2010急性肾功能衰竭（1）课件

急性肾损伤,Acute kidney injury,广东医学院附属医院重症医学教研室 皇甫长梅,教学目的,能够理解急性肾衰竭是少尿，同时伴有水电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的肾功能损害。学习急性肾衰竭的分类、诊断和治疗。,教学要求,1、掌握肾前性氮质血症诊断与治疗。 2、熟悉急性肾衰的实验室检查。 3、了解急性肾衰的治疗原则及肾替代治疗。,ARF的几个特点,肾脏：完全恢复功能 高并发症 高的死亡率（morbidity & mortality） 合并其它脏器损害,ARF的发生率,普通住院：5% ICU： 30%,Hou SH et al. Am J Med.1983；74：243,一 概述,1近十年来,提出重新命名 a) 急性肾衰竭(Acute Renal Failure,ARF) b) 急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI) 2“衰竭(failure)”“损伤(injury)” 3有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常,但还未进入肾衰竭阶段 4意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义,2002 年，提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准， 将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure） 2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。 RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,2004 年成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI 定义（诊断标准）,是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。 并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。,AKI 分期与RIFLE 的区别主要：,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,新的诊断标记物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 血肌酐并非一个敏感的指标，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,关于AKI 早期诊断标记物的研究。 主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指 针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究。,高危因素,肾血流灌注不足 肾毒性物质 外源性 中毒药物、重金属、生物 内源性 肌红蛋白、血红蛋白 术后常见： 缺血缺氧、药物中毒、感染、内源性物质,二 病因分类,急性肾功能衰竭,(一) 肾前性急性肾衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩 ,肾前性肾衰竭,低血容量 有效血容量降低 心排出量减少 肾血管堵塞 肾血流动力学自身调节紊乱,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死 ,Etiopathogenisispostrenal ARF,输尿管梗阻 结石 血块 脱落肾乳头 癌肿 肾外压迫(如腹膜后纤维化) 尿道梗阻 狭窄 先天性瓣膜 包茎,膀胱颈部梗阻 神经源性膀胱 前列腺肥大 结石 癌肿 血凝块,二、发病机制 (Pathogenesis),肾缺血 肾小管阻塞 原尿反流 急性肾功能衰竭时的细胞损伤,(一)肾缺血 (Renal ischemia),1. 肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure),2. 肾血管收缩 (contraction of renal vessels),3. 肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology),BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,1. 肾灌注压降低,2. 肾血管收缩,儿茶酚胺 ,肾素-血管紧张素系统激活 ,前列腺素,3. 肾脏血液流变学的变化,(二)肾小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),(三) 原尿反流 (Reflux of urine),肾小管坏死 基底膜断裂,尿液,肾小管细胞受损,肾小管基底膜剥脱,坏死细胞及碎片阻塞,肾小管阻塞及原尿反流示意图,(四) 急性肾功能衰竭时的细胞损伤 (Cell damage in acute renal failure),肾小管上皮细胞损伤 ,内皮细胞损伤 ,细胞损伤的机制,临床表现,典型临床病程分为三期： 一、起始期 二、维持期 三、恢复期,起始期,常有较明确的致ATN的病因 此期可无明显的肾实质损伤 给予适当的治疗，ATN是可以预防的； 反之，随着GFR的进一步下降，则进入到维持期。,维持期,GRR 5 10 ml/min 持续 1 2 Weeks 少尿性 ARF 非少尿性 ARF 高分解代谢状态 尿毒症综合征,ARF的尿毒症表现,全身并发症 各系统受累 ：消化系统 、 呼吸系统 循环系统、 神经系统 血液系统 、感染 水、电解质和酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 高钾血症 低钠血症,恢复期,GFR逐渐恢复正常； 尿量逐渐增加； 可出现多尿现象（30005000ml/d）； 肾小管上皮细胞功能常于数月后恢复； 少数患者遗留不同程度的结构和功能缺 陷。,临床表现 （一）,(一) 少尿或无尿期 一般为714天，有时可长达1个月。少尿期越长，病情越严重。是整个病程的主要阶段 1水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高钾血症 高镁血症 高磷血症和低钙血症 低钠血症 酸中毒,临床表现 （二）,2代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。临床表现为恶心、甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等 3出血倾向 由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。,临床表现 （三）,(二)多尿期 当24小时尿量增加至400ml以上，即进入多尿期。尿量可达3000ml以上。在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素氮、肌酐和血钾继续上升 。仍属少尿期的继续。 当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。,临床表现 （四）,（三）非少尿型急性肾衰竭：每日尿量常超过800ml。但血肌酐呈进行性升高，与少尿型相比，其升高幅度低。严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对为好,四、实验室及其他检查,1.血生化 2.尿常规 3.尿渗透浓度 4.滤过钠排泄分数（FENa） 5.肾衰指数（RFI） 6. 影像学检查 7.肾活检,滤过钠排泄分数（FENa）,FENa=（尿钠血钠）（尿肌酐血肌酐）100 肾前性急性肾衰1%； 急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1%。,肾衰指数（RFI）,肾衰指数（RFI）=尿钠（尿肌酐血肌酐） 肾前性急性肾衰1； 急性肾小管坏死及肾后性急性肾衰多1。,实验室检查,影像学检查 肾脏超声 逆行性肾造影 放射性核素 肾血管造影 肾活检,诊断 （一）,(一)详细询问病史及体格检查 (二)尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规,诊断 （二）,(三)血液检查 血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定,ARF的诊断与鉴别诊断,Therapeutic principle,保守治疗 纠正可逆病因、早期干预治疗 维持体液平衡 营养支持 维持电介质平衡 维持酸碱平衡 防治并发症 感染 心衰 肾脏替代治疗 强调早诊早治,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,肾前性ARF有效血容量减少的治疗,心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量 通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷 使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分 通过减少左室容量和舒张末压改善心功能 心肌收缩药直接刺激心肌 ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,ARF治疗,初期或少尿期治疗,饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。 能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于100 g 严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d 蛋白质：为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽 胃肠外营养 氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支链氨基酸,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗,重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗 尽早清除体内过多的水分,避免水中毒 尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻,有利于损伤细胞的修复,减少各脏器并发症 预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒,以稳定机体内环境,促进病人恢复 减少并发症和病死率,提高存活率 使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生,多尿期的治疗,原则 保持水、电解质平衡 增进营养，增加蛋白质的补充 增强体质，预防治疗感染 注意合并症的发生,连续性肾替代治疗（CRRT） continue renal replace therapy,该产品具有缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式特点。 CRRT与传统血透相比更符合生理状态该产品具有缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式特点。 CRRT与传统血透相比更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。,ARF预后,影响预后因素 原发病 年龄 肾衰程度 诊断治疗是否及时 慢性病 并发症 多脏器衰竭,治疗要点 治疗期间注意保持肾功能 透析技术，选择透析膜 促进小管上皮细胞恢复 EGF IGF-1 HGF,预后,无并发症死亡率723 重症尤其MODS死亡率达5080,感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因 老年、糖尿病和