课件：心肌梗死护理查房2016.ppt

急性心肌梗死的护理查房,急诊科 卢伟,急性心肌梗死,概述,心肌梗死是心肌的缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久性缺血导致局部坏死。 目前，在全球每年1700万人死于心血管疾病者，有一半以上死于心肌梗死。,病因与发病机制,本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌持续缺血达1h以上，即可发生心梗。 心梗的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，是血管腔完全闭塞,诱 因,（1）工作过累、重体力劳动（心肌耗氧增加）。 （2）精神紧张、情绪激动时（交感神经兴奋冠脉收缩） （3） 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（血脂浓度增高，血栓易形成） （4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。 （5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（血压升高、心肌缺血） （6）大出血、大手术、休克、严重心律失常（可能触发粥样斑块破裂）,临床表现,1.疼痛 是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。 2 .全身症状 一般在疼痛发生后24-48h出现，主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。 3.心律失常 24h内最多见，以室性最常见 ，室颤是急性心梗早期，特别是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞,4.胃肠道症状 疼痛剧烈时伴恶心呕吐、上腹胀，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关 5.低血压和休克 血压下降常见。疼痛缓解后收缩压仍低于80mmHg且病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。（系心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致） 6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为心梗后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,实验室检查,心电图 特征性改变 在面向心肌坏死区的导联上：ST段明显抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置 在背向心肌坏死区的导联上：出现相反的改变 即R波增高，ST段压低和T波直立并增高,4,特征性心电图,心电图动态性改变： 1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。 2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。,实验室检查,血清心肌坏死标记物增高 肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 3-4小时上升， 12 小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 “ 金指标 “ 。 肌红蛋白 出现最早 ，起病后2h升高，12内达高峰，1-2天正常 乳酸脱氢酶（LDH）在梗死后810小时开始上升，35天达最高峰，约持续814日方恢复正常。 肌酸激酶（CK）发病6小时内出现，12小时达高峰，3-4天后消失 肌酸激酶的同工酶（CK-MB）在起病后4h内升高，16-24h达高峰，3-4天恢复正常 天门冬氨酸转移酶（AST）在起病6-10小时升高，24h达高峰，3-6天后降至正常,4,实验室检查,诊断标准,必须至少具备下列3条标准中的2条： 缺血性胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,2019/4/22,17,可编辑,治 疗,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗（在症状发生后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗）：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,病例介绍,一般资料 病史介绍 体格检查 心电图及心肌酶谱检查 诊疗计划 病程记录 主要护理问题及护理措施 健康教育,病例介绍,患者 王佩良 男 72岁。于2016年09月01日19时50分以“阵发性胸痛3天”为主诉来诊。 入院诊断：急性心肌梗死 现病史： 患者3天来出现胸痛，为阵发性，持续12分钟好转。至当地医院就诊，心电图示心肌梗死，予低分子肝素4000单位皮下注射。转来我院急诊。 既往史：高血压，服药控制 ，效果良好。否认糖尿病史，否认传染病史，否认手术外伤史。 生活习惯：吸烟饮酒。,体格检查,查体T：36.3 P：88次/分 R：20次/ BP140/90mmHg，诉胸闷.胸痛， 现患者精神紧张，诉胸闷、胸痛较前无明显改善。,实验室检查,心肌酶谱提示： CK：2925IU/L（正常值：30-225） CKMB：220U/L（正常值：0-25 IU/L） 乳酸脱氢酶（LDH):443U/L（正常值：109-245） 肌钙蛋白：74.78ng/ml （0-0.08） 肝功能：AST:219U/L 血常规：白细胞:14.0x10/L 中性粒细胞：88.8% 心电图:下壁 右室 正后壁ST段弓背向上 度房室传导阻滞 胸片：支气管炎,诊疗计划,1、遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，监测生命征，绝对卧床休息。 2、抗凝抗血小板调脂扩冠，补充液体量维持血压 3、择期行PCI术,主要的护理诊断,1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施： 休息，协助病人满足生活需要， 吸氧4-6L/分，遵医嘱扩冠、止痛。 持续心电监护观察有无心律变化，并记录。 定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。 告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。,2、恐惧 与病情危急、疼痛剧烈有关 护理措施： 护士再配合医生抢救的同时，做好病人和家属的安慰工作。 关心体贴病人，鼓励病人及家属表达自己的感受 保持周围环境安静，避免不良刺激加重病人的负担 工作人员应沉着冷静，有条不紊的工作，使病人产生信任感和安全感 不在病人面前谈论其病情，用积极乐观的态度和语言开导病人，帮助其树立战胜疾病的信心。,3、知识缺乏 护理措施： 评估患者的文化水平及理解能力 向患者解释疾病的发病机制，症状，体征，病理生理，预后以及注意事项 嘱患者戒烟酒，说明烟酒对心血管的严重危害作用 指导患者建立健康的饮食习惯，少油腻清淡饮食 告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应 ，嘱患者必须遵医嘱按时按量服药，否者导致血压波动,4、心律失常：房室传导阻滞 护理措施： 急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化 建立静脉通路，遵医嘱用药 嘱患者卧床休息，避免情绪激动或紧张 心肌梗死溶栓治疗后24h内易发生心律失常，发现异常及时通知医生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备,5、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关 护理措施： 床边心电监护监测血压变化 遵医嘱用药 每隔半小时巡视病人，若发现血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，应积极抗休克治疗,6、潜在并发症 出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关 溶栓药物最常见的表现是出血，主要是轻度的粘膜皮肤出血和心导管部位的轻度出血 。使用前详细询问病人有无出血史。用药时准确调整滴速。用药后观察溶栓效果和出血情况 抗凝药物：低分子肝素、阿司匹林、氯比格雷，用药 期间应密切观察病人的出血情况,健康教育,（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻