课件：自身免疫性肝病.ppt

自身免疫性肝病,定 义 以肝脏为相对特异性免疫病理损伤器官的一类自身免疫性疾病,自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 自身免疫性胆管炎（AIC） 重叠综合征:AIH和PBC或PSC合并存在。 局外综合征:与AIH、PBC和PSC有类似表现，是后者的亚型或移行型,自身免疫性肝炎,是一种病因不明的肝脏慢性炎症 发病机制：尚未明确，遗传因素可能是主要因素（有明显的家族成员集中发病现象），病毒感染，药物和环境可能是遗传易感基础上的促发因素。 体液免疫及细胞免疫均参与AIH的自身免疫。损伤机制：1.T细胞介导细胞毒性作用2.ADCC,某些基因会影响AIH的疾病进程 C4A基因缺失与年轻患者AIH的发展有关 HLADR3阳性的患者病情发展更快，发病年龄更小，对治疗反应也更差 HLADR4阳性患者更容易出现肝外免疫疾病表现,病理,主要是界面性肝炎，汇管区大量浆细胞浸润，并向周围肝实质侵入形成界面炎症。肝小叶内可见肝细胞形成玫瑰花结和（或）点状，碎片状坏死。病情进展时可出现桥接坏死甚至多小叶坏死，但汇管区炎症一般不侵犯胆管系统，无脂肪变性及肉芽肿。,临床表现 女性多见（70%），发病高峰10-30岁及40岁 慢性迁延性病程 类似急性病毒性肝炎症状（乏力、纳差、腹胀） 体征：早期肝大，可有脾大，黄疸，晚期可发展至肝硬化：腹水，脾大，肝掌，蜘蛛痣等 肝外表现：发热，关节炎，女性可有闭经；有时伴SLE、SS,肾小球肾炎或甲状腺疾病,实验室检查 肝功能：ALT、AST早期可升高，一般不会达上千，胆红素及ALP多轻到中度升高 高球蛋白血症，IgG升高明显 自身抗体： I型：ANA和/或抗SMA阳性 II型：抗LKM-1和/或LC1阳性 III型：抗SLA和/或抗LP阳性,诊断标准 排除病毒性肝炎，酒精，药物和化学物质，遗传代谢疾病所致肝脏损伤 血清自身抗体阳性：ANA，抗SMA或抗LKM-1阳性，滴度1：80以上 血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 血转氨酶升高 病理上见界面性肝炎及汇管区大量浆细胞浸润，无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 女性，伴有其他免疫性疾病，激素治疗有效有助诊断,临床分型,I型：ANA和/或抗SMA阳性 II型：抗LKM-1和/或LC1阳性 III型：抗SLA和/或抗LP阳性 IV型：自身抗体阴性,评分系统,性别:女 +2 ALP/ALT3.0 -2 2.0 +3 1.5-2.0 +2 1.0-1.5+1 ANA,AMA,LKM1滴度 1：80 +3 1：80+2 1：40 +1 其他自身抗体pANCA，SLA，LC1阳性 +2 AMA阳性 -4 肝炎标志物 阴性+3 阳性-3 肝毒性药物使用史 有-4 无+1 遗传因素HLA DR3或DR4阳性 +1 酒精摄入量 60g/d -2 其他自身免疫疾病 有 +2 组织学特征 界面性肝炎+3 浆细胞浸润+1 玫瑰花结+1 无以上情况-5，胆管改变-3 治疗反应 非典型体征-3 完全缓解+2 缓解后复发+3,治疗前 确诊15分 可疑10-15分 治疗后 确诊17分 可疑12-17分,治疗 免疫抑制剂治疗指征 转氨酶升高正常上限10倍；转氨酶中度升高（正常上限5倍）伴血清球蛋白升高（正常上限2倍）；病理见桥状坏死或多小叶坏死,治疗 激素和免疫抑制剂 单用强的松：第一周60mg/d，第二周40mg/d，第三，四周30mg/d，以后20mg/d维持 强的松联合硫唑嘌呤 强的松30-40mg/d，硫唑嘌呤50-100mg/d，病情改善后可逐渐减量至强的松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d 一般需要用药2-3年 病情缓解：临床症状消失，转氨酶及球蛋白基本恢复正常，组织学无明显活动性炎症 肝移植治疗,预后 10年生存率80%以上 肝脏炎症程度影响预后，初发炎症程度重者长期预后较差 治疗无法获得缓解或治疗后复发预后较差，多数患者最终发展为肝硬化,原发性胆汁性肝硬化,是一种病因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝脏疾病。 病理以肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏或肉芽肿性胆管炎，汇管区炎症，慢性胆汁淤积，肝纤维化为特征 是一种自身免疫疾病，细胞免疫及体液免疫均参与其发病,机制尚不清楚 浸润淋巴细胞以CD4细胞为主 AMA可能参与靶器官的损伤 大肠杆菌及某些分支杆菌也可能与PBC发病有关 易感宿主某些感染可促发PBC,原发性胆汁性肝硬化,临床表现 多见于中年女性，40-60岁多发 起病隐匿，缓慢 早期可表现瘙痒，多伴有乏力，黄疸表现 中晚期肝硬化、门脉高压表现 常伴其他自身免疫性疾病：SS（80%）、桥本氏甲状腺炎（25%）、SLE、溶贫、ITP,2019/4/22,18,可编辑,原发性胆汁性肝硬化,实验室检查 肝功能：胆红素中度增高，以直接胆红素为主，ALP、GGT、5-核苷酸酶升高2-6倍，胆固醇多升高 血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为主 AMA（98%），esp.AMA-M2 B超及CT排除梗阻性疾病,原发性胆汁性肝硬化,诊断 中年女性，慢性病程，有皮肤瘙痒，黄疸，肝大，伴胆汁淤积性黄疸的生化改变而无梗阻证据需考虑本病 美国肝病研究会标准： 1.胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月 2.影像学提示胆管正常 3.AMA或亚型阳性 4.AMA及亚型阴性，肝穿刺符合PBC,原发性胆汁性肝硬化,鉴别诊断： AIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。 PSC：临床、病理有时均很难鉴别，PSC男性多见，AMA阴性，常伴IBD，胆道造影胆管串珠样改变。,原发性胆汁性肝硬化,治疗： UDCA(13-15mg/Kg.d） 激素及免疫抑制剂：UDCA无效可尝试应用，疗效未肯定 肝移植,原发性硬化性胆管炎,男性多见（65%），任何年龄段均可发病 可有黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症状 常伴胆系感染,原发性硬化性胆管炎,实验室检查： 肝功能：胆汁淤积表现 30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主 免疫学指标： ANA、抗SMA、AMA阳性者少见 45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变。,原发性硬化性胆管炎,病理： 纤维性胆管炎，大小胆管均可受累 典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞变性、消失）,原发性硬化性胆管炎,诊断： 有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高 波动性黄疸伴发热和肝区不适 特征性影像学改变 除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎、药物和病毒性肝炎引起的肝内胆汁淤积症 肝穿价值有限,原发性硬化性胆管炎,治疗 激素及免疫抑制剂效果差 熊去氧胆酸有一定价值 肝移植,自身免疫性胆管炎（AIC）,总的特点 慢性迁延疾病. 女性多见。 自身抗体：ANA（+）,AMA（）,SMA（+）。 实验室检查和组织学：呈淤胆的表现。 AIC 曾被称为AMA阴性的PBC。 目前认为AIC为自身免疫性肝病的局外综合征。,重叠综合征,AIH合并PBC或PSC AIH合并PBC者对激素治疗反应好 AIH合并PSC者对激素反应不好,三种免疫性肝病的比较,肝酶学和免疫学检查,ALT和AST的升高较ALP和GGT明显 高球蛋白血症，以IgG 明显,ALP和GGT的升高较ALT和AST明显 高球蛋白血症，以IgM明显,AIH,PBC,肝酶学类似PBC 高球蛋白血症，以IgM明显,PSC,三种免疫性肝病的比较,自身抗体,I型：ANA和/或SMA（+） II型：LKM1（+）（抗肝肾微粒体抗体） III型：SLA（+）（可溶性肝抗原）,AMA：90（+），M2为PBC特异抗体。,AIH,PBC,AMA（） ANCA（+）且与胆汁淤积的程度有一定正相关。,PSC,三种免疫性肝病的比较,病理学及影像学,汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润 肝小叶炎症 界板破坏 可出现纤维化和再生结节 胆管损伤不如肝 细胞损伤,非化脓破坏性肝内小胆管炎，病变以汇管区为主。人为分为4期：胆管周围细胞浸润胆管增生纤维化肝硬化。有铜沉积于汇管区。病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适当治疗药物及评价疗效。,AIH,PBC,肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个胆道系统，故ERCP在诊断中有重要意义：肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现“枯树枝”或“串珠