课件：常用镇静药.ppt

常用镇静药的使用,临床药学室 赵桂宏,内容,ICU镇静镇痛指南2013 常用镇静药的特点 丙泊酚输注综合征,躁动,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。,躁动的原因,疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。 药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。,ICU镇静镇痛指南2013,躁动与镇静,分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,8,ICU镇静镇痛指南（2013）推荐,镇静药物的选择： 苯二氮卓还是非苯二氮卓,2013年美国危重症医学会新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中指出，苯二氮卓类镇静药物的使用是ICU重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐ICU镇静优先采用非苯二氮卓类镇静药物以改善临床预后。 大量的研究表明，以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药物相比苯二氮卓类镇静药，能明显缩短重症患者机械通气时间、ICU住院时间、减少ICU费用，并减少ICU谵妄的发生。 然而事物总有两面性，ICU镇静不只是单凭药物调整便能顺理成章完成的事情。相比依据指南盲从简单的停用某种药物，建立完整的疼痛、躁动、谵妄评估系统，制定个体化镇静计划，保证机械通气有效性显得更为重要。 赵振，姜利.ICU镇静药物的选择：苯二氮卓还是非苯二氮卓, J.医学与哲学,2013, 34(491）：1012,理想的镇静药,无呼吸抑制 具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒 抗焦虑 血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短 无药物之间的相互作用 反复使用无药物的蓄积 给药方便 价格便宜,镇静、镇痛常用药物,镇静、镇痛常用药物,常用药物比较,14,2019/4/20,15,可编辑,镇静、镇痛常用药物,安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,镇静、镇痛常用药物,丙泊酚 最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。 最大缺点：呼吸循环抑制 用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h,丙泊酚输注综合征,Bray在研究了18 例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 这一概念，指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征 PRIS的主要临床特征是乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停 2 。 2 Bordes J , Meaudre E , Asenci o Y, et al.Lacti c acidosis as sociated w ith p ropof ol during general anaesthesia f or neurosu rgery J .Ann Fr Anesth Reanim , 2008 , 27(3):261-264 .,18,丙泊酚输注综合征,Liolios等 1 报道了1 例42 岁男性患者,行脑干海绵状血管瘤手术时接受9 mg/(kg h)的丙泊酚输注3 h ,术后以2.3 mg(kg h)剂量输注20 h , 同时接受了大剂量甲泼尼龙治疗后, 患者出现了明显的乳酸血症和中度肾功能损害以及横纹肌溶解。 多发生于小儿或重症成年人患者, 可能与患者的疾病危重程度、合用儿茶酚胺和糖皮质激素、大剂量的输注丙泊酚 2 等因素有关 1 Liolios A , Guerit JM , ScholtesJL, et al.Propof ol Infusion syndrome associated wi th short-term large-dose infusion during surgical anesthesia in an adult J. Anesth Anal 2005, 100 :1804-1806. 2 Kang TM .Propofol infusion syndrome in cri tically ill patients J. Ann Pharmacother, 2002 , 36(9):1453-1456.,丙泊酚输注综合征的发生机制,干扰线粒体的呼吸链，线粒体ATP 生成减少, 能量供需平衡失调, 最终致心肌或外周肌肉坏死 11-12 。 11 Wolf A , Weir P , S egar P, et al.Impai red f at ty acid oxidat ion in propofol infusion syndrome J . Lancet , 2001 , 357 (9256):606-607 . 12 Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e J .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 .,丙泊酚输注综合征的预防,Antonios Liolios , MD 10 研究表明PRIS 与丙泊酚使用呈现剂量相关性, 故在临床上应慎重长时间大剂量使用丙泊酚。 对长时间使用丙泊酚的患者严密监测其肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果, 乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早期症状, 故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚 12-13 。 早期补充碳水化合物可有效预防PRIS 发生, 成年人碳水化合物储备教儿童多, 故发生PRIS 的几率较儿童低 16 PRIS 的发生与丙泊酚输注的速度、剂量和持续时间密切相关, 所以临床上应避免大于4mg kg-1 h-1 速度持续超过48h 输注丙泊酚 17 。 10 Li olios A , Gueri t JM , S cholt es JL, et al.Propofol Infusi on Syndrom e Associ at ed wi th Sh ort-Term Large-Dose Infu sion During Surgical Anes th esia in an Adul t J .Anes th Analg , 2005 , 100(6):1804-1806 . 12 Vasil e B , Rasul o F , Candiani A , et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome :a simple name f or a complex syndrom e J .In tensive Care Med , 2003 , 29(9):1417-1425 . 13 Chondrogiannis KD, Si on ti s GC , Koulou ras VP , et al.Acu te lung injury probab ly associat ed w ith infu sion of propofol emul sion J . Anaesthesia , 2007 , 62(8):835-837 16 Plotz FB , Waalkens HJ , Verkade HJ , et al .Fat al side ef fect s of cont inuous propof ol in fu si on in chi ldren may b e relat ed t o malignan t hy perthermia J .Anaesthesia and Int en sive Care , 1996 ,24 :724 . 17 Kam PC , Card on e D .Propof ol infu sion sy ndrome J .Anaesthesia, 2007 , 62(7):690-701,PRIS的治疗,首先停止丙泊酚的输注, 心肺联合治疗维持血流动力学稳定, 纠正酸中毒, 通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢产物的排泄4 。 4 C orb et t SM , Mon toya ID , Moore FA . Propof ol-related infusion syndrome in int ensive care patient s J .Pharmacotherapy 2008 , 28(2):250-258 .,右美托咪定,高选择性 2 : 1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制 抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用 激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,镇静、镇痛常用药物,镇静、镇痛常用药物,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,右美托咪定,规格：200微克/2ml,镇静镇痛的撤离,口服镇静药,氯丙嗪 奋乃静 氟哌啶醇 奥氮平,谢谢,咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（40ml）+ 咪达