丙肝防治 责无旁贷课件_1

丙肝防治 责无旁贷,荆州市第二人民医院 肝二科 黄顺东 主任医师,主要内容,丙肝流行病学天下无丙肝？ 丙肝传播途径的变化 日渐严重的丙肝危害 加强宣教 共抗丙肝 早诊早治 刻不容缓,丙肝流行病学 天下无丙肝？,隐匿杀手首次现形,1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式图,Choo QL, et al. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题,每年300400万新增HCV感染患者,China CDC Data, 2008,中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增高,卫生部历年公布全国丙肝疫情,中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍,21145,39380,52927,70681,100339,118016,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,2003年,2004年,2005年,2006年,2007年,2008年,越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”,*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源,Armstrong GL, et al. Hepatology. 2000;31:777-782.,中国丙肝防控形势非常严峻！,既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础 既往HCV感染者群体庞大，不可能发生自发的病毒清除 既往HCV感染者随着感染时间的延长，病情进一步进展，并逐渐出现更多的终末期肝病患者,丙肝传播途径的变化,目前丙肝的传播途径较以往发生了变化,传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露10% (职业暴露、透析、家庭传播、性接触) 未知形式的HCV传播模式 20-40%,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,60%,必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染 (牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术) 不洁注射 生活方式相关 (文身、美容、美甲、修脚),各种暴露在高、中、低流行区HCV传播中作用,Alter MJ. World J Gastroenterol. 2007;13(17):2436-2441,丙肝的医源性感染,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径,创伤性操作可能导致丙肝感染率明显上升,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,日渐严重的丙肝危害,丙型病毒隐匿杀手,HCV感染,潜伏期为226周，平均67周,通常HCV感染,隐匿性HCV感染,急性丙型肝炎 (80%无症状),(15% 25%),自发康复,(75% 85%),慢性丙型肝炎,无明显症状,慢性活动,(20%),(80%),肝硬化,肝移植,HCC,6个月,1030年,(1020%),(17%),中华医学会肝病分会丙肝防治指南,慢性丙肝患者1/3 ALT正常，1/3 ALT水平升高不明显,慢性丙肝患者的死亡率历年来急剧上升,Wise M, et al. Hepatology. 2008, 47(4): 1128-35.,比例（每100,000人每年）,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,美国历年丙肝患者死亡率（按年龄修正值）,1.09,1.29,1.50,1.82,2.03,2.34,2.46,2.57,2.47,2.44,丙型肝炎相关肝病死亡预测模型,2005年 2015年 2025年,2X,3X,Management of hepatitis C:2002.National Institute of Health Cinsensus Development Conference Statement.Hepatology 2002,38(Suppl 1):S3-S20,在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病 在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病,慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加,Davis GL, et al. Liver Transpl. 2003; 9(4): 331-8.,0%,50%,100%,150%,200%,250%,300%,350%,2000,2010,2020,2030,2040,年,患者的上升比例,肝硬化,肝硬化失代偿,肝细胞癌,丙肝相关死亡病例,丙肝隐匿的杀手,丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病 一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒 慢性丙型肝炎患者有80%左右无明显症状 隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源 没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗 疾病发展越后期，越难治愈 逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病 带来越来越沉重的疾病负担 目前没有疫苗预防,加强宣教 共抗丙肝,提高丙肝早期诊断率已经成为全球共识,第三届 2006年 丹麦哥本哈根 主题: Get Tested,第四届 2007年 比利时布鲁塞尔 主题: Hepatitis? Get Tested!,呼吁各相关部 门、学会和协会 帮助高危人群 获得及时检测,真正落实早筛查、早诊断 需要全社会共同努力,加强筛查，提高早期诊断率是改善丙肝患者预后，减轻疾病负担的关键 丙肝隐匿的疾病症状导致医、患，及社会公众并未给予足够重视 目前，国际、国内对于真正落实丙肝早期筛查、早期诊断的工作，仍有待于进一步提高,国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观,在欧洲多个国家，大约8090%的丙肝患者未得到正确诊断和治疗 英国仅有34%的初级医院具备丙肝检测和筛查能力，超过50% HCV抗体阳性患者不会接受专科医生的进一步确诊和治疗 未得到早期确诊的丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源,J Viral Hepat. 2006 Apr;13(4):264-71; Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 May;20(5):367-72; BMJ 2007;334;54-55,多数中国人不了解丙肝治疗的结果,中国肝炎防治基金会流行病学调查结果,%,38,29,24,6,2,76%被访者对丙肝可以治愈不了解,0,10,20,30,40,50,不知道/不清楚,难以治愈,可以治好,需要长期治疗会根治,会复发,中国丙肝临床早期诊断亟待加强,52%,23%,0,10,20,30,漏报率 (%),40,25%,23%,50,丙肝,中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明, 等. 疾病监测 2006; 21: 493.,60,185/358,乙肝,465/1826,100/432,甲肝,全国传染病总体,数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例,丙肝是中国漏报率最高的法定传染病,多年来，中国在丙肝防控领域的不懈努力,19861990年，“七五”攻关课题，发现中国存在HCV感染 19911995年，“八五”攻关课题，建立第一代抗-HCV检测试剂盒 19921995年，全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1993年开始严格血源管理 19962000年，“九五”攻关课题，建立第三代抗-HCV检测试剂盒 1998年政府颁布实施中华人民共和国献血法筛选献血员 20002005年，“十五”攻关课题，建立HCV RNA检测以及核心抗原检测试剂盒，进行丙肝自然史的研究 20082010年，“十一五”攻关课题，国家开展丙肝自然史研究、难治性丙肝治疗及机理的研究,2004年颁布我国首部丙肝防治指南,颁布丙肝防治指南的重要意义： 规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作 提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平 加强公众的丙肝健康教育,全球丙肝防控，中国积极参与,2008 WHAD 64个国家，200多个患者团体共同参与 全球每12个人中就有一个慢性肝炎患者，发病率远高于HIV和癌症 公众对肝炎的漠视令人担忧 从现开始必须重视肝炎的早期筛查和诊断,早诊早治 刻不容缓,丙肝防治策略,慢性丙肝的定义,慢性丙肝的定义 抗HCV(+) HCV-RNA(+) 维持6个月以上 伴ALT或ALT正常,慢性丙肝的筛查、诊断流程,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定性检测（+）,丙肝病毒定性检测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,派罗欣+RBV 联合方案治疗,HCV RNA定量检测,派罗欣+RBV 联合方案治疗,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,慢性丙肝各相关实验室指标的意义,Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147,方法,筛查,确诊,治疗 时间,评价治疗 应答,预测持续 应答,HCV 抗体检测 (EIA),HCV RNA 定性检测,HCV RNA 定量检测,HCV基因型,EIA = 酶免疫测定,HCV抗体检测（EIA）是 筛查高危患者的理想手段,检测核心区与非结构基因的HCV抗原 费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(99%)和特异性 (99%)1 检出结果2 95%慢性感染 5070%急性感染 阳性结果建议通过定性PCR进行确认 美国食品与药物管理局（FDA）已批准EIA方法用于HCV的诊断,1. NIH. Hepatology 2002; 36: S3 2. WHO. Hepatitis C fact sheet no. 164. 2000,EIA = 酶联免疫检测；PCR = 多聚酶链式反应,国产丙肝抗体EIA试剂已达到理想的可信度,96.1%,96.0%,0,20,40,60,NAT或RIBA确定的阳性率 (%),80,96.0%,97.3%,100,美国 Ortho 3.8,任芙蓉, 庄辉, et al. Transfusion 2005;45:1816-1822.,北京 万泰 14.0,上海 科华 10.0,郑州 华美 6.0,国产丙肝抗体EIA试剂调整S/CO比值界限，可以达到与补充阳性试验很好的相关性,96.1%,北京华大吉比爱 7.0,96.1%,厦门 英科 8.6,96.1%,北京 GKW 10.0,HCV RNA定量检测试剂对比,1. Roche Molecular Diagnostics 2. National Genetics Institute. SuperQuant 3. Pawlotsky, J-M. Hepatology 2002; 36: S65,治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案 在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况,HCV感染后 肝脏活检的作用,临床确诊,评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2,评估可能的合并症 进展过程 (例如， 酒精性肝病、 NASH)1,2,评估临床干预治疗的效果1,1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C; 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests; 3. Canadian Liver Foundation. (www.liver.ca/Liver_Disease/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx),有助于制定 临床决策,相关风险： 出血1% 死亡0.10.01%3,肝脏活检炎症分级和疾病分期的金标准,肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 (坏死 / 纤维化) 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,越早接受治疗，越容易获得治愈,20,20,年龄 (岁),25,30,35,45,55,60,30,40,50,60,70,80,90,SVR率(%),40,50,Foster et al. AASLD 2003,临床证明PEG-INF治疗 获得SVR的患者超过99%无复发,Swain历经5年的长期随访，证实派罗欣治疗获得SVR即为彻底根治,Swain et al, EASL 2007,0,20,40,60,随访期间病毒维持 阴性的患者比例(%),80,100,总体,单药治疗,99.2%,99.2%,98.8%,100%,人数= 997 163 666 75 93,98.9%,联合治疗,联合治疗ALT正常患者,单药或联合治疗HIVHCV共感染患者,医务人员是丙肝筛查、诊断、治疗的核心,丙肝预防宣教,丙肝的早期筛查,丙肝的早期治疗,丙肝的早期诊断,医务人员,哪些人(高危人群)需要进行丙肝筛查?,1.曾经接受过输血或器官移植,尤其是92年前的 2.