起搏器特殊功能及临床表现.ppt

美敦力（上海）管理有限公司 心脏节律疾病管理部 王涵,起搏器特殊功能及心电图表现,忧郁型,急躁型,全村围观型,简单顺畅的患者沟通 减轻工作量,随着起搏器的发展，越来越多地功能被用于临床,Contents,起搏器的时间间期 常见起搏器基本功能 起搏器特殊功能 自动化 生理性起搏 Q&A,起搏器的时间间期,单腔时间间期 低限频率间期（LRI） 不应期（VRP） 空白期（BP） 上限频率间期（URI）,低限频率间期（LRI）,VVI / 60,低限频率：规定起搏器起搏的最低频率,心室不应期（VRP）,由起搏的或感知的事件开始的间期 用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制,不应期由起搏的或感知的事件开始,不应期：防止心脏事件引起的抑制,不应期内感知：不会重整起搏间期,空白期（BP）,低限频率间期,VVI / 60,不应期的最开始部分 起搏器“看不见”任何活动 用来防止过感知起搏刺激,空白期 不应期,上限频率间期（URI）,低限频率间期,VVIR / 60 / 120,规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期（最高频率） 在VVIR/AAIR模式下发挥作用,空白期 不应期,上限频率间期,双腔时间间期,低限频率 （LR）上限频率（UR） 房室间期（AVI） 不应期和空白期（VRP，PVARP,PAVB）,低限频率间期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限频率间期（LRI）,在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率,DDD 60 / 120,心房起搏,心室起搏,心房感知,心室起搏,PAV,SAV,低限频率间期,房室间期（AVI）,由起搏的或非不应期感知的心房事件启动，可分别设定 感知后房室间期 (SAV) 起搏后房室间期 (PAV),DDD 60 / 120,心室后心房不应期(PVARP),心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动,PVARP作用,避免远场感知：心室刺激信号、心室除极波、异常T波,PVARP作用,避免感知逆传的P波,双腔起搏器四个基本时间间期,1.LRI 2.VRP 3. AVI 4.PVARP,常见起搏器基本功能,滞后和睡眠功能：适当降低起搏频率 噪声转换：防止因噪声干扰引起的起搏抑制 VSP心室安全起搏：防止交叉感知引起不适当心室抑制，安全 MS模式转换： 减少不必要的心室快速跟踪，舒适 PMTI和室性早搏反应PVCR ：减少起搏器介导的心动过速发生 非竞争性心房起搏NCAP：稳定心房电生理，减少房性心律失常 频率应答,1. 睡眠和滞后,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限频率间期 - 60 ppm,滞后频率,可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下，鼓励自身心跳出现,滞后频率 - 50 ppm,单腔频率滞后,感知事件之后发生的低于低限频率的人为设定频率,低限频率 70 ppm,滞后频率 50 ppm,睡眠功能,低限 频率,睡眠频率,频率,30分钟,睡眠时间,清醒的时间,时间,睡眠功能模拟心脏的正常的昼夜节律的变化，适应夜间新陈代谢需要。减少不必要的起搏频率，增加窦性心律,低限 频率,30分钟,清醒的时间,2. 噪声转换,由于外界或自身事件导致起搏器误感知抑制脉冲发放 对于起搏依赖患者是非常危险的,噪声转换,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪声,低限频率间期,VVI/60,连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏,多见于室速病人或AF引起的快室率的病人 且脉冲总与前某一个R波相距低限频率间期,噪声转换特征,3. 心室安全起搏（VSP）,心室安全起搏（VSP）,交叉感知是一个心腔感知对侧心腔的起搏刺激信号，它会导致不适当的起搏抑制。例如，当心室交叉感知心房刺激脉冲后，不适当抑制心室脉冲发放,DDD / 70 / 120,假抑制,心室安全起搏（VSP）,原理：从心房电活动传导到心室的时间（自身的PR间期）通常长于110ms，因此在110ms内的感知事件通常为“噪音”所致 在一个心房起搏事件后，会开启一个110ms的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(约28ms)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第110ms发放一个心室起搏脉冲,110ms心室安全起搏窗口,起搏后房室间期PAV,28ms空白期,心室起搏脉冲发放,心室安全起搏（VSP）,无自身传导，无交叉感知，无噪声干扰， 在程控的AV间期结束时脉冲发放,正常传导的QRS波抑制心室脉冲发放,噪声干扰（或QRS波提前）出现在VSP窗口， 心室脉冲在窗口结束时发放工作，AV间期缩短,心室安全起搏（VSP）心电图,特征：1.AV间期小于程控值 2.连续两个心室脉冲间期短于程控值,心室安全起搏图,DDD 60 / 120,常见原因引发VSP,PVC： 在 心房起搏后 110ms内出现的PVC被心室电路感知，心室起搏脉冲发放 2. 心房感知不良： 起搏器在P波之后发放A脉冲，并触发110ms安全起搏窗口,同时自身下传的QRS波落在安全起搏窗内，引起VSP发放,AP,ECG分析,心房起搏信号间距1000ms 心房心室起搏间距110ms，疑为VSP安全起搏,110ms,1000ms,2090走纸及Marker记录,心房通道无感知 起搏器发放心房起搏后110ms内感知到R波，因而发放VSP,PAV,110ms心室安全起搏窗口,28ms空白期,VSP发放脉冲,处理方法,将电极程控为双极方式（如果可能的话） 提高心房感知灵敏度（降低绝对值）,4. 模式转换（MS）,快速心房节律被跟踪：阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于快速心室跟踪心律感到心悸,模式转换,双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人 心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需要相匹配（DDIR）,DDDR DDIR DDD DDIR,模式转换中的心率变化,模式转换的工作方式,模式转换启动DDIR 心室率减慢,起搏器检测房性心律失常,V rate 120bpm,5. 起搏器介导性心动过速 (PMT),PMT是一种起搏器介导的折返性心动过速，是双腔起搏器所特有的术后并发症 发生条件：它是由逆传的心房事件被起搏器所感知，并触发心室脉冲所致。前传支为起搏器介导，逆传支为自身房室结 触发PMT的前提为房室失同步，常见的诱因为： 室性早搏（最常见） 心房失夺获（阈下夺获） 心房感知不良 心房过感知,PMT对时间时间间期的影响,PMT,PMT诱因,PMT诱因,室性早搏反应,起搏器对室性早搏的定义： 之前没有心房起搏/感知事件的心室感知为室性早搏 起搏器的对策： PVC之后，PVARP自动延长到 400 ms，防止感知逆传P波,AV,PVARP,PVARP,PVARP,室性早搏,逆向 P 波,AV,PVARP延长到400ms,室性早搏反应,DDD / 60 / 120 / 310,PVARP延长至400ms,启动PMTI治疗,起搏器抗PMT功能： 在连续 8 个AS-VP 工作模式之后，起搏器将测定 VP- AS间期 ，若测得的VA400ms, 起搏器将在第9个VP之后将PVARP 延长到 400ms,DDD / 60 / 120,6. 非竞争性心房起搏 (NCAP),竞争性心房起搏引起的房性心律失常：当心房起搏脉冲落入心房肌相对不应期时可能会引起房性心律失常 当房性早搏落在PVARP中时，被感知但不被跟踪。起搏器顺序发放A-V脉冲，A脉冲可能会落在房早触发的心房肌易损期中，导致房颤,非竞争性心房起搏 (NCAP),在PVARP内感知心房事件后开启一个 300 ms的 NCAP 间期；在这个窗口内不发放心房起搏脉冲。但接着的起搏后房室间期PAV将缩短以维持相对稳定的心室率,DDDR / 60 / 120 NCAP ON,NCAP的益处,非竞争性心房起搏 (NCAP) 减少发生在心房易损期中的心房起搏，减少房颤,频率应答起搏器通过传感器感知由于体力活动或精神应急所引起的生理变化，并模仿心脏对人体代谢需要来调节起搏频率，从而满足正常的生理需要，提高生活质量 在美国植入的心脏起搏器中，83%的起搏器具有频率适应性功能,频率适应性起搏器 是变时性功能不全患者重要的治疗方法,7. 频率应答,频率适应性起搏,Thanks！ 我们很关注您的问题！,技术销售代表 王涵,常见起搏器基本功能,滞后和睡眠功能：适当降低起搏频率 噪声转换：防止因噪声干扰引起的起搏抑制 VSP心室安全起搏：防止交叉感知引起不适当心室抑制，安全 MS模式转换： 减少不必要的心室快速跟踪，舒适 PMTI和室性早搏反应PVCR ：减少起搏器介导的心动过速发生 非竞争性心房起搏NCAP：稳定心房电生理，减少房性心律失常 频率应答,起搏器自动化、生理性起搏功能,回顾：随访中的测试及参数调整,起搏阈值 起搏电压、脉宽 P、R波高度 导线感知灵敏度 电极阻抗 确认导线起搏、感知环路的完整性,58,美敦力自动化功能,心房、心室自动阈值管理 自动感知保障 自动电极导线监测 自动植入识别,59,自动阈值管理（ Capture Management ）,临床背景 ACM and VCM运作方式 ACM and VCM临床应用,自动阈值管理（Capture Management）解决的临床问题是什么? 阈值测试一直是起搏器程控随访中一个重要的环节,但无论病人是定期或不定期的随访,医生了解到的只能是某一单位时间上的起搏阈值; 自动阈值管理（Capture Management）解决问题的方法是什么? 科学有效的周期性自动测量; 对起搏导线配置的无限制; 多样化的程控选择; 详细完整的诊断报告; 自动阈值管理（Capture Management）给医生和病人带来的利益? 对医生: 降低阈值测试时的风险; -对病人:最大限度保障起搏安全; 便于收集重要的数据和图表; 起搏器使用寿命的延长; 节省了随访时间和减少了工作量; 降低了平均费用;,临床背景,心室自动阈值管理 Ventricular Capture Management,自动阈值管理（Capture Management） -PTS（起搏阈值搜索）,支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值; 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;,心室阈值管理（VCM）,跟踪模式下,非跟踪模式下,心室阈值管理（VCM）,DDD起搏频率60次/分 双极起搏,心室阈值管理（VCM）,自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同,心室阈值管理（VCM）,VCM与AutoCapture,心房自动阈值管理 ( Atrial Capture Management ),？,能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？,心房阈值管理（ACM）,因为心房腔内P波幅度非常小，采取传统的感知刺激除极波(ER波)在技术上是个难题，容易产生ER波感知不良1-3,1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 11041108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248252.,心房阈值管理（ACM）,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；,心房阈值管理（ACM）,功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式,1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm,2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs296ms,As-Vp 连续8个As-As， 满足87bpm,Ap-Vs 连续8个Vs， 满足PAV296ms,As-Vs -连续8个As-As87bpm -SAV296ms,As-Vs -连续8个心房事件中， 若包含有1个Ap -且PAV/SAV296ms,As-V,A-Vs,心房阈值管理（ACM）,心房阈值管理（ACM）两种运作方式,ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式,AS,AS,AP,V,V,V,Max test rate limited to 500 ms,+10 bpm,-10 bpm,固定120ms空白期，且心房测试脉冲后若失夺获，则与前 1个As-As间期相差10bpm的窦性心律将落在此范围中； 若夺获，那么在此范围中将无任何心房不应期感知发生。,为什么连续8个As-As87bpm？,心房阈值管理（ACM）,心房测试脉冲之后无 心房感知事件，故该 脉冲夺获心房,心房测试脉冲之后感 知到一个自身的P波， 故该脉冲未夺获心房,自身P波,ACR 法则具有自身节律,心房阈值管理（ACM）,Test AP,在AV间期中无AR (测试夺获),在每二次心房测试脉冲之间，都必须间隔5个窦性事件， 用以确认原先窦性心律和心室事件的稳定性。,ACR方式时，测试中“夺获”举例：,Test AP,心房阈值管理（ACM）,Test AP,在AV间期中有心房事件被感知 (测试失夺获) 在起搏器诊断功能记录的EGM中此窦性事件不作标记，但若实时Mark Channal中会标记为“AR”。,ACR 方式时，测试中“失夺获”举例：,心房阈值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具体工作方式,心房后备脉冲 在每一个测试脉冲后固定发放（自适应值/1.0ms）,VS,VS,VS,AP,AP Test,AP,选择AVC方式后，无论原先是Ap-Vs或As-Vs，一律将起搏频率+15bpm,起搏频率间期70ms,心房阈值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具体工作方式（续）,心房测试脉冲,心房后备脉冲,心房后备脉冲导致的下传Vs应该出现的窗口（若测试脉冲失夺获）,若无Vs，自动设定的最大PAV,70 ms,测试脉冲前的一个Ap-Vs（PAV）间期,1、每个测试Ap后都会去测量Ap-Vs（PAV）间期； 2、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间，即认为夺获； 3、若测量到的Ap-Vs（PAV）间期近似等于前一个Ap-Vs时间+70ms，则认 为此为后备脉冲夺获，而测试脉冲失夺获； 4、允许最大限度测量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms383ms。,心房阈值管理（ACM）,AVC 法则具有自身房室传导,测试脉冲间期,备用脉冲间期,心房测试脉冲夺获心房，以间期下传，出现自身心室事件。,心房测试脉冲未夺获心房，以间期下传，出现自身心室事件,心房阈值管理（ACM）,AVC 方式时，测试中“夺获”与“失夺获”举例：,测试Ap导致的PAV前一个AP-Vs（265ms），标记为夺获,测试Ap导致的PAV前一个Ap-Vs+70ms(328ms），标记为失夺获,心房阈值管理（ACM）,自动阈值管理特点,自动阈值测试中，起搏器每发放一个测试脉冲，中间都会间隔3-5个正常工作的支持脉冲。测试时往往有后备脉冲发放，此时两个脉冲相隔很近（可通过程控起搏极性为单极确认） 阈值测试需要在患者心律稳定时才能进行，起搏器默认在每天 1:00 am进行一次测试，如果失败则延后几小时进行尝试,起搏器的生理性起搏功能,MOST Sub-Study结论: DDDR模式下，当右室心尖起搏40%时，心衰住院风险性是右室心尖起搏40%时的2.6倍,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,MOST Sub-Study 结论: DDDR模式下，当右室心尖起搏80%时，累积右室起搏百分比每增加1，发生房颤的危险性增加1,Risk of AF*,Cumulative % Ventricular Pacing,Within 95% Confidence,Risk of AF Relative to DDDR Patient With Cum%VP=0,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,Search AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction,起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤的发生率,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe 研究结论：,Search AV+如何减少心室起搏：,自动延长和缩短AV间期至合适位置 （AP-VS时间+50ms） 一周内搜索不到自身下传则会关闭,提供功能性AAI/R起搏伴