课件：七、老年肺炎.ppt

老年患者社区获得性肺炎的管理 呼吸内科 王立斌,概 要,老年CAP患者不典型的临床表现 疾病严重度的评估及选择合理的治疗地点 如何管理重度肺炎时的合并症，包括急性呼吸衰竭和重度脓毒症。 老年患者是否具备了更高的感染MDR菌的风险，处方抗菌药物时应该考虑哪些风险因素 老年患者临床稳定性的标准 老年CAP患者的复发风险或长期死亡率更高 老年CAP预后、预防和支持治疗,老年肺炎的临床表现,因此，当遇到表现出不典型的肺炎症状的老年患者时，医生应该考虑到肺炎的诊断，即便是缺乏影像和实验室检验的证据，以减少延误治疗产生的合并症,Chong CP, Street PR.South Med J 2008;101:11415 quiz 1132, 1179.,如何评估老年CAP的严重度,老年CAP患者病情偏重、并发症多且重，病情评估非常重要 PSI/CURB-65评分标准在老年患者中应用可能产生偏差，且需要评分的项目太多，会减少这些类型评分标准的使用 老年CAP严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统 临床经验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：1) 重度脓毒症的发生; 2) 急性呼吸衰竭的发生; 3) 代谢失调性并发症的发生,0-1分，可在门诊治疗 2分需住院治疗 3分，应该考虑入住ICU治疗,如何选择合理的治疗场所,对于选择治疗场所，除了病情严重度外，2007 IDSA/ATS指南推荐需要考虑的因素： 患者吞咽功能， 能接受口服治疗, 足够的门诊医疗及急救资源, 其他医学或社会心理需要(如流浪或身体机能状态差）， 对前期充分的抗菌药物治疗反应,如何管理老年CAP患者的重度脓毒症,脓毒症的早期诊断相对较难，系统性炎症反应的典型表现在变应性缺乏的患者中有可能是缺失的 (SIRS: 发热或低体温，心动过速，呼吸急促，白细胞计数异常），因此，脓毒症的诊断可能会被延误，进展至多器官衰竭（MOF）和脓毒性休克。 生物标记物的应用可能对早期诊断脓毒症有帮助，血清乳酸水平目前是最常用的，由于乳酸分泌水平和血氧运输/利用不足相关，其他的合并症如贫血和严重脱水也可以导致其升高，因此，在老年CAP患者或还需要较长时间达到临床稳定的患者可以考虑评估血清乳酸水平。,Walker CA, et al.J Crit Care 2013;28(5):8327.,有文献研究显示，对于严重脓毒症与脓毒性休克患者，6h或者8h血乳酸清除率来来评估严重脓毒症与脓毒性休克患者的病死率有较高的特异度和敏感性，动态监测乳酸的变化或一段时间内乳酸清除率能更好的预测脓毒性休克患者的病死率与脏器衰竭。 6h乳酸清除率=（入院时乳酸值-6h乳酸值）/入院时乳酸值100%,老年CAP患者急性呼衰的治疗-MV,治疗取决于病因、类型、和呼衰的严重度，包括无创通气（NIV）和机械通气（MV）。 目前缺乏在老年患者中使用机械通气支持有效性不高的证据，在临床中，老年患者的这种治疗还是很常见的。 Brandberg et al. 报道年龄 80 岁的患者在ICU治疗时，相对于年轻患者来说，接受MV治疗少并且时间短，院内死亡率较高 (33.7% vs. 22.8%) 。即便是调整了严重度评分和合并症，老年患者的MV治疗依然有很多的限制。预测此类患者预后时，年龄是否是一个独立的危险因素有待研究。 老年患者(75 岁）和年轻患者相比，MV、ICU 、住院时间、院内死亡率(38% vs. 31%)相似, 但花费较低。因此 仅依据实际年龄去指导ICU和机械通气支持是不恰当的。,NIV 也被用于急性呼衰的治疗 Nava et al. 进行了一项RCT研究，对比了老年患者(75 岁)中 NIV vs. 标准方案治疗高碳酸血症呼衰的疗效。结果显示NIV降低了插管率和死亡率，相比对照组更好的改善了动脉血氧和呼吸困难；因此NIV可以作为不适合或不愿意插管治疗的老年患者的替代治疗 在老年患者终末期，肺炎是重要的死亡原因，此时保守治疗非常常用，但患者可能发生呼吸困难。在最近的研究中，NIV在这种患者中显示出比氧疗更好的治疗作用 因此，NIV在治疗肺炎引发的中重度急性呼衰中可能扮演了重要的角色，在保守治疗或者不愿意插管治疗患者的治疗中也发挥了作用,老年CAP患者急性呼衰的治疗-NIV,Nava S, et al. Age Ageing 2011;40:44450.,老年CAP治疗时如何选择的抗菌药物?,1.老年患者感染MDR病原体的风险因素 2.吸入性肺炎的风险因素及治疗 3. 免疫抑制或合并COPD等疾病时特殊病原体感染的风险和治疗（铜绿假单胞菌及MRSA）,2007ATS/ IDSA 指南 LimWS, et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.,老年患者感染MDR病原体的风险因素评分,MDR: 多种药物耐药; CVD: 心血管疾病; COPD: 慢性阻塞性肺疾病;,Aliberti S, et al. Clin Infect Dis 2012;54:4708. Shorr AF, et al. Arch Intern Med 2008;168:220510.,2019/4/20,13,可编辑,老年患者感染MDR病原体的风险因素,2007ATS/ IDSA 指南 LimWS, et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.,吸入性肺炎的病因,Kikawada M,et al. Drugs Aging 2005;22:11530. Van der Maarel-Wierink CD et al.J Am Med Dir Assoc 2011;12:34454.,吸入性肺炎的风险因素及治疗,2007ATS/ IDSA 指南 LimWS, et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.,铜绿假单胞菌感染风险因素及治疗,2007ATS/ IDSA 指南 LimWS, et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.,MRSA感染风险因素及治疗,2007ATS/ IDSA 指南 LimWS, et al.Thorax 2009;64:iii1iii55.,老年CAP患者是否达到临床稳定?,200ATS/ IDSA 指南 2007ATS/ IDSA 指南,治疗失败最常见的原因,引起治疗失败最常见的原因是重度脓毒症，心肌梗死，进展性肺炎或者院内获得性肺炎， 有数个报道显示心血管事件的重要性，一项meta分析显示在CAP患者中心血管事件比较常见，在纳入的17项研究中发生率18%，其中老年患者居多，常见的心血管事件为充血性心力衰竭（CHF）（67%），新发或者恶化的心律失常（22%），心肌梗死（4%），这些和30天死亡率相关。,Aliberti S, et al.Chest 2008;134:95562. Corrales-Medina VFet al.PLoSMed 2011;8:e1001048.,老年肺炎治疗中应如何管理治疗失败以及应关注哪些并发症,老年CAP患者的复发风险或长期死亡率,60%的老年患者住院时由于机体功能障碍的风险，机制目前还不清晰，但炎症可能在肺炎患者中扮演了一个重要角色，有研究显示了炎症因子的增加和机体功能障碍的相关性 数个研究证实了高龄和CAP患者长期死亡率增加相关,Cohen HJ, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci1997;52:M2018.,老年CAP患者预后我们还应该关注什么?,进行性的机体功能下降，认知能力损伤、抑郁 长期卧床引起的年龄相关性肌肉萎缩，肺炎相关缺氧和系统性炎症 康复治疗可以预防或改善老年CAP患者预后的身体机能失调 营养状况,如何预防老年CAP的发生?,肺炎链球菌疫苗有效：预防侵袭性肺炎链球菌感染、菌血症、住院时间等，包括 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV) 和 13- valent protein-polysaccharide conjugate vaccine(PCV13) 流感疫苗：减少流感病毒感染及老年肺炎患者的死亡率 长期卧床患者置于半卧位减少误吸的发生 适当的口腔护理减少口咽部定植菌 生活方式的改善：戒烟、戒酒、改善营养状态,小 结,对于老年CAP患者，应该在入院时根据治疗的进展制定管理计划，并考虑到患者的需求，身体