课件：血液透析SOP.ppt

2010血液净化标准操作规程,血液透析,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万,溶质和水清除原理,内容,1、血液透析患者治疗前准备 2、治疗的适应症与禁忌症 3、透析处方确定及调整 4、血液透析操作 5、维持透析患者的管理与监测 6、血液透析中并发症的处理 7、血液透析充分性的评估,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访 CKD4期患者均应转至肾脏专科随访 透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率 提高长期预后 缩短住院时间，降低治疗费用 eGFR评估 建议每3月一次,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症 贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L 骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml 血压 建议控制血压 130/80mmHg 其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育 eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始 纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等 系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件 eGFR30 ml/min/1.73m2 内瘘血管 透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立,血液透析患者治疗前准备,eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估 每2-4周1次 症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 进行凝血功能评估 签署知情同意书,血液透析患者治疗前准备,适应证,终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 提前开始HD 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是 伴有恶心、呕吐等,透析时机（透始eGRF）与预后的关系,与以下因素有关 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄 年龄大者常提早透析 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等,适应证,急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗,透析处方确定及调整,诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间 首次2-3h，后逐次增加时间 血流量 常150-200ml/min，视情况调整 透析器 选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整 透析液成分 常规设定值，除非需要调整 透析液温度 常36.5oC,超滤总量 不超过2L/次 速度 每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1） 透析频率 开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周,维持透析期 抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定 设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求10-15ml/h/kg (或0.35mlKg-1min-1),治疗时间 每周2次 5.05.5h/次 每周3次 4.04.5h/次 每周总时间 10小时以上,时间调整 延长时间 - 理论超滤速度10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR65。 - 虽超滤速度低于10-15ml/h/kg ,但反复发 生透析低血压. - 减少每周透析频率 缩短时间 - 透析失衡综合症,透析治疗频率 一般每周3次 每周2次透析 Kru2ml/min/1.73m2 尿量200ml/d以上 透析间期体重增长3-5% 心功能较好 不作为常规方案,血流速度 开始150ml/min(15min左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析 可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度 常为135-140mmol/L 钾浓度 为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度 1.25-1.75mmol/L,常用1.25mmol/L 温度 35.5-36.5oC，常设定为36.5oC,血液透析操作过程,体外循环建立,透析患者管理及监测,建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐 体重增长5或1kg/d 控制磷和钾摄入 蛋白质 1.01.2g/kg 要求患者自己记录每日尿量、体重、血压 指导患者维护和监测血管通路,定期评估并发症和合并症,并发症及处理,透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症,透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析中低血压,（IHD）是指收缩压90 mmHg或平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救。发生率 2040% 紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低 等,心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞,IDH原因心输出量下降,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 醋酸盐透析,IDH原因其它,出血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症,透析中低血压 （透析中SBP降低90mmHg，或MAP降低30mmHg以上，并有低血压症状）,紧急处理 采取头低位 停止超滤,明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等,预防及 对因 处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇 或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素 控制透析间 期体重增长 5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间,血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析,心脏因素 积极治疗 原发病,其它因素 透析中进行 容量监测及 控制 超滤控制 血透机 透析中容 量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,IDH 处理示意图,IDH溶液复苏,NS 100-250ml 静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤，速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD，寻找原因,血压下降,无好转,持续 无好转,观察20-30min,血压降低,预 防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析 容量相关因素者 控制透析间期体重增长 不超过5% 重新评估干体重 适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min 减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者 调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食 低温透析或梯度钠透析液透析 采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因素者 积极治疗原发病、纠正可能诱因 应用容量监测装置进行血容量监测 避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1 改变透析模式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期 发生率 5%-25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等,肌肉痉挛,治疗 快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼,恶心和呕吐,发生率 5-15% 寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析器反应 糖尿病导致的胃轻瘫 透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等,恶心和呕吐,处理 -对低血压者采取紧急处理 -对症处理，如止吐剂 -加强观察及护理，避免发生误吸事件预防 预防 -针对诱因采取措施是关键,头 痛,发生率 5-10% 寻找病因 -透析失衡综合征 -严重高血压 -脑血管意外 治疗 -对因干预 -止痛治疗 仅限无脑血管意外等颅内器质病变者 预防 -针对诱因采取措施是关键,胸痛和背痛,发生率 2-5% 寻找病因 包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明 治疗 根据病因进行处理 预防 针对诱因采取措施是关键,2019/4/22,43,可编辑,皮肤搔痒,常见 病因 不完全清楚 尿毒症本身 透析器反应 钙磷代谢紊乱 合并肝病等 治疗 对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等,皮肤搔痒,预防 控制患者血清钙、磷和iPTH 避免应用引起瘙痒药物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免应用皮肤刺激大清洁剂 应用保湿护肤品 等,失衡综合症,多发生于透析中或透析后早期 表现 轻者 头痛、恶心、呕吐及躁动 重者 抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因 溶质快速清除是主因危险因素 首次透析 透前Scr和BUN很高 高效透析 等,失衡综合症治疗,轻症者 减慢血流速度 肌肉痉挛者 输注高张盐水或高渗葡萄糖 无缓解，终止透析,重症者 立即终止透析 鉴别诊断，排除脑血管意外 输注甘露醇 透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转,首次透析者 要求 尿素下降 30%-40% 方法 减慢血流速度 缩短透析时间（2-3小时内） 应用小面积透析器,维持透析者 规律和充分透析 增加透析频率 缩短每次透析时间 采用序贯钠浓度透析,失衡综合症-预防,透析器反应,透析器反应 又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型 A型 B型,A型透析器反应,常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min 发病率 5/10000例次 表现 皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、 腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序 紧急处理寻找原因预防再发,紧急处理 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物。 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持。,寻找原因 可能的致病因素包括； 透析膜材料 管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷） 透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏等,高危人群 过敏病史 高嗜酸细胞血症 ACEI应用者（聚砜膜),预防 a 透前充分冲洗透析器和管路 b 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路 c 进行透析器复用 d 高危人群可于透前应用抗组胺药物， 并停用ACEI,B型透析器反应,常出现于透析开始后2060min 发病率 3-5/100透析例次 表现 常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序 明确病因处理预防 A、明确病因 排除心脏等器质性疾病 与应用新的或生物相容性差的透析器有关,B、处理 鼻导管吸氧 对症处理即可 常不需终止透析 C、预防 采用透析器复用 选择生物相容性好的透析器,透析器反应,透析器反应（续）,透析器反应（续）,心律失常,诊疗程序 明确心律失常类型，找到并纠正诱发因素 血电解质紊乱 酸碱失衡 心脏器质性疾病 合理应用抗心律失常药物及电复律 必要时在有经验的心脏科医生指导下应用 安装起搏器 重度心动过缓及潜在致命性心律失常者,溶 血,表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、 发热、畏寒等 诊疗程序 紧急处理 明确病因 预防再发,紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围,溶 血-病因鉴别,血路管相关因素 如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤 透析液相关因素 透析液钠过低 透析液温度过高 透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染 透析中错误输血,溶 血-预防,严密监测血路管压力 避免 过低钠浓度透析 高温透析 严格监测 透析用水和透析液 严格消毒操作 避免透析液污染,空气栓塞-紧急处理,一旦出现，应紧急抢救 立即夹闭静脉血路管，停止血泵 采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位 心肺支持 吸纯氧，采用面罩或气管插管 如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。,明确病因 管路连接松开、脱落 管路或透析器破损开裂,空气栓塞-预防,A、上机前严格检查管路和透析器有无破损 B、做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接 C、透析过程中密切观察和护理 D、透析结束时不用空气回血 E、注意透析机空气报警装置的维护,发 热,多于透析开始后12h出现，也可出现在 透析结束后。,寻找原因 透析管路和透析器复用不规范 透析液受污染 透析时无菌操作不严 急性溶血 高温透析,发 热-处理,高热者 对症处理 降温 调低透析液温度 血培养 抗生素治疗 非感染引起者 可应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松,发 热-预防,-严格规范操作 -使用一次性透析器和透析管路 -透析前应充分冲洗透析管路和透析器 -加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液。,透析器破膜,需紧急处理并发症 立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液，更换新的透析器和透析管路进行透析，严密监测病人生命体征、症状和体征情况。发热、溶血等应采取相应处理措施 。,透析器破膜,破膜时应更换透析器，是否回输血液应根据跨膜压的变化，如果TMP0说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。 如果TMP或=0，说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应回输给患者。,透析器破膜,原因 -透析器材料和结构、质量 -凝血或大量超滤导致压力过高 -透析器复用或储存不当 预防 -透析前应仔细检查透析器 -透析中严密监测跨膜压等压力参数 -透析器复用时应严格进行破膜试验,体外循环凝血,原因,-抗凝不当，肝素用量不足，或是肝素泵未运转； -无肝素透析； -血流量不足，管道打折； -透析前血液回路中排气不充分； -透析液温度过高或过低； -血凝亢进，尤其在合并感染时； -超滤率过大，血液浓缩； -透析中输血、血制品或脂肪乳剂 -透析通路再循环过大 -使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流）,体外循环凝血,透析器凝血分度,0级 无凝血或数条纤维凝血 1级 部分凝血或成束纤维凝血 2级 较严重凝血或半数以上纤维凝血 3级 治疗中压力明显升高，需要更换滤器,体外循环凝血,处理,轻度凝血 -追加抗凝剂用量 -调高血流速度 重度凝血 -常需立即回血,体外循环凝血,预防,-透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用抗凝剂； -加强透析中凝血状况的监测； -避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳； -定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环过大； -避免采用低血流速度透析。,血液透析充分性评估,充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证。,透析充分性评价指标,临床综合指标 临床症状、体征 干体重的准确评价 血液生化指标 影像学检查如心脏超声波检查等 尿素清除指标