课件：中枢神经系统感染汇总.ppt

概念： 定位诊断：中枢神经系统（CNS）。 包括大脑、脑干、小脑、脊髓及其 被膜和血管。 定性诊断：感染包括细菌(化脓菌和结核 菌、病毒、螺旋体、寄生虫、立克次氏体、朊蛋白等。,概述,中枢神经系统感染常见病原体,G+菌 葡萄球菌，肺炎链球菌， B群、A群链球菌，消化链球菌，结核分枝杆菌，产单核细胞李斯特菌、炭疽芽胞杆菌; G-菌 脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，卡他布兰汉菌，类杆菌，不动杆菌，肺炎克雷白杆菌; 病毒 乙型脑炎病毒,柯萨奇病毒A 、B,脊髓灰质炎病毒,新肠道病毒6871,狂犬病毒; 真菌及其他 新生型隐球菌,白假丝酵母菌,钩端螺旋体。,血行感染：皮肤、呼吸道、昆虫叮咬、输血等。 直接感染：如中耳炎可蔓延造成颅内感染。 神经干逆行感染：嗜神经病毒（neurotropic virus）可沿神经末梢进入神经干。,感染途径,中枢神经系统感染可以是： 急性 亚急性 也可以是慢性,按照病程分类,病毒性中枢神经系统感染,一些概念 病毒性脑膜炎 病毒性脑炎 接种后脑炎 感染后脑炎 散发性脑炎,病毒性脑炎的临床表现,在HSE，早期的头痛、性格改变等常见颅内感染症状在幼儿易被忽视。 在急性发热以后，继之重要的是局灶性NS受累表现，如脑神经障碍、局灶性运动功能障碍，或可伴有自主神经功能障碍和难以控制的惊厥。 大儿童症状和体征多以颞叶和额叶症状为突出。 出现局灶症状及NS状况普遍恶化，为HSE所具有的典型表现。,脑脊液检查,病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白水平正常或稍升高，早期可以多核细胞升高为主，但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。 应注意到脑炎病情的程度和CSF检测并非是一致的关系。大约70病脑患者的CSF表现正常或轻微异常，而仍有35的严重感染者CSF完全正常。 HSE患儿的CSF检查在初起病时可正常，在起病后23日异常率可达90%97%，故必要时应复查。少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。,CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。 而HSE患儿和成人则很少从CSF中发现V。 在大多数情况下，CSF IgG检测的诊断意义不大，除非做到连续多次检测。 用酶联免疫吸附试验方法检测CSF中lgM抗体具有较好的敏感性和特异性。,脑电图及影象学检查,病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波。 而阵发性单侧性癎性放电常与HSE相关。EEG表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童HSE最早的，有定位意义的实验室检查。 CT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等。 HSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。这些有时也对预后估计有一定意义。 MRI更可对颞底区显示高信号区（T2 加权）。,口唇或生殖道疱疹史，典型临床表现 CSF表现 EEG表现 影像学表现 病毒分离 特异性抗病毒药物 治疗有效。,诊断依据,治疗进展及其争议,病毒性脑炎的治疗方面,抗病毒药物治疗 近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段。 1.阿糖腺苷(Ara-A) 系广谱抗病毒药物，能抑制病毒DNA合成，易通过血脑屏障，主要用于HSV、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量515mg/kg/d，加入5%葡萄糖稀释(0.4mg/ml)，静脉缓慢滴入(30滴/分)，维持12h滴完，疗程1014天。 2.阿糖胞苷(Ara-C) 其作用及应用同Ara-A，主要用于HSE，剂量34mg/kg/d。,3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦) 广谱抗V药物，能导致病毒DNA链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的。对HSV的作用为Ara-A的160倍，对水痘V也有一定抑制作用。是目前公认的最有希望的抗HSV药物之一。易通过BBB，对机体毒性亦较低。 2030mg/kg/d，加入GS或NS 50 100ml ivgtt(1h)，q8h，疗程710天。 HSE病死率为40%70%，在使用ACV后，病死率降为16%28%。 4.更昔洛韦（GCV） 是ACV的衍生物，能对抗所有的疱疹V，对CMV有强抑制作用，GCV具有ACV所没有的5羟基，能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺入V的DNA中，从而抑制CMV-DNA的合成。体外及动物实验中的GCV抑制V作用较ACV强25100倍。GCV与膦甲酸是目前治疗CMV感染的常用药，治疗有效率均80%。,5.脱氧无环鸟苷(DCV) 为ACV的前体药，在体内转化成ACV作用。治疗剂量的ACV和DCV，对正常细胞无影响。 6.抗CMV药物 国外已用于临床的有Cidofovir、Ganciclovir、Foscarnet(磷甲酸9mg/kg，静滴，亦可应用于HSE)等。 目前期待着对病毒有高度选择性、更强抗病毒活性、更高BBB通透性的新药问世，另外就目前药物使用中增加给药剂量，延长给药时间，改进治疗方案亦在研究观察中。 7.病毒唑(RBV)，虽为广谱抗V药，因进入CSF甚少，主要用于呼吸道病毒感染。 8.金刚烷胺虽在CSF中达一定浓度，但应用范围有限，主要预防和治疗流感V，故在病脑中应用很少。,由于目前尚无特效高选择性抗V药物，因此在抗V药物研制同时，也在努力研究免疫调节药物在抗V治疗中的应用。 1.干扰素(INF) INF是一类具有高活性、多功能的诱生抗病毒蛋白，抗V谱很广，几乎对所有的V有效、它主要激活靶细胞的抗V蛋白基因，在细胞内合成抗V蛋白，该蛋白切断V-mRNA和抑制V蛋白质的“翻译”，使靶细胞处于抗V状态，但INF治疗病脑的疗效还不是很肯定。人体有三种类型的干扰素：-INF，-INF，-INF。目前有人白细胞制成的-INF和基因工程细菌合成的-INF供应。 一般认为-INF治疗V感染，-INF兼有抗V感染和免疫调节作用。 用于病脑剂量多采用大剂量每日100万U/次，缓慢静滴或肌注，疗程35天，亦可小剂量每日410万U，疗程57天。,免疫调节治疗,2.输血及血制品 血及新鲜血浆中含多种抗体，对V感染起到辅助作用，用量每次510ml/kg，隔日或每3日1次。IVIG比血浆中IgG含量高且纯，效果更好。具有抗V毒和抗细菌广泛的抗体谱，与抗V药物在治疗V感染中有协同作用。常用量200400mg/kg/d，疗程5天或大剂量12g/kg/d，1次用药即可。 IL如IL-11能诱导外周淋巴细胞释放-IFN，使抗V能力和自然杀伤功能增强。国内有人用于临床辅助治疗V感染，剂量为每次1万U/d，肌注，或5万U/次，静滴。 近来国外文献动物实验中有注射IL-12治疗中枢疱疹病毒感染的报告，能促使CMV和HSV感染恢复。 血制品使用中注意的问题： （1）作为辅助治疗用于免疫水平低下和免疫抑制状态的重症病例； （2）血制品使用的副作用及安全性； （3）IVIG价格昂贵，不宜作为常规治疗，防止盲目滥用。,关于激素治疗,激素在病毒感染的使用一直留存争论： 一方面，激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素易致V感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染，给治疗带来困难； 另一方面，激素减轻脑水肿疗效确切，颅内高压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激素减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，消除脑水肿，故认为激素对病毒感染有益无害。 经验证明对重症病脑如激素使用得当，能有利于消除炎症和脑水肿，从而降低脑炎死亡率和减少神经系统后遗症。一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗V药物使用，随后尽快停用，可能是合理的。 地塞米松效果较好，剂量0.51mg/kg，每日36次。宜早期、短程、静脉途径使用。,有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平或西比灵治疗重症脑炎。上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下钙离子超载，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力。有利于重症病毒脑的康复，取得一定疗效。尼莫地平1.5mg/kg，每日3次；西比灵0.150.2mg/kg，每日1次，均可通过口服或鼻饲，疗程2周。 总之，病脑的治疗需综合治疗，依照不同的病原，不同的病情，不同的药源及经济负担因素综合考虑，积极治疗。,其他治疗,是临床上最常见的中枢神经系统感染。 病因及发病机制： 病原体：85-95%为肠道病毒。包括脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病毒，埃可病毒等。 主要经粪口传播。血液播散 主要侵犯软脑膜、脑室脉络丛。,病毒性脑膜炎 （Viral meningitis）,夏秋季高发，急性起病，全身中毒 症状，头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性。 CSF压力可以增高，白细胞数100 500/ mm3 ，早期多核细胞为主，很 快转为淋巴细胞为主，蛋白、糖、氯化 物多正常。,临床表现,诊断依据： 临床表现，CSF检查、病原检测，排除其他疾病。 治疗： 良性、自限性疾病。支持、对症治疗为主。,是结核分枝杆菌导致脑膜和脊髓膜非化脓性炎症。 病因、发病机制： 结核杆菌经血液播散后在软脑膜下种植，形成结核结节、结核结节破溃后大量结核杆菌进入蛛网膜下腔引起TBM。 病理： 主要侵犯颅底软膜。病变性质为慢性纤维素性渗出性炎症。,结核性脑膜炎 （tuberculous meningitis，TBM）,临床表现： 急性或亚急性起病，慢性病程，早期表现为头痛、呕吐、发热、脑膜刺激征阳性。然后出现脑实质损害症状。也可以伴有脊髓损害。血管炎可导致脑卒中。最常出现脑积水及脊髓蛛网膜粘连。,辅助检查： 结核菌素试验：半数阳性。 胸片或胸部CT可发现活动性结核病灶。 脑压增高可达400mmHg以上。CSF细胞学检查：白细胞50-500/ m3 ，常为混和细胞反应，蛋白增高、糖、氯化物降低。 脑CT常出现脑积水征象。,诊断： 结核接触史，临床表现，CSF表现。 鉴别诊断： 与细菌性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎鉴别。 治疗： 原则：早期给药、合理选药，联合用药、系统用药。,1、抗痨治疗： 常用药物有利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。 联合用药：三联或四联。注意药物 毒性如肝损害，多发性神经病（异烟肼）。 2、皮质类固醇 3、鞘内注射 4、支持对症治疗。 但TBM治疗中必须注意以下问题：,尽早治疗,1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530% 100% 2. 早治与晚治， 大不一样 期 期 期 作者 病死率 9% 25% 73% Ram(180) 治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72),只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。,治疗愈早，预后愈好,2019/4/22,29,可编辑,1.糖正常 占23% 2.蛋白正常 占9% 3.氯化物不低 与有无呕吐有关 4.中性粒细胞占优势 早期达83% 5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占1530%,不典型的CSF改变,1.无脑膜刺激征 10%20% (成人) (儿童) 2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶 谵妄、妄想、幻觉 期结脑中精神症状占54% Kirman报告13例伴急性精神症状的结脑病人误收入精神病院。,不多见的临床表现,3.颅神经损害 2031.5% 31% 、 各9% 29% 53% 4. 瘫痪 偏瘫 11.3%45% 四肢瘫 8.2%19.2% 瘫痪 9.5%42.3% (蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿),千万不要因为某一项化验不典型而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！,强化期 巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z) （H、E） 剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障,联合化疗,强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%。,在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。 存活率 并用激素 45% 不用激素 25% (Alzeer AH. Tubercle and Lung Disease 1993) 病死率 期 期 并用激素 4.9% 30% 不用激素 11% 60.9% （邵平波， 中华结核和呼吸系统疾病 1980）,激素的应用,并发症的治疗,1. 脑积水的治疗 乙酰唑胺 减少CSF分泌 腰穿放液降低CSF压力 疗程13W,有效22/24) 脑室引流 治交通性脑积水(例) 脑室分流 治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：0.1/d 23 周,2例常规疗法无 效者均有效。 开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活，93%。,2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗 透明质酸酶鞘内注射： 5001000单位，每周一次。 Courie报告 鞘内注射15例，14例有效，1例死亡; 另分流术15例，8有效，4死亡， 3无效。 邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白3g/L的疑椎管梗阻 者，7501000u，2周1次，10次为一疗程，有效80.8%。 脑脊液冲洗置换术 CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次 聂忠琦 42例均有效，其中4例蛋白10g/L 也获显效。,结脑是可治之症。 早治早好，多好； 晚治晚好，少好； 不治不好，定死无疑。 机不可失，时不再来！ 延误诊治，后患无穷！,化脓性脑膜炎概念,化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis，化脑)是由各种化脓性细菌感染所引起的脑膜炎症。是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病临床上以发热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为其特点。尽管由于抗生素的应用使其病死率明显下降但在基层医院常由于诊断不及时及治疗不当，其死亡率(5%-15%)及致残率仍较高。,病因,1、 病原菌 常见的病原菌有肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大扬杆菌、溶血链球菌等。各年龄阶段的致病菌分布不同，新生儿以大肠杆菌为多见，婴幼儿以肺炎球菌为多，年长儿金葡萄占优势。,2、感染途径 绝大多数由菌血症发展而来，原发感染灶多在呼吸道消化道、皮肤或新生儿脐部。 少数由外伤、与蛛网膜相通的皮肤窦道而感染。 邻近感染灶漫延,病 理,细菌通过多种途径到达脑膜引起炎症改变，出血充血、水肿、渗出、炎症细胞浸润等炎症反应，化脓性脑膜炎的病理特点是炎症主要波及人脑顶部，颅底炎症较轻。细菌可通过脑脊液逆流到脑室，引起脑室管膜炎，也可波及脊髓膜。多数患儿炎症仅局限于脑膜，少数可侵犯脑实质，导致 脑实质充血、出血、坏死，表现为脑膜脑炎。炎症也可波及血管，发生血栓性静脉炎。炎症分泌物、脑水肿以及由于炎症破坏蛛网膜颗粒使脑脊液吸收障碍，使颅内压增高。炎症分泌物阻塞以及由炎症所致的粘连可引起脑脊液循环障碍而出现脑积水。分泌物被炎性包裹可形成硬膜下积液或积脓。颅底的炎症可破坏或压迫颅神经而引起神经麻痹。,临床表现,1、各种细菌所致的化脑表现相似，但不同年龄组患儿各有特点，总体上可将化脑的典型临床表现归纳为: 感染中毒及急性脑功能障碍症状 颅压增高 脑膜刺激征,2、婴幼儿期化脑起病急缓不一。由于前囱尚未闭合，骨缝可以裂开，对颅压增高有缓冲作用，因此颅内压增高及脑膜刺激征出现较晚，临床表现不似年长儿典型。常先有激惹、烦躁、苍白、纳差，继之出现发热及胃肠道症状，如呕吐腹泻。进一步发展出现嗜睡、头向后仰、感觉过敏、哭声尖锐、凝视、摇头或用手打头(头痛的表现)、惊厥。前卤紧张饱满布氏征阳性。新生儿及3个月以下小婴儿临床表现更不典型体温可高可低，或体温不升，拒食、呕奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、呼吸不规则等。体检少见脑膜刺激征，仅可见前卤紧张或隆起，极易误诊。,实验室检查,1、脑脊液检查,实验室检查,2、其他 血常规 白细胞明显增高、分类见中性粒细胞增高，可有核左移 血培养 部分患者血培养阳性，对化脑的病原菌诊断有定价值。 皮肤瘀斑、瘀点找菌,实验室检查,并发症和后遗症,1、硬脑膜下积液 多见于1岁以下前囱未闭的小儿，以肺炎球菌及流感嗜血杆茵性化脑多见。发生机理可能为：脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过而形成积液；桥静脉发生栓塞性静脉炎；未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。 诊断依据有： 经有效治疗后脑脊液己明显好转，但体温持续不退或退后复升；经治疗症状好转后出现不明原因的呕吐、惊厥、昏迷和头围增大；颅骨透照试验光圈大于2cm；B超示硬膜下积液；硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出液量超过1ml，蛋白定量高于脑脊液。,2、脑积水 系由于脑脊液循环通路某处粘连梗阻(梗阻件脑积水)或炎症破坏蛛网膜颗粒，使脑脊液吸收障碍(交通性脑积水)o多见于小婴儿，由于治疗过晚或治疗不当引起。 3、脑室管膜炎 易见于新生儿化脑，诊断需依赖侧脑室穿刺。诊断标准是：脑室液白细胞数50106/L，以中性粒细胞为主；糖0.4/L；涂片有细菌，培养有细菌生长，且与脑脊液所培养出的细菌相同。 4、脑性低钠血症(也叫抗利尿激素分泌异常综合征)。 是由于炎症刺激，使下丘脑分泌抗利尿激素所至，表现为食欲减退、恶心、呕吐、精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。血钠水平降低。,诊 断,化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。对可疑患儿应仔细询问病史，并细致进行体检，对可疑患儿应及时进行脑脊液检查。化脑的确诊最终靠脑脊液捡查,鉴别诊断,1、流行性脑脊髓膜炎 冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细菌可确定