课件：水电解质代谢紊乱本.ppt

(Disturbances of water and electrolyte Metabolism),第三章 水和电解质代谢紊乱,脱水(Dehydration),水肿(Edema),(Disturbances of water and sodium),第一节 水、钠代谢障碍,(Normal metabolism of water and sodium),一、正常水、钠代谢,(一)、体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid),体内的水和溶解在其中的物质。,Total body water (TBW) 60%,Transcellular fluid(third space) 1-2,影响体液容量的因素,年龄、性别、胖瘦,(二)、体液的电解质 (Electrolyte in body fluid),细胞外: Na+、Cl-、 HCO3-,细胞内: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,细胞内、外液的主要电解质成份,(三)体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L,血浆渗透压,(四) 水的生理功能和水平衡 (Physiologic function of water and Water balance ),1、水的生理功能 (Function of body water),促进物质代谢 调节体温 润滑,小结,任何部位的体液，其阴离子和阳离子所带的电荷总数相等，使体液保持电中性。 细胞内、外液电解质含量的差异显著。 细胞内、外液的电解质总量不等，以细胞内液为多。由于细胞内液中蛋白质阴离子和二价离子的含量较多，其产生的渗透压相对一价离子为小，因此细胞内、外液的渗透压基本相等。 血浆和细胞间液的电解质组成与含量非常接近，仅蛋白质含量有较大差别。血浆蛋白质含量为6080g/L，细胞间液蛋白质含量则极低，仅为0.53.5g/L。这种差别是由毛细血管壁的通透性决定的。,（1）细胞内外水的运动 (water movement between outside-inside of cell),水自由通过, 蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过,2、水平衡(water balance),（2）血管内外水的运动 (water movement between outside-inside of capillary),蛋白质等大分子物质受限, 水和电解质自由交换,（3）体内外水的运动 (Water movement between outside-inside of body),每日最低尿量500ml,呼吸道失水,皮肤不显性蒸发,生理需水量: 1500ml/day,(从尿排代谢废物35g/日 最大浓度68g）,(五)钠的生理功能和钠平衡 (Physiologic function of sodium and sodium balance),维持体液的渗透压和酸碱平衡 参与细胞动作电位的形成 多吃多排，不吃不排,（六）体液容量及渗透压的调节 (Regulation of body fluid and Osmotic pressure),1.渴感(thirst),2.抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH),ECF渗 透压,有效循 环血量,3.醛固酮(aldosterone),有效循 环血量,近球细胞,致密斑细胞,入球小动脉,出球小动脉,4、心房肽（Atrial Netriuretic Peptide),脱水(dehydration) 高渗性 低渗性 等渗性 水过多(water excess) 盐中毒 水中毒 水 肿,二、水钠代谢紊乱的分类 （Classification）,低钠血症(hyponatremia) 高钠血症(hypernatremia) 正常血钠性水紊乱,三、低钠血症(Hyponatremia),serumNa+130mmol/L,1.概念(concept),低渗性脱水 (Hypotonic dehydration),（一）低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia),sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2.原因 (causes),钠平衡调节： 多吃多排，少吃少排，不吃不排,丢失过多(lost from ECF),肾性失钠(renal losses) 胃肠道丢失(gastrointestinal losses) 皮肤丢失(skin losses) 液体积聚在第三间隙 (accumulate in third space),重要条件：只注意补充水，忽略了补钠,失Na+失水,水移入 细胞,3. 影响(Effects),无渴感,对病人的主要威胁?,低渗性脱水的主要脱水部位?,ECF,循环衰竭,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排Na+量),重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿),1.概念(concept),水中毒 (water intoxication),(二) 高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia),低渗性液体在体内潴留的病理过程 serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2.原因 (causes),(1) 水排出减少 (decrease of water excretion),(2) ADH分泌过多,急、慢性肾功能障碍,应激 ADH分泌异常增多综合症 syndrome of inappropriate ADH secretion,(3) 入水过多,水潴留,3. 影响(effects),细胞内外液量，渗透压,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),预防,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),四、高钠血症(Hypernatremia),serumNa+150mmol/L,1.概念(concept),高渗性脱水 (hypertonic dehydration),water losssodium loss serumNa+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mmol/L,低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia),2.原因 (causes),(1)入量不足(decrease of intake),(2)丢失过多(lost from ECF),水源断绝 丧失口渴感 进食困难,大量出汗 尿崩症和渗透性利尿 呼吸道蒸发,失水失Na+,3. 影响(effects),主要脱水部位 ICF,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),及时补水,适当补钠,1.概念(concept),五、等渗性脱水 (Isotonic dehydration),sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mmol/L,2.原因 (causes),丢失等渗液(lost isotonic fluid),3. 影响(effects),ECF渗透压正常，血Na+正常,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,(3)激素水平的变化？,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),补水量多于补Na+量,42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 绞痛3天入院。 既往史：20岁做过阑尾切除术。 体检： T 38.7C，脉搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹胀，有压痛和反跳痛。 皮肤和舌干燥，尿量5ml/h 化验：血Na 152 Cl- 108 K+ 5.4 尿比重 1.038,Case study,急性肠梗阻， hypertonic dehydration,Case study,病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。 体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差 治疗：术前 NS 1L 术中 NS 1.5L 术后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血Na+133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡,What happened in the patient?,掌握：正常人体液和电解质分布, 低、高钠血症的概念、机制 熟悉：体内水交换及体液的渗透压, 低、高钠血症发生原因及对机体的影响 理解：水和电解质平衡的调节, 低、高钠血症时机体的变化 了解：水，电解质的生理功能, 低、高钠血症的防治原则 重点：正常人体液和电解质分布, 低、高钠血症的发生机制 难点：水和电解质平衡的调节, 低、高钠血症对机体的影响,【学习要求】,六、 水肿(Edema),1概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.,过多的液体在体腔内积聚又 称为积水 (hydrops)。,1分类(Classification ),(4)按水肿液存在状态,显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿(pitting edema),隐性水肿,粘液性水肿,2. 水肿的机制 (mechanisms of edema),组织流体静压(-2mmHg),(1)血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid),组织液生成回流,毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure),血浆胶体渗透压降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure) 摄入； 合成； 丢失,微血管壁通透性 (increased capillary permeability),漏出液(transudate) 蛋白质含量低，比重低，细胞数少 渗出液(exudate) 蛋白质含量高，比重高， 白细胞多,淋巴回流障碍 (lymphatic obstruction),(2) 体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid),肾小球滤出钠、水 9999.5 肾小管重吸收 6570 近曲小管吸收 0.51 滤出液排出,球-管平衡失调,(Decreased glomerular filtration rate),滤过面积 有效循环血量,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收增加,(Increased tubular reabsorption),2.肾小球滤过分数增高 (滤过分数肾小球滤过率 /肾血浆流量 ),1.心房钠（ANP）分泌减少,2019/4/20,69,可编辑,血浆从肾小球滤出相对增多（与肾血浆流量相比） 管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多,循环血量减少: 出球小动脉收缩入球小动脉收缩,肾小管重吸收增加,(Increased tubular reabsorption),漏出液（transudate）： 比重1.015 蛋白含量25gL 细胞数500个dl,3、水肿的特点及对机体的影响,水肿的特点,（1）水肿液的特点,渗出液 （exudate）： 比重1.018 蛋白含量:3050gL、白细胞可见,动态检测体重-观察水肿最有价值指标,（3）体重变化,（4）水肿的皮肤特征,显性水（frankedema） 也称凹陷性水肿 （pitting edema） 隐性水肿 （recessive edema）,循环系统 “安全阀” 炎症性水肿的有利效应,4、水肿对机体的影响,组织细胞营养不良 对器官机能活动的影响,有害效应,有利效应,3.常见全身性水肿的 发病机制及特点,一。心性水肿(cardiac edema) 左心衰心源性肺水肿 右心衰心性水肿,特点:因重力作用先发于下垂部位,机制,右心功能,1、肾病性水肿： （1）血浆胶体渗透压降低： （2）钠水潴留： 2、肾炎性水肿：,二、肾性水肿,特点:不受重力影响先发于组织疏松部位,1、肝静脉回流受阻： 2、血浆蛋白降低： 3、钠水潴留：,三、肝性水肿,特点：腹水,肝性水肿 (hepatic edema),概念：由肝脏疾病引起的体液异常积聚 机制：1、肝静脉回流受阻 2、门静脉高压 临床特点：腹水,1、肺毛细血管流体静压增高： 2、毛细血管和/或肺泡上皮通透性增高： 3、血浆胶体渗透压降低： 4、肺淋巴回流障碍：,四、肺水肿,（一）血管源性脑水肿： （二）细胞毒性脑水肿： （三）间质性脑水肿：,五、脑水肿,掌握：水肿的概念及发生的基本机制 熟悉：水肿发生的原因 理解：水肿的特点 了解：水肿对机体的影响 重点：水肿的概念及发生的基本机制 难点：水肿发生的基本机制,【学习要求】,(Potassium disorders),第二节 钾代谢障碍,病史： 男41岁，呕吐4天， 不能进食食物和水。 既往史：胃溃疡，服用抗酸药治疗。 体检：重病容。血压100/60mmHg 心率90 beats/min 皮肤干燥、弹性差， 腱反射减弱。,Case study,化验：血Na+145mmol/L Cl-92mmol/L K+2.6mmol/L HCO3-34mmol/L BUN35mg/dl EKG:T波低平，ST段降低 抽出3升胃内容物,一、正常钾代谢 (Normal metabolism of potassium),1. 摄入(intake)： 食物,2. 吸收(absorption): 肠道,3. 分布(distribution)： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L,4. 排泄(excretion) : 肾(urine 80%90) 肠 (feces 10) 皮肤 (sweat),5. 功能(function),参与细胞代谢(Promoting the cell metabolism),维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting membrane potential),调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure and acid-base balance),6. 钾平衡的调节 (Regulation of potassium balance),跨细胞转移,肾调节,1. 细胞内外钾分布维持 钾跨细胞膜转移,泵漏机制(pump-leak mechanism),cell,140160mmol/L,【 K+】,K+,Na+-K+-ATP酶,3.55.5mmol/L,?,1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺 2. 细胞外液的K+浓度 3. 酸碱平衡,影响钾在细胞内外转移的因素,cell,140160mmol/L,K+,胰岛素,细胞外高钾,钾内移,PH 【H+】 合成代谢,b肾上腺素能受体激活,cell,140160mmol/L,K+,钾外移,K+,细胞外渗透压 运动 PH 分解代谢,醛固酮: Na- K+泵活性 细胞外液的K+浓度 酸碱平衡: H使Na-K泵活性 远曲小管液流速加快,影响肾排钾的因素,H+,K+,K+,小管液,闰 细 胞,血液,二、低钾血症(Hypokalemia),概念 (concept) Serum K+ 3.5mmol/L,缺钾(potassium deficit) 体内钾缺失,(一)原因和机制 (Causes and mechanisms),1. 摄入不足 (decreased K+ intake),钾来源减少,不吃也排,Hypokalemia,消化液丢失,消化液富含钾,细胞外液减少，醛固酮增多,大量汗液丢失,2. 失钾过多 (increased K+ excretion),肾失钾,排钾性利尿剂，渗透性利尿 肾小管性酸中毒 皮质激素、醛固酮 Cushings disease 镁缺失Na-K-ATP酶活性 钾丢失,3.钾向细胞内转移 (K shifts into the cells),胰岛素治疗(insulin therapy),碱中毒(alkalosis),低钾性家族性周期性麻痹 (hypokalemic familial periodic paralysis),碱中毒(alkalosis),H+,血K+ ,(二)对机体的影响 (Effects),对神经肌肉兴奋性的影响 (effects on neuromuscular excitability),神经肌肉兴奋性,血K+,机制 (mechanism),Et,超极化阻滞 (hyperpolarized blocking),因静息电位与阈电位距离增大 而使神经肌肉兴奋性降低的现象。,表现 (manifestations),CNS：萎靡、倦怠、嗜睡,骨骼肌：四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹,胃肠道平滑肌：食欲不振、腹胀、 麻痹性肠梗阻,2.对心脏的影响 (effects on the heart),血K+,膜对K+ 通透性,K+外流,静息膜电位, 0期Na+内流, 0期除极化,自动除极化, 2期Ca2+ 内流,心肌代谢障碍,心电图改变,正常心电图,低钾血症时心肌电和心电图变化,低钾血症时心电图的改变,心电图的改变,QRS波：增宽，幅小； ST段： 压低，缩短； T波： 增宽，低平； U波： 明显增高。,低钾血症对心脏的危害,心律失常 对洋地黄毒性的敏感性增加,3.对肾功能的影响 (effect on renal function),4.对酸碱平衡的影响 (effect on acid-base balance),K+,反常性酸性尿,(三) 防治的病理生理基础(Pathophysiological basis of prevention and treatment),先口服后静脉 见尿补钾 控制量和速度 严禁静脉注射,三、高钾血症(Hyperkalemia),概念(Concept) Serum K+ 5.5mmol/L,(一)原因和机制 (Causes and mechanisms),1. 排钾减少 (decreased K+ excretion),少尿(oliguria),潴钾性利尿剂,醛固酮,3. K+从细胞内逸出 (K+ shifts out of cells),细胞损伤(cell injury),酸中毒(acidosis),高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic periodic paralysis),2. 入钾过多 (increased K+ intake),酸中毒