《感染性心内膜炎》PPT课件.ppt

感染性心内膜炎 （Infective endocarditis, IE),中山大学附属第一医院高血压血管病科 杨震,一、概述,1、定义：为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。 2、分类： A、按病程： 急性 亚急性 （中毒症状、病程、感染迁移、病原体） B、按基本心脏情况： 自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者,3、流行趋势: 瓣膜脱垂、退行性变和静脉药物滥用目前已逐渐成为IE最常见的致病因素(在发达国家二尖瓣脱垂最常见). 风心病相关IE所占比例下降. 医源性获得性IE比例增加. 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染较前增加. 草绿色链球菌感染较前减少.,4、IE病源学特征,65%为链球菌(其中50%为草绿色链球菌,20%为肠球菌) 25%为葡萄球菌 亚急性：链球菌，肠球菌，表皮葡萄球菌 急性： 金黄色葡萄球菌，肺炎球菌等,亚急性: 主要发生在有基础心脏病者 （一）血流动力学因素 器质性心脏病： 心脏瓣膜病（二尖瓣及主动脉瓣） 先心病（室间隔缺损、PDA） 赘生物形成常在低压腔一侧 在压差小时、血流缓慢时少见 如心房颤动、心力衰竭,1、发病机制,二、自体瓣膜心内膜炎,（二）非细菌性血栓性心内膜炎 是细菌定居瓣膜表面的重要因素 心内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板微血栓、纤维蛋白沉着 非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物） 常见于湍流区、疤痕处和内膜受损区,（三）短暂性菌血症 循环中的细菌如定居于无菌性赘生物上， IE即可发生。 口腔创伤-草绿色链球菌 消化道和泌尿道创伤-肠球菌和G- 皮肤和远离心脏部位感染-葡萄球菌,（四）细菌感染无菌性赘生物 取决于 （1）菌血症的频度和细菌的数量 （2）细菌的粘附能力,急性IE :主要发生在无基础心脏病者,机制尚不清楚，有如下特点： 主要累及正常瓣膜（主动脉瓣常受累） 循环中细菌量大、毒力强 高度侵袭性和粘附能力强,2、病理 (1) 心内感染和局部扩散 赘生物，瓣叶破损、穿孔、腱索断裂；局部扩散，瓣环或心肌脓肿,化脓性心包炎。 (2) 赘生物碎片脱落致栓塞 组织器官梗死、脓肿,动脉管壁坏死，细菌性动脉瘤。 (3) 血源性播散 迁移性脓肿 (4) 免疫系统激活 脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎,正常主动脉瓣,IE主动脉瓣,全身感染表现 早期三个表现： 发热、全身乏力、食欲不振 后期三个体征： 面色苍白，杵状指，脾肿大。 与感染有关的三项检查： 贫血，血沉增快，血培养阳性。,3、临床表现,血管损害及栓塞表现 皮肤及粘膜病损:出现瘀点、指（趾）甲下线状出血、Janeway损害。 脑血管病损：脑膜脑炎、脑出血、脑栓塞 肾栓塞：肾梗死，局灶梗塞性肾小球肾炎 其他栓塞：肺栓塞，冠状动脉栓塞，脾栓塞，四肢动脉栓塞，肠系膜动脉栓塞。,甲下线状出血,Janeway损害,对感染免疫反应的表现 血沉, 脾大 Oslers nodes , Roth spots 肾小球肾炎:常伴高球蛋白血症和低补体血症 关节炎和心包炎 CIC(+): 80%患者,是与无IE的败血症患者相鉴别 的重要指标. RF(+): 50%的亚急性IE患者,有效抗生素治疗后 其效价可下降.,Oslers nodes,Roth斑,心脏病变体征 固有心脏病的体征 杂音变化，或出现新的杂音(瓣膜关闭不 全). 感染致瓣膜破坏和穿孔，腱索断裂. 超声心动图: 心瓣膜或心内膜壁有赘生物， 及固有心脏病的异常表现.,TEE 二尖瓣后叶赘生物,4、并发症,心脏： 心力衰竭、急性心梗、心肌脓肿、化 脓性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤 主动脉、脑、内脏和四肢 迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统 神经系统 脑栓塞、细菌性动脉瘤、脑出血、 中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球性肾炎、 肾脓肿,5、特殊类型IE,葡萄球菌IE：起病急骤,病情凶险,通常由耐酶金黄色葡萄球菌所致,可引起严重的瓣膜破坏和关闭不全,迁移性脓肿多见. G-菌IE：常引起亚急性IE,主要为绿脓杆菌,肠杆菌等.临床特点为赘生物大,全身栓塞发生率高. 真菌性IE：多见于心脏手术后或长期静脉应用抗生素者,起病急骤,赘生物大而脆,容易导致股动脉等较大动脉发生栓塞. 人工瓣膜心内膜炎和静脉药瘾者心内膜炎(见后).,6、实验室检查,常规检验 1.血液:WBC升高、核左移、血沉快 2.尿液检查:血尿、蛋白尿 免疫学检查 丙种球蛋白增高、补体降低、 RF(+)、CIC(+) X线检查 仅对心力衰竭和肺梗死等并发症诊 断有帮助. 心电图 一般无特异性,瓣环脓肿见传导阻滞. 血培养 诊断IE最重要的方法. 超声心动图 经胸超声：敏感50%-70% 经食管超声：敏感性95%,7、诊断（Duke标准）,主要诊断标准 血培养阳性 心内膜受累证据 次要诊断标准 易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者 发热,体温大于38 血管现象 自身免疫现象 致病微生物感染证据 排除超声心动图的次要标准,IE确诊,2个主要标准 1个主要标准 + 3个次要标准 5个次要标准,IE疑诊,1个主要标准 + 1个次要标准 3个次要标准,什么情况下应想到IE 有基础心脏病，发热2周 人工瓣膜置换术后出现发热 预料不到的卒中 新发生的瓣膜关闭不全,怀疑IE时应做什麽检查,血培养 用抗生素前 已用抗生素停药2天-7天 24h内取血至少3次 每次厌氧、需氧培养基 每次取静脉血10-20ml 超声心动图 经食管超声或经胸超声,IE鉴别诊断,亚急性: 急性风湿热 SLE 结缔组织病 左房粘液瘤 结核病,急性: 败血症 （金黄色葡萄球菌，淋球菌,肺炎球菌, G-杆菌）,8、治疗,1.抗微生物治疗 原则 (1)早期应用. (2)充分用药:杀菌药、大剂量. (3)静脉用药:保持高而稳定的血药浓度. (4)病原微生物不明时，经验性治疗. (5)病原微生物明确时，根据药敏试验和最小抑菌浓度指导用药. (6)足够疗程:一般需46周,顽固病例可延长至8周.,药物选择,内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素）和氨基甙类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可首先选用。 致病菌不明确者的经验性治疗 急性：新青霉素加庆大霉素。 亚急性：青霉素加庆大霉素。 已知致病菌的治疗：药敏试验,治愈标准及复发,治疗后体温恢复正常，脾脏缩小，症状消失者，在抗生素疗程结束后的第一、第二及第六周分别作血培养，如临床未见复发，血培养阴性，则可认为治愈。 本病复发率约510，多在停药后6周复发。 复发原因：治疗前病程长，抗生素不敏感，剂量或疗程不足，有严重肺、脑或心内膜的损害。,2.外科治疗 外科瓣膜置换术适应证,严重瓣膜反流致心力衰竭 不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染 积极应用抗生素情况下，发热和菌血症持续8天以上 局部感染扩散征象 二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗情况下赘生物体积增大,9、预防,有下列易患因素者，接受有创手术或检时预防性应用抗生素: 1.人工瓣膜置换术后 2.有IE史 3.体-肺循环分流术后 4.心脏瓣膜病 5.先天性心脏病,三、人工瓣膜心内膜炎,1、分类：早期，晚期 早期：葡萄球菌为主、急性起病 晚期：链球菌常见、亚急性起病 2、治疗 抗生素：疗程延长(6-8W) + 庆大霉素 手术： （1）因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭 （2）真菌感染 （3）充分抗生素治疗后持续有菌血症 （4）急性瓣膜阻塞 （5）X线发现人工瓣膜不稳定 （6）新发生的心脏传导阻滞,TEE 二尖瓣赘生物 (人工瓣) 二尖瓣关闭不全 (人工瓣),四、静脉药瘾者心内膜炎,多见于年轻男性 金葡菌常见，来源于皮肤 三尖瓣为主，其次为主动脉瓣、二尖瓣 常有转移性感染灶 新青霉素加妥布霉素,教学目的与要求 掌握感染性心内膜炎的定义及分类。 掌握自体感染性心内膜炎的病因和发病机制。 掌握自体感染性心内膜炎的临床表现、并发症、实验室检查、诊断要点和治疗原则。 了解人工瓣膜心内膜炎的临床特点，熟悉