读书报告：急性胰腺炎ppt.ppt

,2014级全科医学基地 蒋勤,急性胰腺炎,定义,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）,是多种病因导致胰腺组织自身消化、水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。,胰腺解剖,是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间,胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚1.5-2.5cm，分为头、颈、体、尾四部。,胰腺解剖,胰腺解剖,主胰管（Wirsung管）直径约2-3mm，约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头（Vater乳头） 副胰管（Santorini管），一般较细而短，单独开口于十二指肠。,胰腺、胆总管、十二指肠的关系,病因,1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等（我国常见） 2、酗酒和暴饮暴食（国外常见） 3、胰管阻塞：胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤及胰腺分裂等导致胰管内高压 4、十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡等 5、其他：手术与创伤、代谢障碍（高脂血症、高钙血症 ）、药物、感染及全身炎症反应遗传变异等 6、特发性胰腺炎（病因不明）,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌 胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 胰腺缺血 磷脂酶A 激肽释放酶 胰胰自身消化 全身毒 弹力蛋白酶 邻近组织损伤 性作用 脂肪酶,分型,按病情轻重分为： 轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP）：预后较好 重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）：病死率高 中度重症急性胰腺炎（moderately SAP,MSAP)：介于MAP与SAP之间，常规治疗下器官衰竭多在48小时内恢复。 关键：有无器官功能障碍或局部并发症 按病理改变分类： 急性水肿型胰腺炎(90%)：红、肿、炎、坏死，预后较好 急性出血坏死型胰腺炎(少见)：灰白、黄色、棕黑伴出血，胰腺脓肿，假性囊肿等，病死率高,病理,胰腺及周围脂肪组织出血、坏死,局部并发症,胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状； 假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。,（一）血容量改变： （二）心血管改变: （三）肺部改变: （四）肾脏改变:,减少，甚至出现休克,心肌受损、甚至出现心梗 血液呈高凝状态,气体交换下降、肺微循环障碍 ARDS,肾功能衰竭,机体病理生理变化,临床表现,症状：(symptoms),1.腹痛：主要、首发 2.恶心、呕吐及腹胀 3.发热 4.水电解质及酸碱平衡紊乱 5.低血压或休克 6.手足抽搐,上腹中部或左上腹 钝痛、绞痛、胀痛 放射：腰背部、左肩 时间：水肿型3-5天 诱发：饱餐、酗酒 缓解体位：弯腰抱膝,吐后腹痛不减轻,中度以上发热3-5天,代谢性碱中毒,病情严重、预后差,临床表现,体征：(signs),轻症：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌 重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征）,Grey-Turner 征,Grey-Turner 征：脐周及腰胁 部皮肤改变，左侧 居多，颜色由青紫 -青色-暗灰蓝色， 出现于发病3d-1w 。 血性液体从肾旁间 隙后面渗透至腰方 肌后缘，然后再通 过肋腹部筋膜流到 皮下。,Cullen征,Cullen征：脐周围皮肤青紫及两侧肋腹皮肤灰蓝色。 后腹膜出血渗入 镰状韧带，随后 由覆盖于韧带复 合体周围的结缔 组织进入皮下。,全身并发症,急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解； 急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高 心力衰竭、心律失常、心包积液 消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；,全身并发症,胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染 高血糖 多为暂时性 慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎,其他全身并发症,其他全身并发症 主要见于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、迟发性意识障碍、DIC、肺炎、败血症等。,辅助检查,实验室检查：,血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始48h后开始持续3-5天 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h 持续 7-10天，升高迟，维持时间长） 血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重;血糖：10mmol/L 提示胰岛受破坏 血常规：白细胞中性粒细胞为主，核左移 CRP:明显（评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示SAP,（注：血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联，部分SAP可不升高。）,辅助检查,GLU 胰岛素释放胰血高糖素胰腺坏死 TB、AST、ALT胆道梗阻、肝损伤 BUN、Cr 血氧分压ARDS 血钙胰腺坏死 甘油三酯 Na、K、pH,实验室检查：,辅助检查,影像学检查: (image analysis),B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影 腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征） 腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度,CT表现,其他检查,腹腔穿刺：(abdominal paracentesis) 适用于 有腹膜炎体征 而诊断困难者,诊断,诊断要点 (main points of diagnosis) 确定急性胰腺炎 急性持续中上腹痛；血淀粉酶增高超过正常3倍；影像学改变；除外其他急腹症 病情评估，确定MAP/SAP 局部并发症、器官衰竭、Ranson评分3项、APACHE8、起病后72h胰腺CT评分6分 寻找病因 应使超过80%患者病因得以明确，尽早解除病因有助于病情向重症发展及避免日后复发,鉴别诊断 消化性溃疡 胆石症 急性肠梗阻 心肌梗死 肺栓塞,治疗要点,治疗原则 减轻疼痛 抑制胰腺分泌 防治并发症,治疗原则,轻症急性胰腺炎的治疗要点 禁食和胃肠减压 静脉输液，补充血容量，维持水电介质和酸碱平衡 解痉止痛（度冷丁、6