课件：子宫体肿瘤.ppt

1,第三十章 子宫肿瘤,一、子宫肌瘤（良性） 二、子宫内膜癌（恶性）,子宫肿瘤有良性和恶性之分。常见的良性肿瘤为子宫平滑肌瘤，恶性肿瘤为子宫内膜癌和子宫肉瘤。肿瘤的诊断依据是病理。恶性肿瘤的分期对制定治疗方案判断预后有重要的治疗意义。主要的治疗方法有手术、化疗、放疗和综合治疗。规范化、微创化、人性化是妇科肿瘤治疗的趋势。,第三十章 子宫肿瘤,概述,第一节 子宫肌瘤 uterine myoma,患者，女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体亚手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,病例,1. 子宫肌瘤最常见的临床表现是什么？是怎样引起？ 2. 子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛？为什么？疼痛的特点？ 3. 这些病人分别采用什么样的治疗方案为易？,病例,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于3050岁妇女，20岁以下少见。 据尸检统计，30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。因肌瘤多无或很少有症状，临床报道发病率远低于肌瘤真实发病率。,第一节 子宫肌瘤,定义,大体病理,大体病理,大体病理,病 因,确切的发生原因尚未明了 其发生可能与女性性激素相关 肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性 孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用 遗传因素,第一节 子宫肌瘤,1. 按肌瘤生长部位分两类: 子宫体肌瘤(90%) 子宫颈肌瘤(10%),2. 根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类： 肌壁间肌瘤(60%70%) 浆膜下肌瘤(20%) 黏膜下肌瘤(1015%) 各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤,第一节 子宫肌瘤,分类,病 理,巨检： 肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。,第一节 子宫肌瘤,镜下所见 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。 极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：富细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。,第一节 子宫肌瘤,病 理,肌瘤变性,肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性，常见5种： 1.玻璃样变（hyaline degeneration）：透明变性最常见 2.囊性变（cystic degeneration） 3.红色变（red degeneration）: 多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确，患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。,第一节 子宫肌瘤,4.肉瘤样变（sarcomatous changes) 发生率约0.4%0.8左右多见于年龄较大的患者 5.钙化（degeneration with calcification）多见于血供不足的肌瘤,第一节 子宫肌瘤,肌瘤变性,临床表现,子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。,第一节 子宫肌瘤,1. 症状 （1）月经改变 （2）腹块 （3）白带增多 （4）腰酸、下腹坠胀、腹痛 （5）压迫症状 （6）不孕 （7）继发性贫血,临床表现,2. 体征 （1）贫血外貌 （2）腹部包块 （3）妇科检查,1.经量增多及经期延长* 经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状，多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。,症状,第一节 子宫肌瘤,2. 腹部肿块 肌瘤较小时在腹部触及不到肿块 当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及,第一节 子宫肌瘤,症状,3.白带增多 肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多。 子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。 若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。,第一节 子宫肌瘤,症状,子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急 宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留 子宫后壁肌瘤（峡部或后壁）可引起下腹坠胀不适、便秘等症状 阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水,第一节 子宫肌瘤,4. 压迫症状,症状,5.其他 常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重 肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛 浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛 子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛 黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产,第一节 子宫肌瘤,症状,体 征,决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无变性有关 大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块,第一节 子宫肌瘤,体 征（妇科检查）,子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起； 浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连； 黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚； 若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。,第一节 子宫肌瘤,诊断依靠病史、症状和体征多无困难。 对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难。 可借助辅助检查。,B超 探宫腔及诊断性刮宫 宫腔镜检查 腹腔镜检查,妊娠子宫、卵巢囊肿、子宫腺肌病及腺肌瘤、 炎性肿物、子宫畸形 、子宫体癌和子宫颈癌,妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫腺肌病及腺肌瘤 盆腔炎性块物 子宫畸形,鉴别诊断,鉴别诊断,妊娠子宫 肌瘤囊性变时质地较软应注意与妊娠子宫相鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血hCG测定、B型超声可确诊。,第一节 子宫肌瘤,鉴别诊断,卵巢肿瘤 多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助B型超声协助诊断，必要时腹腔镜检查可明确诊断。,第一节 子宫肌瘤,子宫腺肌病 可有子宫增大、月经增多等。局限型子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬。但子宫腺肌病有继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小。B型超声检查有助于诊断。但有时两者可以并存。,第一节 子宫肌瘤,鉴别诊断,子宫恶性肿瘤 （1）子宫肉瘤：好发于老年妇女,生长迅速,多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。 （2）子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软 （3）子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别,第一节 子宫肌瘤,鉴别诊断,其他 卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、体征及B型超声检查鉴别。,第一节 子宫肌瘤,鉴别诊断,治疗原则,治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，及肌瘤的部位、大小、数目全面考虑。,第一节 子宫肌瘤,肌瘤大小及部位； 有无症状； 患者年龄及对于生育要求； 诊断是否明确； 最近发展情况及并发症。,治疗原则,保守治疗（随访观察 ) 药物治疗 手术治疗（肌瘤核除术、子宫次全切除术、子宫全切除术）,治疗方法,每36个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。,患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者。,雄激素 抗雌激素制剂 促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物,随访,药物治疗,有明显的症状。 肌瘤超过三个月大小。 肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。 宫颈肌瘤。 肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。 青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤核除术。 诊断不明确，有卵巢瘤可能者。,方法： 阴式手术 腹式手术,手术最常用的治疗手段,术前必须仔细查宫颈。 子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。 较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。,注意事项,随访观察 2. 药物治疗 （1）雄激素 （2）抗雌激素制剂 （3）促黄体生成激素释放激素（LHRH） （4）抗孕激素治疗,治 疗,3. 手术治疗： 适应症： （1）肌瘤大于 2.5月妊娠子宫 （2）症状明显：腹痛、出血、不孕 （3）肌瘤变性 手术方式： （1）肌瘤切除术 （2）子宫切除术,治 疗,肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产，肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。 肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等,子宫肌瘤合并妊娠,第一节 子宫肌瘤,胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血； 妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采用保守治疗通常能缓解； 妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血； 若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除 肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。,子宫肌瘤合并妊娠,第一节 子宫肌瘤,2019/4/22,42,可编辑,第二节 子宫内膜癌 Endometrial Carcinoma,病例,病例：56岁，绝经4年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月；检查宫颈光滑，宫体稍大。 问题：什么疾病可能性大，应进一步做哪些检查？,流行病学,发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。 为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7，占女性生殖道恶性肿瘤2030。平均发病年龄为60岁，其中75发生于50岁以上妇女。 近年发病率在世界范围内呈上升趋势。,第二节 子宫内膜癌,临床分型,I 型：雌激素依赖型，子宫内膜癌的大多数发生在绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女均为子宫内膜样腺癌肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。 型：非激素依赖型，发病与雌激素无明确关系较少见，包括：浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌等，多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良。 10%与遗传有关：林奇综合征,第二节 子宫内膜癌,不十分清楚 I 型（雌激素依赖型）：无孕激素拮抗，见无排卵性疾病，常伴肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟。PTER基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。 型（非激素依赖型）：p53基因突变和HER2基因过度表达是常见的分子事件。,病因,病理特点,同组织学类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。 分为两种类型： 弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。 局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。,第二节 子宫内膜癌,内膜样腺癌：占8090%。按腺癌分化程度分为级（高分化，G1）、级（中分化，G2）、级（低分化，G3）。分级愈高，恶性程度愈高 腺癌伴鳞状上皮分化（包括棘腺癌和鳞腺癌） 浆液性癌：占19。恶性程度高，预后极差 黏液性癌：约占5，病理行为与内膜样癌相似，预后较好 透明细胞癌：不足5%, 恶性程度高，易早期转移,病理特点,第二节 子宫内膜癌,转移途径,直接蔓延 淋巴转移：主要转移途径 血行转移：晚期患者经血行转移至全身各器官，常见部位为肺、肝、骨等,第二节 子宫内膜癌,1直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长 向上 宫腔角部 输卵管 病灶 向下 宫颈管 阴道 深部 肌层 浆膜 盆腹腔种植,转移途径,2淋巴转移为主要转移途径。其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 子宫前壁病灶 膀胱,转移途径,3血行转移 少见。 晚期转移至肺、肝、骨等处。,转移途径,第二节 子宫内膜癌,分期（2009年FIGO分期）,临床表现,一、症状： 早期无明显症状。 以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等。 二、体征： 早期患者多无异常体征,第二节 子宫内膜癌,（一）阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。 （二）阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25。,临床表现,（三）下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。,第二节 子宫内膜癌,临床表现,早期患者妇科检查可无异常发现。 晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。 癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。,第二节 子宫内膜癌,临床表现,病史 临床表现（症状和体征） 辅助检查 病理组织学检查（确诊依据） 鉴别诊断,诊 断,病史及临床表现,于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随访： 有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者； 有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者； 有乳癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查。,第二节 子宫内膜癌,经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赘生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。 子宫内膜癌超声图像为子宫增大、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失， 肌层内有不规则回声紊乱区等,第二节 子宫内膜癌,影像学检查,诊断性刮宫（diagnostic curettage）常用并有价值的诊断方法。 分段诊刮（fractional curettage）能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管，协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。,诊断性刮宫,分段诊刮注意事项,小刮匙先刮宫颈管，然后再探宫腔，最后进行宫底以及宫体的刮宫。 刮出组织应注明部位。 注意的问题：如刮出豆渣样组织，高度怀疑癌时，不要再勉强刮，以足够送病理为宜，防穿孔及出血。 注意宫角。,可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊。,第二节 子宫内膜癌,宫腔镜检查,子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检 （endometrial aspiration biopsy）也可明确诊断。,血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值会升高。同时也可作为疗效观察的指标。 CT、MRI、淋巴造影,其他,围绝经期功血 老年性阴道炎 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 原发性输卵管癌：阴道排液（流 血）、下腹痛、附件包块三联征 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 宫颈管癌、子宫肉瘤,鉴别诊断,鉴别诊断,绝经后及绝经过渡期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状 1. 功能失调性子宫出血：以月经紊乱（经量增多、经期延长及不规则阴道流血）为主要表现。 2. 老年性阴道炎：主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。,第二节 子宫内膜癌,3.子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉:有月经过多或不规则阴道流血，可行B型超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断。 4.内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌:均可有阴道排液增多或不规则流血。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别。,第二节 子宫内膜癌,鉴别诊断,主要治疗方法为手术、放疗及药物（化学药物及激素）治疗。 应根据肿瘤累及范围及组织学类型，结合患者年龄及全身情况制定适宜的治疗方案。 早期患者以手术为主，按手术-病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗。,第二节 子宫内膜癌,治疗原则,治疗原则,首选的治疗方法 目的：一是进行手术病理分期确定病变范围和与预后相关因素；二是切除病变子宫和其他可能存在的病灶。 手术步骤：取液细胞学检查 探查子宫内脏 子宫剖检确定肌层侵犯深度 进一步决定手术范围。 术后：标本病检，癌细胞行雌激素和孕激素受体检测，作为术后选用辅助治疗的依据。,手术治疗,期筋膜外全子宫切除术加双侧附件切除 有下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术。 1）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样腺癌。 2）侵犯肌层深度 1/2。 3）癌灶累及宫腔面积超过50% 或有子宫峡部受累 4）可疑的盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。,手术治疗,期行改良广泛性子宫及双附件切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫（或取样） 期和 期手术个体化，尽可能切除肉眼可见病灶，可行最大范围肿瘤细胞减灭术,手术治疗,手术治疗,放射治疗,常用于高龄、过度肥胖、有内科合并症或宫颈大癌灶患者。可缩小癌灶，创造手术条件或消除隐匿的转移灶，降低术中癌肿播散的危险，预防复发，提高生存率。 期患者。 腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术。,术前放疗,用于手术无法切除的病灶、盆腔及阴道残留或可疑转移区，减少术后复发。 优点：根据手术-病理分期的结果明确癌变范围及高危因素；确定放疗种类、范围及部位；消灭残留癌灶。 期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润；淋巴结可疑或已有转移。,术后放疗,放射治疗,高龄或有严重合并症不能耐受手术、 、期患者不宜手术