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文档简介

跌倒不良事件RCA分享,肿瘤科 何佩仪 2013-05-06,找出近端原因,根本原因,风险评估不准确 ：2年前有跌倒史 护长监督、上级护士质控不到位 流程、指引不完善：对非依从行为的患者 新的评估单在使用前培训不到位 护士执行力差 ，没有依照护长的指示落实防跌倒 患者及家属主观性强，依从性差,改进措施,修订制度、流程,制定新的指引,增加温馨提示,培训、考核,增加防跌设施- 床边坐便器,执行措施、检查效果,评估准确率 50%,执行措施、检查效果,评估准确率 76%,反馈效果,修正、落实整改计划,1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项， 帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授 “老年痴呆”的评估和判断。,追踪成效,持续跟进,九要素跟进方法,
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