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小儿肾病综合征的诊疗进展,林荣华,概念,肾病综合征（NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量白蛋白自尿中丢失、并引起一系列病理生理改变的一个临床综合征。,肾病综合 征的诊断,诊断标准： 大量蛋白尿 尿蛋白定性(+)(+),周内次，24小时尿蛋白定量50mg/kg,晨尿或任一次尿蛋白/肌酐2.0; 低蛋白血症 血浆白蛋白低于30g/L(或低于25g/L)； 高脂血症 总胆固醇高于5.7mmol/L; 不同程度水肿 以上4项中以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必备条件,原发肾病综合征发病率:每年12/10万( 16岁以下),微小病变占76%,复发率70% 80% 其中50%为频复发或激素依赖,肾炎型NS,1）2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF，并证实为肾小球源性血尿者。 2）反复或持续高血压（学龄130/90mmHg,学龄前儿童120/80mmHg）并除外使用糖皮质激素等原因所致。 3）肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。 4）持续低补体血症。,肾病综合征按糖皮质激素(简称激素)反应分为：,激素敏感型：以泼尼松足量2mg/(kgd)或60mg/(m2d)治疗4 周尿蛋白转阴者 激素耐药型：以泼尼松足量治疗4 周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型：对激素敏感，但连续 2次减量或停药 2周内复发者,NS 复发与频复发,复发：连续 3天，晨尿蛋白由阴性转为3+或4+，或24h尿蛋白定量50mg/kg 或尿蛋白定量40mg/(hm2)或尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 频复发指在肾病病程中半年内复发2次，或1年内复发3次，或18个月内复发5次,诊断方面的新进展:,主要体现在能够对一些因单基因突变而导致的肾病综合征进行诊断,尤其体现在应用分子生物学技术进行基因诊断,因而有助于改善治疗策略、预后估计、遗传咨询,这类肾病综合征临床以及相关致病基因多具有如下特点:,(1)单基因突变所致肾病综合征临床可表现为典型的肾病状态,大量蛋白尿、水肿甚至腹水、低白蛋白血症以及高胆固醇血症,如NPHS1突变导致的先天性肾病综合征; (2)肾病综合征基本均表现为激素抵抗型,不但应用激素治疗无反应,应用免疫抑制剂治疗也几乎无效 (3)单基因突变导致的肾病综合征预后差,由于不同的致病基因,疾病进展速度不尽相同,但最终均进展至终末期肾脏病,需要肾替代治疗。,(4)许多单基因突变导致的肾病综合征肾脏病理表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS),但也有一些基因突变所致的肾病综合征病理为其它特征,如弥漫系膜硬化,甚至在疾病早期肾脏病理表现为微小病变。,(5)基因突变导致的肾病综合征遗传型不同,有常染色体显性遗传,也有常染色体隐性遗传,甚至散发(sporadic)病例。 (6)单基因突变导致的肾病综合征进展至肾衰竭行肾移植治疗后极少出现原肾病的再发。,常见单基因突变导致的肾病综合征及其致病基因,芬兰型先天性肾病综合征：NPHS1 早发肾病综合征： NPHS2 FSGS1 ACTN4 FSGS2 TRPC6 FSGS3 CD2AP Denys-Drash综合征 WT1 Frasier综合征 WT1 孤立性弥漫性系膜硬化 WT1,肾病综合征的病理诊断,肾病综合征的病理诊断,肾病综合征作为一种临床状态，它实际上包括了病因不同、病理改变各异的多种原发或继发性肾小球疾病，他们虽都具有前述四大临床特点，但其临床过程、药物治疗效应及愈后不一，因之肾脏组织形态检查近年已成为临床诊断的一个重要补充，这对于病情的估计、治疗方案的选择及预后判断上都起了重要作用。今摘有关肾病时病理诊断中的几个问题简介如下,肾穿刺检查的适应证：,（1）起病年龄小于1岁者； （2）伴持续镜下或肉眼血尿；持续低补体血症 （3）激素耐药、多次复发、激素依赖者 （4）病程中有急剧的病情变化而怀疑有间质肾炎、新月体形成时,（5）出现缓慢的肾功能减退； （6）拟开始环孢素A治疗前争取行肾穿，了解有无肾间质改变。此外由全身疾患引起的继发性肾病（如狼疮肾炎、紫癜肾炎）当需要了解其组织学分型以确定治疗方案时，也应行肾活组织检查,正确和全面评价病理检查在肾病诊断中的意义,病理检查虽对肾病的诊断具有重要的、有时是决定性的意义，但评价其所获结果时应注意其局限性,今举例如下：,（1）临床表现和病理所见虽有一定的相关，但临床诊断和病理诊断不能互相取代。如单纯型肾病虽多属微小病变（MCNS），但其他病理类型也可表现为单纯型，MCNS虽多为激素敏感，但少数也可耐药。 （2）鉴于活检取材有限，故早期局灶节段性肾小球硬化（FSGS）可被漏诊。,（3）病理检查对病因判断虽有一定参考价值，但鉴于一种病因可致多种病变，而同一病变又可有多种不同病因引起，故病因诊断常需结合其它检查全面分析而定 （4）一次活检仅能反映当时的组织病理改变，其病理改变于病程中可有所发展或转变，如膜增生性肾炎偶有再发生新月体肾炎；微小病变也可于病程中发生向系膜增生甚至局灶节段性硬化的转变,鉴于小儿时期肾病综合征中主要为微小病变引起者且激素敏感，故通常于诊断NS后即开始激素治疗而不需肾活检!,原发性肾病综合征治疗,原发性肾病综合征治疗,临床上目前是以肾上腺皮质激素（下简称激素）为主的综合治疗。 首选泼尼松,肾上腺皮质激素,1诱导缓解阶段：首选泼尼松1.52mg(kgd)(按身高的标准体重)，最大剂量60mgd，分次口服，尿蛋白阴转后巩固2周，一般足量不少于4周，最长8周。 2巩固维持阶段：以原足量隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每24周减量2.55mg维持；至0.51mg/kg时维持3个月，以后每2周减量2.55mg至停药。,2周,2周,2周,2周,4周,4周,4周,4周,4周,4周,4周,(11),(11),(10),(10),(9),(8),(7),(4),(3),(2),(1),诱导缓 解阶段,巩固维持阶段,维持3月,原两天量的2/3量,隔晨顿服4周,每24周减量 2.55mg维持,每2周减量2.55mg至停药,0.51mg/kg,泼尼松1.5- 2mg/(kgd),患儿 4 1/2岁 体重15kg 泼尼松治疗方案图解,疗程,中程疗法：6个月 长程疗法：9个月,激素的选择,肾上腺皮质激素序贯疗法,肾病综合征的肾上腺皮质激素序贯疗法：,首先可选用静脉途径给药激素,避免因吸收不良造成的剂量不足及由此引起的激素不敏感等假象; 也可选用药理作用不同的激素,采用水钠潴留较轻或没有水钠潴留的激素剂型,待水肿减轻或尿蛋白转阴后,再改口服泼尼松替换进行序贯治疗。 应用静脉制剂的激素如甲泼尼龙或地塞米松等,具有起效快、作用强的效果,可以达到尽快诱导缓解。 前者称作甲泼尼龙冲击疗法,对于常规激素治疗无效,或经中长程治疗仍频繁复发者有效,且疗程较短;后者称地塞米松冲击疗法,不仅对于多种重症或耐药复发病例有效,而且少有水钠潴留等作用,对于水肿严重者可作首选;部分经泼尼松等治疗效果不好的患者改用地塞米松仍可有效。,肾病综合征的肾上腺皮质激素序贯疗法,因感染、电解质紊乱或药物不良反应等原因,出现呕吐、腹泻等胃肠道症状,或伴有腹水、胃肠吸收功能受损,不能吸收或部分吸收激素导致剂量不足,造成治疗无效或疗效下降。 药物的药理性能亦直接影响药物的应用,大多数激素都有明显的水钠潴留作用,会加重水肿及机体循环负荷;若已有高度水肿的患者,在治疗早期仍使用水钠潴留作用较重的激素,则必然加重临床症状.,激素的选择,甲基强的松龙属于合成的糖皮质激素,甲基氢泼尼松琥珀酸钠为水溶性,静脉滴注迅速达到有效血药浓度,并与糖皮质激素受体亲和力最强,而水钠潴留作用最轻,其抗炎作用是强的松的14倍,与受体亲和力是强的松的23倍,水钠潴留作用仅为强的松的1/15。甲基强的松龙进入体内,胆碱酯酶迅速将甲基氢泼尼松琥珀酸钠水解为游离的甲泼尼龙,减轻肝脏负担,减少肝功损害。,激素的选择,强的松属脂溶性糖皮质激素,口服吸收后在肝内还原为活性型,在还原过程中损失20%. 强的松本身无生物活性, 需在肝内经 11- 羟基脱氢酶转化成强的松龙而具活性, 而肝炎患者肝内缺少此酶,激素的选择 ：,水肿严重, 有肝功能损害的患者先选用甲基强的松龙静点再后续泼尼松 甲基强的松龙静点治疗 PNS 较强的松口服治疗疗效好, 平均缓解时间可缩短约2 周。,疗程,国内外学者都注意到初治患儿治疗的强（剂量）及疗程与其后复发相关，即疗程较时，其后复发较少 但疗程长则激素副作用也会更明显，故如何选择既能减少复发、又副作用不严重的恰当疗程是学者关注的问题,2000年E.M.Hodson等的荟萃分析（Meta-analysis）结果指出：,（1）初治疗程与复发率相关； （2）疗程2个月时于1224月内复发66%，其后每延长疗程1个月，复发率减少9%，至67月时复发率为30%，如再延长则复发率不再减少，而副作用则明显增加； （3）诱导缓解后的维持巩固阶段以隔日顿服给药为宜。,我国目前多数学者主张于诱导缓解的激素用药期限不少于4周，最长8周,后给予减量维持（此维持巩固期泼尼松为隔日晨顿服），全疗程在初治者以6个月为宜，至少3个月,复发及激素依赖,预测复发的指标,1.起病年龄小:714岁前起病较714岁后起病复发率显著增加。 2.年龄较大者复发率相对减少, 60岁以上者几乎不复发。 3.初治缓解后距首次复发的时间短, 发现治疗完全缓解后如在1年内复发就有FR的倾向。也有研究认为初次治疗完全缓解后,如在6个月内复发就有FR的倾向。 4.初治中尿蛋白缓解较迟 Constantinescu等采用多因素分析56例初治NS,发现7d内有效应者为少复发,而延迟效应(7d)有FR或SD的过程。,预测复发的指标,5. 持续高胆固醇血症及高脂蛋白a: Tsukahara等检查8例FRNS,甚至在NS缓解时,也显示血胆固醇增高。 Kawasaki等采用多因素分析,发现FR组的脂蛋白a(810352)mg/dL明显高于少复发组(359265)mg/dL,认为高浓度的脂蛋白a可预测NS复发。 6.血总蛋白低 Takeda等分析了44例NS,发现血总蛋白低于44g/dL是复发的危险因素。 7.血IgG降低 Andal等观察到与对照组比较,FRNS在起病时血IgG显著降低,甚至持续到缓解期。,复发及依赖,小儿激素效应者常有复发，感染或过敏常为诱因。 复发后对激素的效应常与初治时之效应相同。,治疗时机,复发后何时开始治疗及疗程长短目前意见尚不一致，因25%的复发者有自发缓解倾向（尤其是伴发感染的尿蛋白再现，可于感染控制后蛋白尿消失） 但多数作者认为尿蛋白复发后不应迟于5天即应给予治疗，而不应待其出现水肿。 对有严重的复发病史者，尤其是伴低血容量时应立即开始治疗。,1 激素的使用,1.1延长激素的疗程,1.以往认为延长激素疗程可减少复发,甚至于主张用长期口服小剂量激素来预防FRNS的复发 2.嗣后Hodson等对复发和激素疗程作了meta分析,其结论是激素8周疗程1年内复发率为66%,疗程每增加1个月,复发率降低9%,至6个月复发危险是36% 30%, 7个月后再增加疗程不再降低复发率,故认为激素疗程以7个月内为宜 3.近年也有提议初治激素足量治疗由4周增至6周可减少复发。,1.2改变激素剂型,1.最近循证医学认为仅有去氟可特(deflazacort)似乎可减少FR和SD患儿在用激素期间的复发次数 2.去氟可特为第三代糖皮质激素，具有消炎、抗过敏、增加糖原异生等作用。其作用强度为泼尼松的1020倍，氢化可的松的40倍。,1. 3改善肾上腺皮质功能,因肾上腺皮质功能减退患者复发率显著增高,有提议采用氢化可的松75150mg/d口服来预防复发。 采用ACTH治疗7例SDNS,ACTH静脉滴注35d后泼尼松减量,治疗6个月后, 7名患儿均可将泼尼松减量至用药前最小复发剂量以下,治疗有效率达100%,1. 4在感染时增加激素维持量,在患者隔日服泼尼松龙05mg/kg并出现上呼吸道感染时,改为每日1次,连用5d,复发病例激素治疗的疗程,对于原激素敏感者，首次复发后一般主张给予原诱导缓解量，待缓解后连续三次尿蛋白阴转，即可减量，并改隔日顿服，一般用药4周，有些学者指出没必要长于56周。,2 免疫抑制剂,2. 1 环磷酰胺,近年的meta分析证实CTX 2 3mg/(kgd)8周治疗,与单独应用激素治疗比较,可明显减少612个月时的肾病复发, 但没有证据表明进一步延长疗程至12周能再减少1224个月时的肾病复发。 CTX静脉冲击疗法,据Gulati等报告与CTX口服比较,同样可使FRNS和SDNS的缓解期延长,而总剂量减少,不良反应较口服轻。 最近有研究证实SD患儿静脉冲CTX500mg/m2,每月1次,共6次,与口服CTX2mg/(kgd),12周比较,更可有效降低6个月时的复发率,但不能减少2年时的复发率。,2. 2 苯丁酸氮芥,苯丁酸氮芥对预防复发、延长缓解期也有肯定的效果。剂量为015020mg/(kgd)。 meta分析显示苯丁酸氮芥02mg/(kgd)8周治疗,可明显减少肾病复发,而且与CTX的疗效相似,但其副反应发生率高。 其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近,故目前已很少推荐用于临床。,3 环孢素A,环孢素A用于治疗FRNS与SDNS在20世纪8090年代已有大量报告。该药可单独诱导FRNS与SDNS缓解。研究证实环孢素A和CTX或苯丁酸氮芥在治疗期间效果无差异,用药时能维持持续缓解,然而停药后不久即复发 环孢素A的优点在于起效快,环孢素A,对激素敏感的FRNS和SDNS患儿同样有效,可以替代激素而使激素能完全停药,得以“休假”(sparing),从而可减轻或避免激素严重不良反应。 笔者认为对长期FRNS和SDNS患儿不妨采取激素与环孢素A半年交替治疗。在不用激素的半年患儿生长可有“追赶”(catch-up)现象,以避免生长抑制所致矮小。而半年环孢素A治疗也可降低环孢素A损害肝、肾等不良反应。,4 左旋咪唑,剂量为25mg/kg,隔日服用半年至1年。 左旋咪唑为相对弱激素“休假”剂,虽有对照研究证实此药可减少FRNS复发次数和年平均泼尼松用量,但作用是有限的。 回顾分析有认为左旋咪唑6个月以上治疗,其降 低复发效果大致相当于CTX 812周效果.其用机制尚不清楚,疗效与患儿体内免疫功能状态有关。 凡治疗前有T抑制细胞降低者有效,反之无效。,5.麦考酸酯(骁悉),在治疗FRNS和SDNS效果类似于环孢素A。长期使用可延长缓解期,减少复发,并达到不用激素,但停药后也会照样复发。 但由于其不良反应低于环孢素A,对环孢素A依赖也有疗效,故近年来文献拟推荐用麦考酸酯替代环孢素A作为激素“休假”剂。,6.长春新碱,每周静脉注射1 mg/m2/次,连用4周,然后每月1. 5 mg/m2/次,连用4月。 对那些已用过环磷酰胺和/环孢素治疗后仍有复发的激素依赖型肾病综合征患儿,可选用长春新碱。而对于用长春新碱治疗后仍有复发的患儿,少数几次长春新碱的静脉注射可能优于口服1个疗程的泼尼松龙或环孢素。,FRNS和SDNS的治疗,综上所述,经过近半世纪的探索, FRNS和SDNS的治疗已取得长足的进步。 经循证医学分析,口服CTX2mg/(kgd),用8周、苯丁酸氮芥02mg/(kgd),用8周、环孢素A6mg/(kgd)等有比较充分证据能延长缓解期和减少复发。其中以CTX和环孢素A为首选非激素治疗药。硫唑嘌呤、咪唑立宾、静脉丙种球蛋白或色甘酸钠未能确定能显著降低复发的危险。 麦考酸酯、他克莫司、转换酶抑制剂、长春新碱等非对照试验似乎有效,但尚未经严格的与单用激素对照。,激素耐药,经正规、足量激素治疗8周，尿蛋白未能阴转时则为激素耐药 此时应考虑是否有下列情况而导致耐药：,此时是否有下列情况而导致耐药：,（1）有合并感染。 （2）病变属非微小病变，或发生了由微小病变向非微小病变的转化。 （3）发生了肾间质改变或肾静脉血栓。 (4）合并用药对激素的影响。如同时合用苯妥英钠可使激素代谢增高77%，半衰期缩短45%；利福平能使激素之清除增加45%，并减低组织之利用率的60%。 （5）机体本身糖皮质激素受体的类型、数量及功能状态可影响激素效应。 （6）部分散发的单基因突变，如NPHS2突变者。,SRNS的主要病理类型,儿童激素耐药NS可表现各种病理类型,但其中以微小病变(MCD)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)和系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)为多见,SRNS的治疗策略,1 确定为SRNS 2 除外可能造成对激素耐药的其它因素 判断是否存在影响激素疗效的因素,如伴发感染、合并严重高凝状态(特别是有无肾静脉血栓形成)、其它药物的作用等。 3 病理分型,应尽可能争取肾活检,明确病理类型,根据不同病理类型选择合适的治疗方案。,选择治疗方案应遵循循证医学的原则,结合患儿个体情况、在激素诱导缓解期治疗的反应、激素的副作用和经济承受能力等综合考虑,制定出最适当的治疗方案。以下所 有方案都应联合积极控制高血压一般选用ACEI类和(或)ARB类、高血脂、高凝状态以及调节饮食蛋白等非特异治疗。,常用药物的使用方法,糖皮质激素(GC),延长疗程或改变GC制剂仍可使部分患儿获得缓解。将足量强的松的疗程由一般的8周延长至12周甚至16周,能够明显降低1224个月时的复发率,而且副作用没有增加 或给以甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗后,再口服强的松2,都能提高缓解率。 GC的替代品地夫可特(deflazacort)是强的松龙的甲基恶唑啉衍生物,比强的松在维持缓解率方面更有效,而且副作用更小,只会导致轻微的生长迟缓和骨质疏松,1 甲基泼尼松龙(MP)冲击,剂量为1530 mg/kg(总量1 g)溶于10%葡萄糖液100200 mL中,12 h内滴入,连用3 d为1个疗程每日1次, 3次为1疗程。酌情应用12个疗程。 冲击期间注意观察MP副反应(高血压、水钠潴留、感染、消化道出血、心律不齐、头疼等)。 冲击后48 h,继以泼尼松2 mg/d隔日顿服维持。,2 环磷酰胺(CTX),(1)静脉法,每次812mg/kg,溶于200mL生理盐水中静滴,每日1次,2d为1个疗程,间隔2周重复1次,连用6个疗程。 (2)口服法,剂量23mg/(kgd),疗程812周,累积总剂量200mg/kg。 注意CTX的毒副反应,3 霉酚酸酯(MMF),成人初始剂量为152g/d,每日分2次空腹服用,诱导治疗期为36个月,以后逐渐减量, 不应少于075g/d,维持时间过短(如6个月)停 药后易复发。儿童剂量可参照成人剂量酌减,或20 30mg/(kgd),每日2次。 MMF在儿童耐受较好,但也要定期检测血常规和肝功能,注意感染、胃肠道不适等副反应。,4 环孢素A(CsA),剂量46mg/(kgd),诱导缓解约需36个月或更长,注意监测血药浓度和肾功能,使其浓度维持在100150ng/mL,同时SCr升高控制在用药基础值的30%以内。 副反应有肾毒性即肾前性氮质血症(用药初期)、肾小管间质损害(长期用药)、高血压、多毛、牙龈增生、胃肠不适、肝功损害、低血镁、血碱性磷酸酶增高等。有尚未控制的感染或恶性肿瘤患儿不宜应用CsA。,肾脏病理分型指导下的治疗,1 微小病变(MCD),1. 1 延长激素疗程或加用MP冲击, MP冲击治疗12个疗程,再用移行减量的方法将泼尼松改为隔日顿服。没有冲击条件者也可将泼尼松足量由分次服改顿服并延长至12周。 1. 2 激素减量同时加用CTX,将泼尼松改为相同剂量,隔日顿服,同时加用其它免疫抑制剂。考虑到价格便宜、疗程较短,一般首选CTX。 1. 3 激素减量同时加用MMF,可用于激素联合CTX治疗无效或有严重副反应时。 1. 4 激素减量同时加用CsA,多用于激素治疗有严重副反应而不得不尽快减量者。,2 局灶性节段性肾小球硬化 FSGS,2. 1 激素减量联合CsA治疗,将激素改为隔日顿服,缓慢减量,同时用其它免疫抑制剂,目前首选加用CsA口服 2. 2 MP/泼尼松隔日顿服+CTX或CsA 2. 3 激素减量试联合MMF治疗,3 系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN),3. 1 延长激素隔日顿服疗法 3. 2 在延长激素隔日顿服同时加用其他免疫抑制剂 如CTX、MMF或CsA,4 膜性肾病(MN),单独使用激素治疗MN无效,而激素联合细胞毒类药物可能有效。目前主张泼尼松联合CTX治疗:泼尼松起始剂量可偏小,12mg/(kgd),疗程2个月,一旦有效即可减量,同时CTX口服612周。如效果不显著,再试用CsA或MMF,对缺乏肾脏病理诊断的SRNS的治疗建议,1 评估泼尼松足量口服8周的疗效和副反应 如尿蛋白虽未转阴但较治疗前明显减少,且激素副反应并不十分严重,加用MP冲击治疗12个疗程。冲击后根据疗效,或将泼尼松足量改顿服再延长2周,或用移行减量方法将泼尼松改为隔日顿服;或直接将泼尼松改为隔日顿服。,2 加用其它免疫抑制剂 若加用MP冲击后未能诱导缓解,在泼尼松减量同时应加用其它免疫抑制剂: CTX、CsA或MMF。至于首选哪一种免疫抑制剂,要根据对可能病理类型的估计、激素副反应(血压、肥胖等)、患儿的个人情况(性别、年龄)、疾病程度(肝肾功能、血常规)及家庭经济能等综合考虑,制定出个体化的方案。一般首选CTX,但对的男性患儿、或CTX无效、或不能耐受CTX的副作用时,可选择MMF替代CTX。若估计病理分型为FSGS、或激素副反应严重需尽快减量时,可首选CsA。,其他,1 他克莫司(FK506),本药具有强大的免疫抑制功能,对于病理类型为FSGS或MN的SRNS儿童有效,可留作治疗十分困难的SRNS病例,其副作用基本与CsA相似。,2 来氟米特,一种通过干扰淋巴细胞活化和增殖而发 挥功能的新型免疫抑制剂 病理类型为MCD和MsPGN者疗效较 好,FSGS疗效较差。 用法:0.81.2 mg/(kgd),共3 d,然后直接减量至维持量2 mg/d,疗程36个月。LEF主要不良反应有:皮疹、一过性升高和白细胞下降、可逆性脱发、胃肠道反应等,3.氟达拉滨(fludarabin 4.西罗莫司(rapamycin,RAPA) 5.嵌合体性单克隆抗体 6.动物及临床试验都证实VitE有助于蛋白尿减少,减慢肾小球硬化进展 7.对于上述方法治疗无效的SRNS患儿,近年来有学者采用血浆置换(PE)取得了良好疗效,对症治疗,肾病水肿的治疗策略,第1步:估计血容量 第2步:若低血容量,予5%或20%白蛋白;若血容量正常或增高,予速尿2 8mg/(kgd),口服,或加用安体舒通23mg/(kgd),限盐; 效果不明显时,加用甲苯喹唑酮(美托拉宗) 或双氢克尿噻,肾病水肿的治疗策略,第3步:静脉用速尿每次13mg/kg,每12h1次。 第4步:如静注效果不明显考虑予速尿0110mg/(kgh)静滴。 第5步:如仍效果不好,每天14h予20%白蛋白加速尿,隔日1次。 第6步:当以上措施无效时,应考虑超滤法。血液透析滤过时应使用高通透性膜和高跨膜压梯度。,注意事项,轻度水肿不需特殊利尿治疗,糖皮质激素在710d内有一定的利尿作用; 大部分肾病水肿的患者通过适量限盐和口服速尿可以消除水肿,其中不到10%的患者需要更进一步的治疗方案; 治疗前应制定一个目标,如每天体重减轻1%,根据水肿的严重程度制定不同的治疗策略; 应用足量速尿(或其它袢利尿剂)48h后利尿效果不明显者,考虑联合使用其它利尿剂; 应停用非甾体抗炎剂及苯妥英钠等药物。,顽固性水肿的治疗,5% 10%葡萄糖液10mL/kg,加入酚妥拉明10mg,呋塞米2mg/kg,静脉滴注,滴毕时静脉注射呋塞米2mg/kg,每日12次, 710d为1疗程。 酚妥拉明阻断-受体,使肾血流增多,辅以呋塞米,可迅速产生利尿消肿的作用。 。,顽固性水肿的治疗,对于顽固性肾性腹水,近来认为不仅是由于低蛋白血症所致,而且与肾病时高凝状态及血栓形成有关。应用肝素钠2mg/kg加入10%葡萄糖液200mL中缓慢静滴,每日1次, 7d后加蝮蛇抗栓酶00100012U/(kgd),用10%葡萄糖液100mL稀释后静滴,总疗程2530d,可使尿量增加,腹水消退。但应严密监测凝血时间,防止出血并发症.,高脂血症的治疗,控制高脂血症不仅可以减少脂肪在肾脏的沉积,减轻肾小管间质纤维化,缓解蛋白尿, 增加肌酐清除率,而且可以有效延缓动脉硬化的发生,一般疗法,低脂饮食,保证足够热卡、营养元素,每日脂肪提供热量为不超过30%,饱和脂肪提供应在10%以下,胆固醇300mg(78mmol) /d以下。多食用蔬菜,高脂血症的治疗,糖皮质激素是治疗NS的首选药物,虽然它增加了血中的TC及ApoB的浓度,但它同时也增加了HDL浓度,降低了LP(a)浓度,因而对维持肾脏功能及防止动脉硬化有益,NS轻度高脂血症患儿应更注意原发病的治疗,随着NS的缓解,高脂血症可以被纠正,可不用降脂药物,高脂血症的治疗,对于重度高脂血症患儿,尤其是病程长、频复发及激素耐药的NS患儿应该加用降脂药物以缓解脂质对肾脏的损害,降低合并动脉硬化的危性。 NCEP建议: 1.10岁以上高脂血症儿童经过饮食控制612个月无效 2.LDL190mg/dL 3.LDL160mg/dL并有家族史或有心血管事件高危因素儿童应用降脂药物进行干预治疗,治疗NS高脂血症常用药物,HMG-CoA还原酶抑制剂(Statins), 胆酸螯合剂(bile acid sequestrants), 纤维酸类药物(Fabric acids), 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)等,HMG-CoA还原酶抑制剂,一线药物,抑制合成CH的限速酶,增加LDL受体形成,促进肝脏清除VLDL 目前多选用他汀类降脂药，此类药物不仅有降低血脂