课件：胎儿窘迫妇产科学.ppt

异常分娩 （Abnormal labor),胡蓉 复旦大学附属妇产科医院,分娩室内,产妇规律宫缩12小时。 查体：T 37，P 86次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，宫缩20秒/5-6分钟，强度弱，胎心140bpm。产科检查：宫高35cm，腹围100cm，胎儿估计3400g 。 14:00阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开3cm。 16:00阴道检查：宫颈管容受，先露头，S-2，宫口开3cm,羊膜囊鼓。,问 题,产程进展的情况如何？为什么？ 下一步应该怎么办？,课程要求,掌握 子宫收缩乏力的临床表现、诊断和处理原则 臀先露的分类、诊断和处理原则 熟悉 持续性枕后(横)位的诊断及处理原则 臀先露及肩先露胎位异常对母儿影响 了解 子宫收缩力异常及骨产道异常的分类 臀先露的分娩机制,又称难产（dystocia） 产程进展缓慢 产程时间延长,异常分娩的概念,第一节 产力异常 Abnormal uterine action,产力异常,定义 原因 分类 临床表现,诊断 母儿影响 处理 预防,产力异常的定义,正常产力 以子宫收缩力为主 贯穿于分娩全过程 产力异常 失去节律性 极性倒置 收缩过弱或过强,产力异常的分类,宫缩乏力 协调性（低张性） 不协调性（高张性） 宫缩过强 协调性 不协调性,原发性 继发性,急产（无阻力时） 病理缩复环（有产道梗阻时）,强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩） 子宫痉挛性狭窄环（局部子宫肌收缩）,宫缩乏力的原因,头盆不称或胎先露异常 精神因素 子宫肌源性 子宫畸形（单角子宫、双角子宫） 子宫过度扩张（双胎、羊水过多等） 过量镇静剂、过早使用麻醉剂,协调性（低张性） 节律性 正常 对称性 正常 极性 正常 检查 子宫体隆起不明显 产程 延长或停滞,不协调性（高张性） 节律性 不协调 对称性 不对称 极性 倒置 检查 宫缩间歇期子宫不完全放松， 下 腹部可有压痛 产程 延长或停滞,宫缩乏力的临床表现和诊断,产程图的异常 临产宫口3cm 宫口3cm开全 宫口开全胎儿娩出 潜伏期延长16h 活跃期延长8h 第二产程延长2h 活跃期停滞 胎头下降延缓：下降速度1cm/h 进入活跃期后宫口 胎头下降停滞：不下降达1h以上 不再扩张达2小时,第一产程,第二产程,产程图的异常,对产妇的影响 产程延长、停滞 疲乏无力、肠胀气、排尿困难 脱水、酸中毒 膀胱阴道瘘 、尿道阴道瘘 产后出血 产褥感染,对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 新生儿窒息、产伤,协调性宫缩乏力的处理,首先寻找原因 无头盆不称-加强宫缩、阴道试产 有头盆不称-及时剖宫产 第一产程 预防为主-缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便 潜伏期-与假临产鉴别 潜伏期延长趋势-首选治疗性休息，可用杜冷丁 加强宫缩,加强宫缩,人工破膜 催产素静脉滴注 用法：2.5U+GS500ml，8d/min 要求:调节宫缩为4060sec/23min 注意事项 专人守侯，观察宫缩、胎心、血压，如血压上升、胎心异常、或宫缩过强，应减慢或停用 缩宫素有抗利尿作用，警惕水中毒,协调性宫缩乏力的处理,第二产程 头盆相称-静脉滴注缩宫素加强宫缩 伴胎儿窘迫应尽早结束分娩 S+3-产钳助产 S+2-剖宫产 第三产程 预防产后出血：胎肩娩出后使用缩宫素,调节子宫的收缩 目的：恢复其正常的节律性、 对称性和极性 杜冷丁肌注 头盆不称或胎儿窘迫则剖宫产,不协调性宫缩乏力的处理,协调性宫缩过强 节律性和极性正常 收缩力过强、过频 宫腔压力过高 无头盆不称存在急产 有头盆不称或疤痕子宫病理缩复环或子宫破裂,非协调性宫缩过强 强直性子宫收缩 缩宫药物使用不当 子宫强烈收缩 失去节律性 无宫缩间隙 病理缩复环或子宫破裂 痉挛性狭窄环 精神紧张 缩宫药物使用不当 局部平滑肌不协调收缩,宫缩过强的临床表现和诊断,急 产,总产程不足3小时 对母儿影响 产妇：软产道裂伤、羊水栓塞、产后出血、感染 胎儿及新生儿：胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血、骨折、死亡 处理 提前作好新生儿窒息抢救准备 预防新生儿颅内出血 及时缝合软产道裂伤 预防感染,病理缩复环,生理缩复环临产后随着子宫上段缩复收缩，宫壁逐渐增厚，子宫下段被动伸展变薄，在上、下段交界处则形成环形内凸隆嵴 病理缩复环产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓,痉挛性狭窄环,定义 子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄 常位于子宫上下段交界处或胎体狭窄部 不是子宫破裂的先兆 临床表现 产妇持续腹痛、产程进展缓慢 环的位置不随宫缩上升-区别于病理缩复环,非协调性宫缩过强的处理,预防为主 抑制宫缩 杜冷丁、硫酸镁 分娩方式的选择 宫缩缓解、胎心正常自然分娩或经阴道手术助产 宫缩不缓解、或已出现胎儿窘迫征象、或已出现病理缩复环尽早行剖宫产 已胎死宫内先缓解宫缩，随后阴道助产处理死胎，以不损害母体为原则,非协调性宫缩过强对母儿的影响,对产妇的影响 软产道裂伤 羊水栓塞 产程停滞 产后出血、感染 手术产率增加,对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 新生儿窒息 胎死宫内,第二节 产道异常 （ Birth canal abnormality）,产道异常的分类,骨产道异常 骨盆平面主要径线狭窄 骨盆轴异常（如合并骨盆畸形时） 骨盆倾斜度异常 软产道异常 先天发育异常 阴道横隔、纵隔、双宫颈等 软产道疤痕 盆腔肿瘤合并妊娠,骨产道异常（Pelvic abnormality）,狭窄骨盆 骨盆形态异常 骨盆径线异常,女型 男型 类人猿型 扁平型,狭窄骨盆,分类 临床表现 诊断 母儿影响 处理,狭窄骨盆的分类,入口平面狭窄 中骨盆骨盆出口平面狭窄 均小骨盆：骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,骨盆入口平面狭窄,扁平型骨盆狭窄最常见 特点 入口前后径缩短，横径正常 骶耻外径18cm 入口前后径10cm 对角径11.5cm,骨盆入口平面狭窄的分级,胎头浮、尖腹或悬垂腹 跨耻征可疑（I度和II度狭窄时） 跨耻征阳性（III度狭窄时） 胎先露异常：臀先露、肩先露、面先露、不均倾 产程延长：潜伏期和活跃早期 脐带脱垂或先露,入口平面狭窄的临床表现,跨耻征,伴跨耻征阳性 绝对性骨盆入口狭窄：剖宫产 伴跨耻征可疑阳性 相对性骨盆入口狭窄：短期试产，产程进展不良或出现胎儿窘迫征象，及时剖宫产,入口平面狭窄的处理,多见于男性型或类人猿型骨盆 中骨盆或出口平面狭窄很少单独出现 骨盆测量: 骨盆壁内聚, 坐骨棘突出, 坐骨切迹小，耻骨弓角度小 临界性狭窄 坐骨棘间径=10cm 坐骨结节间径=7.58cm 相对性狭窄 坐骨棘间径=8.59.5cm 坐骨结节间径=6.07.0cm 绝对性狭窄 坐骨棘间径 8cm 坐骨结节间径 5.5cm,中骨盆骨盆出口平面狭窄,继发性宫缩乏力 产程延长 活跃期和第二产程延长及停滞 胎方位异常 持续性枕后位或枕横位 颅骨重叠厉害 易发生胎儿颅内出血或头皮血肿 持续性胎头压迫致组织坏死 直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，甚至子宫破裂,临床表现,轻度狭窄 胎方位异常：徒手转胎位或产钳助产 继发性宫缩乏力：缩宫素 明显狭窄：剖宫产,处理,2019/4/20,39,可编辑,均小骨盆：每个平面径线正常值2cm,均小骨盆,处理 胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产 胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产,畸形骨盆,偏斜骨盆,畸形骨盆,畸形骨盆,处理 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析。 凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩。,子宫下段形成及宫口扩张,软产道,外阴异常 会阴坚韧；外阴水肿；外阴疤痕 阴道异常 阴道横隔；阴道纵隔；阴道狭窄；阴道尖锐湿疣； 部分阴道囊肿和肿瘤 宫颈异常 宫颈外口粘合；宫颈水肿；宫颈坚韧；宫颈疤痕； 宫颈癌；宫颈肌瘤 子宫下段异常 前次剖宫产疤痕；子宫肌瘤,软产道异常,第三节 胎位异常 Abnormal fetal position,胎头位置异常,胎产式异常,前不均倾位,复合先露,胎位异常,枕先露,异常胎先露,面先露,额先露,臀先露,肩先露,复合先露,面先露,持续性枕后位,胎儿脑积水,持续性枕后位及枕横位,定义 临产后胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难,病因 骨产道异常 胎头俯屈不良 宫缩乏力 头盆不称 其他:前置胎盘,影响 对分娩 活跃期和第二产程延长 胎头下降延缓、停滞 对产妇 继发性宫缩乏力 增加手术产率,侧切伤口延长及其他软产道撕裂 增加产后出血 对胎儿 胎儿窘迫 新生儿窒息,持续性枕后位及枕横位,阴道试产: 无明显产道狭窄和头盆不称 催产素加强宫缩 自然经阴道分娩 (良好的俯屈后) 徒手旋转胎头 出口产钳 (俯屈不良时) 剖宫产: 巨大儿、头盆不称、胎儿窘迫,持续性枕后位及枕横位,持续性枕后位及枕横位,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口,胎头高直位,病因 骨盆狭窄 早产 多产 处理： 高直前位期待 高直后位剖宫产 在分娩过程中, 多数自然俯屈为枕先露, 少数继续仰伸成为面先露. 如果胎儿不是很小, 若不继续俯屈, 很可能发生难产,胎头高直位,矢状缝,矢状缝偏骨盆后部,矢状缝偏骨盆前部,正常,前不均倾,后不均倾,前不均倾,原因 头盆不称 扁平骨盆 骨盆倾斜度加大 腹壁过分松弛 悬垂腹 治疗 前不均倾一经诊断，立即行剖宫产，不予试产,前不均倾,面先露,如颏后位不能转至颏前位，而成为持续性颏后位时，足月活胎不能经阴道娩出，需急行剖宫产终止分娩,Dangerous,面先露,形成原因 胎儿活动空间大：羊水过多、腹壁松弛（经产妇） 胎儿活动空间小：羊水过少，子宫畸 形，盆腔肿瘤、前置胎盘等胎儿不易转动 胎儿发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等,臀先露,分类 单臀先露（腿直臀位） 完全臀先露（混合臀位） 不完全臀先露,臀先露,臀先露对母儿的影响,对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会 脐带脱垂 宫缩乏力及产后出血 对胎儿及新生儿的影响 脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息 后出头困难，可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产,妊娠期 自然转至头位 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴 外转胎位术 分娩期 择期剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重3500克或胎儿双顶径9.5cm、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等 决定经阴道分娩的处理：见下图,臀先露的处理,臀位助产术（1）,堵,臀位助产术（2）,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,臀位助产术（3）,协助躯干娩出,协助上肢娩出,臀位助产术（4）,助娩胎头,临床表现 忽略性（嵌顿性）肩先露 病理缩复环 子宫破裂,肩先露,胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口,复合先露,异常分娩的诊治要点,产前 早发现胎方位和胎先露异常 胎儿畸形 骨产道和软产道异常 产时 认真记录产程图 产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一 及时发现并处理产程异常,可能经阴道分娩的异常分娩的处理,若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会,难以经阴道分娩的异常分娩的处理,产程中一旦发现胎头高直后位、前不均倾位、颏后位及额先露时，均应终止阴道试产，行剖宫产术 明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术 发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术,骨盆明显狭窄； 胎位异常： 肩先露 足先露 高直后位 前不均倾 颏后位,巨大胎儿、联体胎儿、胎 儿窘迫：S+2，宫口未 开；先兆子宫破裂,协调性子宫收缩乏力 （无明显头盆不称）,剖宫产,人工破膜+缩宫素,持续性枕横、枕后位,经阴道 自然分娩,徒手转胎头 为枕前