢疾 细菌性痢疾 病原流行病学 阿米巴原虫、散发性 痢疾杆菌，散发、可呈流行 潜伏期 数周至数月 数小时至7天 全身症状 多不发热，毒血症少见 较重，多有发热及毒血症症状 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次 较重，每天腹泻十余次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，粘液脓血便， 色果酱样，有腥臭 鲜红或洗肉水样，无粪臭 大便镜检 少数的白细胞，大量的红细胞 大量成堆脓细胞，多数白细胞及红细胞 ，溶组织内阿米巴滋养体、夏-雷 常见巨噬细胞 晶体 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 陷，周围红晕。溃疡间粘膜正常。 表浅,鉴别诊断-中毒性菌痢,乙脑 中毒性休克：金葡菌败血症、革兰氏阴性杆菌败血症,鉴别诊断-慢性菌痢,直肠癌与结肠癌 血吸虫病 慢性非特异性溃疡性结肠炎,预后,影响预后的因素： 1）机体免疫状态 2）临床病型 3）细菌分类 4）治疗是否及时合理,治疗-急性菌痢,1.一般治疗： *消化道隔离 *注意饮食 *卧床休息,治疗-急性菌痢,2.对症治疗： 补液：ORS液、静脉补液 高热： 激素： 腹痛：,治疗-急性菌痢,3.抗菌治疗： 喹诺酮类：首选。孕妇、儿童不宜应用 庆大霉素： 复方新诺明、痢特灵、四环素 中药治疗：黄连素,治疗-中毒型菌痢,1.抗菌治疗：先静脉给药后口服 （1）喹诺酮类 （2） 三代头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他啶等 2.抗休克治疗： （1）扩充血容量 （2）解除血管痉挛 （3）防治脑病：,治疗-慢性菌痢,方针：综合治疗为主，包括整体与局部，内因与外因相结合。 1.一般治疗 2.抗菌治疗：根据细菌培养 3.调整肠道菌群 4.中医中药治疗,预防,（一）管理传染源 隔日一次便培养，连续两次阴性。 （二）切断传播径 预防和降低发病率的关键性措施 (三）保护易感人群： 口服活疫苗-自然无毒株、有毒或无毒痢疾杆菌与大肠杆菌杂交的菌株、变异菌株,病 案 Case,男性，35岁，发热伴腹痛腹泻2日入院。患者不洁饮食后出现腹泻，排稀水样便10余次/日，量少，偶见粘液脓血，伴里急后重，偶有阵发性脐周痛。自觉乏力，无手脚麻木，无胸闷胸痛。 体查：T38.8，P98次/分，R24次/分，Bp120 /80mmHg，神志清楚，轻度脱水貌，心肺无异常；腹平软，剑下及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张。 血常规：Hb 141g/L，WBC 139109/L，N 89%，L10%. 血尿淀粉酶、脂肪酶正常 电解质：K+ 3.3mmol/L NA+ CL- 正常,思考几个问题:,1、最可能的诊断？ 2、如何进一步确诊？ 3、鉴别诊断？ 4、治疗？,最可能的诊断?,急性细菌性痢疾,诊断依据,青年男性，夏季发病，有进食不洁食物史。 突起发热、腹痛腹泻2日，有轻度脱水。 T38.8，P98次/分，R24次/分, Bp 120/80mmHg，神清，神志清楚，轻度脱水貌，剑下及脐周轻压痛。 实验室检查WBC、N均升高，血钾低。,如何进一步确诊？,大便检查,？,肛拭子或N.S.灌肠,鉴别诊断：,急性阿米巴痢疾 其他细菌性肠道感染：空肠弯曲菌、大肠杆菌 细菌性食物中毒 急性肠套叠 急性坏死性出血性小肠炎,病 案 Case,男性，10岁，突起畏寒发热、神志改变8小时入院。病前曾在外就餐。 体查：T40，P120次/分，R30次/分, Bp 60/40mmHg，神志欠清，检查不合作，压眶有反应， 瞳孔等大，对光反射存在；巩膜不黄，结膜无充血、水肿， 全身皮肤未见皮疹；颈软，心肺无异常；腹平软， 无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征阴性。 血常规：Hb 120g/L，WBC 24109/L，N 90%，L10%.,治疗,1.一般治疗 2.对症治疗 3.抗菌治疗 4.中药治疗,思考几个