课件：小儿惊厥与惊厥持续状态的治疗.ppt

小儿惊厥与惊厥持续状态的处理,杭州市儿童医院 李光乾,小儿惊厥概述,小儿惊厥概述,惊厥（Convulsion）是小儿常见的急症，尤多见于婴幼儿 由于多种原因使脑神经功能紊乱所致 表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍 小儿惊厥的发病率很高，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的1015倍，约56%的小儿曾有过一次或多次惊厥,小儿惊厥概述,小儿惊厥发病率高的原因 婴幼儿大脑皮层发育未臻完善，因而分析鉴别及抑制功能较差 神经髓鞘未完全形成，绝缘和保护作用差，受刺激后，兴奋冲动易于泛化 免疫功能低下，易感染而致惊厥 血脑屏障功能差，各种毒素容易透入脑组织 某些特殊疾病如产伤、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见，这些都是造成婴幼儿期惊厥发生率高的原因,小儿惊厥的表现,小儿惊厥的表现,惊厥为突然发生的全身性或局部肌群的强直或阵挛性抽动，常伴有不同程度的意识改变 发作大多在数秒或几分钟内停止，严重者可持续数十分钟或反复发作 抽搐停止后大多入睡 根据抽搐的表现分为以下几种类型,小儿惊厥的表现,强直-阵挛性抽搐 突发意识丧失，双眼凝视，四肢伸直（强直），继而四肢抽动（阵挛）、面色苍白、口唇发绀、呼吸暂停 发作持续时间一般小于5分钟 常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害,小儿惊厥的表现,强直性抽搐 表现为发作性全身或者双侧肢体肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈，有时呈角弓反张状 双眼凝视、意识丧失、面色苍白、口唇发绀、呼吸暂停 常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟,小儿惊厥的表现,阵挛性抽搐 为发作性全身或者双侧肢体肌肉有规律的收缩与松弛，导致肢体表现为有节律性的抽动 单纯的阵挛发作主要见于小婴儿，临床较少见，常被忽视,小儿惊厥的表现,局限性抽搐 眼肌、口角、面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或一侧肢体抽动，意识可以不丧失,小儿惊厥的表现,肌阵挛性抽搐 表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后 可为全身动作，也可以为局部的动作,小儿惊厥的表现,新生儿时期和小婴儿的惊厥形式 新生儿和小婴儿发生惊厥症状很不明显，仅有不吃奶、两眼睁着、眼球固定不动、眼睑可稍有抽动，口唇周围青紫，称之为“微小发作”（subtle seizure，又称轻微发作），必须仔细观察。少有肢体强直或阵挛动作 肢体可表现为四肢做游泳样动作，或下肢呈踏自行车样或踏步样动作；有时可有短暂的肌张力低下，伴有面色苍白或眼球上翻；还可有呼吸频率改变甚至呼吸暂停，有时伴全身松弛状态,小儿惊厥的表现,惊厥频繁发作或惊厥持续状态（Status convulsion，SC）危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康,惊厥持续状态的定义,惊厥持续状态的定义,癫癎持续状态的定义 癫癎持续状态（status epilepticus，SE）是指持续频繁的癫癎发作形成了一个固定的癫癎状态 传统的定义包括一次癫癎发作持续30 min以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者 目前研究表明如果惊厥发作持续超过510 min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。基于此，近来越来越倾向于将SE持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5 min，其目的就是要强调早期处理的重要性,惊厥持续状态的定义,癫癎持续状态的定义 有学者认为可以把SE 分为两个阶段 第一阶段，称作即将或早期SE（impending or early stage of status epilepticus），定义为一种急性癫癎状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5 min，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15 min，或者530 min内两次发作间歇期意识未完全恢复者 第二阶段，称作已建立（完全）的SE（established or full status epilepticus），表现为发作持续30 分钟以上或连续发作，发作间歇期意识不能完全恢复者,惊厥持续状态的定义,癫癎持续状态的分类 SE可分为 惊厥性SE（Convulsive status epilepticus，CSE）（全面性及部分性） 非惊厥性SE（Non-convulsive status epilepticus，NCSE）（失神性以及精神运动性） 癫痫性电持续状态（清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态） 全面性惊厥性SE（Generalized convulsive status epilepticus，GCSE）是最严重的一种SE，可以是部分性发作或全面性发作起源,惊厥持续状态的定义,癫癎持续状态的分类 难治性SE（Refractory Status Epilepticus，RSE），目前还没有非常统一的定义，一般指经过一种安定类及一种其他一线药物充分治疗，SE 仍无明显改善者，发作持续多超过60 min RSE或难治性惊厥持续状态（Refractory Status convulsion，RSC）的死亡率极高，有报道可达17%以上，故RSC的早发现、早治疗非常重要,儿童惊厥性癫癎持续状态的原因,儿童惊厥性癫癎持续状态的原因,儿童CSE 的原因包括 长时间热性惊厥发作 急性症状性（既往神经系统正常的患儿由可识别的急性中枢神经系统功能障碍导致的，例如各种CNS感染、代谢紊乱、中毒、外伤、窒息缺氧、脑血管病等等） 远期症状性（缺乏急性CNS 功能障碍性疾病，但是有既往CNS 异常）,儿童惊厥性癫癎持续状态的原因,儿童CSE 的原因包括 远期症状性基础上的急性症状性疾病（发生在既往有CNS 异常的患儿，此次由于再次有一个急性CNS 疾病所致CSE，例如脑性瘫痪患儿近期有CNS感染导致CSE） 原发性癫痫相关的、隐源性癫痫相关的 无法分类的,惊厥持续状态的病理生理,惊厥持续状态的病理生理,SC中神经元持续放电时，大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加 同时，经N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，对神经元产生兴奋毒性损伤。反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡 同时，患者有强烈而持续的肌肉抽动，导致体内氧和能量耗竭，全身代谢失调和酸中毒，肝、肾等重要器官功能衰竭 由于脑的血流灌注不足，致脑水肿和颅高压，加剧了惊厥性脑损伤的发生,惊厥持续状态的病理生理,近年的研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在 神经元丧失 反应性胶质细胞增生 海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生，后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长,惊厥持续状态对发育中脑的影响,惊厥持续状态对发育中脑的影响,死亡率 在一些设计良好的流行病学调查中儿童CSE 短期死亡率在2.7%5.2% 决定死亡率的最关键因素是病因学，CSE 持续时间对儿童死亡率的影响远小于CSE 病因的影响 儿童症状性CSE 的死亡率最高，而热惊厥所致的以及原发性的CSE 死亡率低 儿童CSE 后10 年内的远期死亡率大约3% ，但是1 岁以下儿童发生CSE 后远期死亡率显著增高，达16%，而且仍然是症状性CSE 死亡率最高,惊厥持续状态对发育中脑的影响,后续癫癎 在第一次持续30 min以上发作后癫癎的发生率为25%40% ，与第一次短时间无热发作后出现癫癎的发生率（37%）差别并不大 后续癫癎危险性最高的还是急性症状性，因此提示长时间惊厥后是否出现癫癎，与第一次发作持续时间的长短关系较小，而与病因学更相关 热惊厥持续状态发生后续癫癎的比例大约4%21% 。关于热惊厥持续状态与内侧颞叶海马硬化的关系一直以来是癫癎学界的热点研究领域,惊厥持续状态对发育中脑的影响,认知和行为 目前关于CSE 对患儿远期认知和行为影响的设计严谨的流行病学研究非常少 总的来说，这种对认知的不良影响与导致CSE 的病因最相关，其次是与CSE 持续时间和发生CSE 的年龄（越小越重）有关。但是还需要进一步设计良好的前瞻性研究进一步证实,惊厥的急诊处理,惊厥的急诊室急救程序,惊厥发生次数与持续时间与病情直接相关，惊厥频繁、持续时间长，并发症多，后遗症也严重，故迅速控制惊厥至关重要（尤其是SC）；遇到惊厥患儿，在简要询问病史和查体的同时首先要进行抗惊厥处理 现将惊厥的急诊室急救程序简述如下,惊厥的急诊室急救程序,在抢救惊厥病人时，应优先考虑下面因素 维持气道通畅，以及正常的呼吸循环 终止惊厥（抽搐）发作，并且防止复发 初步诊断并且治疗威胁生命的异常（如低血糖，脑膜炎，以及脑部的占位性损伤） 安排下一步的护理治疗、运输（如果需要）,惊厥的急诊室急救程序,保持气道通畅 气道不通畅是即刻危及生命的重要因素，常常因为紧握患者下颌，体位不当，呕吐物或者分泌物堵塞气道，因此缺氧是经常发生的 气道的管理包括：患者侧卧，用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间，以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤；吸出口鼻腔分泌物及呕吐物，避免误吸窒息；如鼻腔的分泌物很多，可用很细的导尿管清除，不应该强行分开牙齿 气道问题常常随着抽搐的停止而迅速改善,2019/4/20,33,可编辑,惊厥的急诊室急救程序,控制惊厥发作 针刺或按压人中、合谷，高热配合曲池、十宣等穴 惊厥仍不止，应迅速使用止惊剂；首选给药方便、作用快、对呼吸和循环功能影响较小的药物 5%水合氯醛，每次1.01.2 ml/kg，保留灌肠 苯巴比妥钠，水合氯醛灌肠后继续抽搐者可选用，每次58 mg/kg，肌注 地西泮，缓慢静注或灌肠。婴幼儿每次最大剂量不超过5 mg，较大儿童每次最大剂量10 mg,惊厥的急诊室急救程序,吸氧 对有呼吸困难者，尤其是喉痉挛发作停止的发绀患儿可及时吸氧，以减轻脑缺氧 开通静脉通道 有频繁惊厥或SC者，多并发脑水肿。因此，只有适当应用脱水剂，降低颅内压才能有效控制惊厥，同时防止脑疝发生。用20%甘露醇快速静推，剂量为每次2.55.0 ml/kg 降温 热性惊厥患儿应立即给予物理或药物降温,惊厥的急诊室急救程序,惊厥评估 如何辨别、诊断、控制惊厥，同时最大限度减少并发症是急诊室控制惊厥的目的所在。因此，待惊厥控制，患儿生命指征平稳后再反复追问病史和详细神经系统检查以便尽快找出病因 询问病史的重点：此次发生惊厥的可能诱因，如发热、脑外伤、中毒、药物过量、突然停抗癫癎药等；既往有无惊厥史及发作次数；出生时有无窒息史；家族中有无癫癎、热性惊厥、遗传和代谢性疾病患者；是否及时添加辅食，补充VitD等,惊厥的急诊室急救程序,全面体检，尤其是神经系统检查对于诊断尤为重要 体检时注意 惊厥是全身性还是局灶性发作，是否对称，有无定位体征，惊厥持续时间 惊厥停止后意识状态、瞳孔大小、对光反射、体温、肌张力、病理反射、脑膜刺激征等 呼吸、心率、血压等生命体征 注意营养状态，发育情况，有无皮疹及瘀斑、瘀点，婴幼儿应检查前囟张力，有无局部感染灶,惊厥持续状态的治疗,惊厥持续状态的治疗原则,SC 的治疗目标是尽最大可能减少脑损伤，而SC 导致脑损伤的最主要因素是导致SC 的病因及惊厥持续的时间，因此治疗原则是尽快止惊，同时积极寻找并去除、治疗潜在病因 具体包括以下几方面,惊厥持续状态的治疗原则,尽早开始止惊治疗 研究表明如果惊厥发作持续超过510 min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，且发作时间30 min，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，而且会增加产生永久性脑损伤的几率 因此应该在惊厥超过5 min后即按照SC 开始处理，大于30 min而且两种止惊药未能控制者就按照RSC 治疗方案进行,惊厥持续状态的治疗原则,止惊治疗足够强 对于SC，尤其是难治性的，止惊治疗必须足够强，最好是在床旁脑电图监测下，治疗到直至EEG 连续监测中完全没有癎样放电，达到EEG 爆发抑制水平 当然达到这样的治疗强度应该在ICU 监护下进行 控制惊厥发作的治疗时间足够长 SC 一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，EEG背景抑制足够时间（至少1224 h）后再移行至后续药物治疗，这样对于减少复发很关键,惊厥持续状态的治疗原则,序贯维持治疗 在撤除强有力静脉止惊治疗以前应该给与有效的维持治疗药物，而且静脉用药应该逐渐减停（一般要求减停过程 24 h），这对于预防复发非常关键 个体化治疗 综合考虑年龄、癫癎史、AEDs 使用情况、SC 的潜在病因进行个体化治疗,惊厥持续状态的治疗原则,综合治疗 包括生命支持、并发症处理以及病因学治疗 尽快明确病因，包括CNS感染、低血糖、代谢紊乱、药物（包括抗癫癎药）中毒等常见原因，并且给予合适的处理 治疗过程中密切监测血压、呼吸、血糖、血气、血电解质等。如果出现持续低氧血症或者诊断RSC，应该尽快气管插管进行呼吸机辅助通气,惊厥持续状态的止惊治疗,初始治疗 首选苯二氮卓类，给药途径首选静脉，国外研究表明静脉注射劳拉西泮效果可能优于地西泮，因此最近的多数国外文献均推荐劳拉西泮作为第一首选 劳拉西泮首剂是0.1 mg/kg，静推，速度2 mg/min，最大不超过4 mg；地西泮首剂0.30.5 mg/kg，最大不超过10mg 地西泮和罗拉西泮作一线用药，他们的有效率相似，大约8090，地西泮脂溶性非常强，作用非常迅速，但作用时间短。虽然罗拉的消除半衰期非常短，但是它的在脑中的有效半衰期较长,惊厥持续状态的止惊治疗,初始治疗 如不能马上建立静脉通道，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，简便易行，在小婴儿紧急情况下特别有用，推荐剂量是0.150.2mg/kg 如第一次苯二氮卓类治疗无效，可在1015 min后再用一次同样剂量。研究认为，第一次使用的止惊率大约70%86% ，而第二次使用的止惊率只有16.7%，因此原则上不再进行第三次给药,惊厥持续状态的止惊治疗,初始治疗 需要注意的是如果患儿在院外已经用过一次苯二氮卓类，入院后只再用一次，不行就转入ICU按照难治性进行治疗，因为再次重复疗效很差，有可能延误抢救时机 地西泮肌注吸收慢且不稳定，不适合用于SC 初始治疗,惊厥持续状态的止惊治疗,初始治疗 苯巴比妥肌注由于起效慢，以及用药后再用苯二氮卓类容易合并呼吸抑制，所以同样不适合作为SC 的初始治疗 基于国内药物的现状，10% 水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始治疗方法，剂量为0.5ml/kg（50 mg/kg），稀释至35% 灌肠,惊厥持续状态的止惊治疗,二线治疗 苯巴比妥：负荷量1520 mg/kg；一般开始先按1015 mg/kg 静注，速度为50100 mg/min；必要时15min后再用510 mg/kg，惊厥控制后1224 h改为维持量35mg/kg 苯二氮卓类失败后的SC 二线治疗，传统上是苯妥英钠，国外目前还使用副作用更小的磷苯妥英钠，由于国内缺乏这些药物，所以目前国内只能使用苯巴比妥替代，其缺点是对意识影响较大，尤其在脑炎等急性疾病时会影响意识的判断,惊厥持续状态的止惊治疗,二线治疗 丙戊酸：首剂1015mg/kg，35 min内静注，而后以0.51mgkg-1h-1持续静滴48 h，根据病情和（或） 血药浓度调整静滴速度，最大量 40mg/kg/d 或者血浓度达到75100mg/L。应用时密切监测肝功能和血氨以及脑病样表现。既往有肝功能异常或者怀疑遗传代谢病者应避免使用 国外目前对于静脉注射丙戊酸钠评价较高，认为其疗效等于或者优于苯妥英钠，也没有苯巴比妥影响意识的缺点，因而被认为将来可能替代苯妥英钠和苯巴比妥的治疗SC 的二线药物,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 目前的研究表明当两种抗惊厥药不能控制SC时，后续治疗有效的可能性明显下降，因此现在越来越主张尽早开始强有力的RSC 治疗方案 既往主要的RSC 治疗方法是大剂量巴比妥类，但是由于这种方法出现严重副作用的几率很大，因此目前咪达唑仑逐渐成为一线RSC 治疗药物,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 持续静脉输注咪达唑仑（咪唑安定）： 首剂给予0.150.20 mg/kg，静脉通道开通前予肌注，开通后予静滴（速度 4mg/min） 30min 后予1.0g/（kgmin）的速度持续静脉泵入，直到惊止 如果惊厥不能控制，则每30min增加剂量1.0g/（kgmin）直到惊止，最大量8.0g/（kgmin） 惊厥完全控制后至少维持有效剂量24小时，随后减量，每0.52 小时减1.0g/（kgmin），直至停药,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 咪达唑仑的优点是起效快、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小；缺点是半衰期短，需持续给药，大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压。因此在较大剂量时（一般10g/kgmin）应该在ICU进行 较大的起始剂量及较快的加量速度发作控制更快。咪达唑仑最长静脉输注可持续12 天，因有少数患者停药后出现惊厥反跳，故强调减停此药时应该缓慢,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 持续静脉输注丙泊酚：丙泊酚是一种有抗癎作用的非巴比妥类全身麻醉剂。 目前使用方法还不一致，多数学者建议首剂1 mg/kg 静脉推注，如果无效，可以间隔5 min重复一次12mg/kg ，直至发作停止或者最大量10mg/kg，继而以12 mg/kg/h 维持，如无效可以每小时增加1mg/kg/h，至最大维持量5mg/kg/h 丙泊酚的优点是半衰期短、意识恢复快、呼吸道和心脏副作用小、能降低脑组织代谢及颅内压,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 应用时应严密监视副作用，尤其是丙泊酚持续滴注可能导致“丙泊酚输注综合征”，表现为心功能衰竭、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、肾功能衰竭，严重者可导致死亡。其高危因素包括剂量大、使用时间过长、同时应用儿茶酚胺及皮质激素以及体块指数小。由于此综合征在儿童发生率更高，因此部分限制了此法在儿科的应用 常见副作用为横纹肌溶解、高甘油三酯血症，可导致18% 的患儿停药。50%70% 的病人可以出现低血压。所以此药应用切忌输注剂量过大、时间过长,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 大剂量妥泰治疗：负荷量法：首剂10 mg/kg，以后10 mg/kg/日再用1 天，分两次服；随之以5 mg/kg/d，分2 次，维持治疗。快加量法：第1 天2 mg/kg/d，第2 天5 mg/kg/d，以后每天加量5 mg/kg/d，直至控制或最大量达到25 mg/kg/d 或者出现明显不良反应，发作停止后1 月开始逐渐减量，在1 月内减到10 mg/kg/d，维持治疗 妥泰口服生物利用度高，肝脏首过效应小，与其他药相互作用少等特点，近来逐渐有治疗RSE 成功的小数量病例报道。因都是小量病人的初步临床观察，其疗效和安全性尚需进一步随机对照研究验证,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 左乙拉西坦：由于良好的药物代谢学特点、起效快以及很高的安全性，目前也开始试用于SC，2007 年静脉制剂的出现更增加了其治疗SC 的应用价值。用法是首剂20 mg/kg （单剂最大量3 克），静脉推注，速度5 mg/kg/min，随后以2030 mg/kg 维持；如无静脉制剂，也可采用鼻饲，剂量为首剂20 mg/kg ，无效可在12小时后再用20 mg/kg，最大剂量不超过3000 mg/d 由于缺乏设计良好的临床研究，左乙拉西坦的疗效和安全性尚需进一步验证,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 硫喷妥钠，首剂35mg/kg 静脉缓慢推注，然后持续静脉输注35mg/kg/h 苯巴比妥静脉用制剂，首剂1015mg/kg ，以后持续静脉输注0.51mg/kg/h 治疗应该达到惊厥完全控制，而且EEG显示爆发抑制（如无床旁脑电图则以临床发作为准）为最好，并维持1224 h,惊厥持续状态的止惊治疗,RSC 治疗 大剂量巴比妥类治疗RSE 疗效肯定，但是也容易