课件：神经病学—神经系统检查.ppt

,神经系统检查,神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。,神经系统检查内容,神经系统检查包括: 一般检查（意识、精神、全身情况） 颅神经检查 运动功能检查 感觉功能检查 神经反射(浅反射、深反射、 病理反射、脑膜刺激症） 自主神经功能检查,一般检查,意识状态 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma) 谵妄(delirium) 精神状态 判断、定向、记忆 全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、 瞳孔、体位、步态、言语 以及身体各部位的检查。,颅神经检查,口诀 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下十二全,12对颅神经 按功能可分三种 单纯感觉神经：嗅神经、视神经、位听神经。 单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经 面神经、副神经、舌下神经。 混合神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经。,12对颅神经核所在部位,大脑半球：嗅神经、视神经 中 脑：动眼神经、滑车神经 桥 脑：三叉神经、外展神经、 面神经、位听神经 延 脑：舌咽神经、迷走神经、 副神经、舌下神经,.嗅神经(olfactory nerve) 检查时用有气味但无刺激性溶液或固体， 如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。 一侧嗅觉减退： 见于创伤、前颅凹占位、颅底脑膜瘤等。 双侧嗅觉减退：见于鼻粘膜萎缩、炎症等。、 炎症等。,视神经(optic nerve) 视力：视力表、指数、指动、光感 视野：视神经损伤：单眼全盲 视交叉损伤：双颞侧偏盲 视束损伤：对侧同向偏盲 视放射：对侧象限盲 枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避 皮层盲 眼底：视乳头，视网膜血管,动眼神经(oculomotor nerve) 眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、 调节反射 动眼神经麻痹：上睑下垂、 眼球向内、上下活动障碍，瞳孔 扩大，光反射消失。,.滑车神经(trochlear nerve) 支配上斜肌 滑车神经麻痹： 眼球向下、向外活动障碍,.外展神经(abduct nerve) 支配眼球的外直肌 外展神经受损时眼球外展障碍,.三叉神经(trigeminus) 具有感觉、运动和反射三种功能 运动功能：支配咀嚼肌、颞肌、翼内、 翼外肌 感觉功能：面部痛、温、触觉 反射功能：角膜反射、下颌反射,.面神经(facial nerve) 支配面部的表情肌及舌前2/3味觉 表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、 鼓腮、吹哨 味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。 周围性面瘫及中枢性面瘫的区别,.位听神经(auditory nerve) 由耳蜗神经和前庭神经组成 耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、 Rinne试验 Weber试验 电测听 前庭神经：前庭功能检查（五官科） 临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤， 平衡失调,神经性耳聋与传导性耳聋鉴别 正常 传导性耳聋 神经性耳聋 Rinne 气导骨导 气导骨导 Weber 居中 偏患侧 偏健侧,.舌咽神经(glossopharygeal nerve)： .迷走神经(vagus nerve) 兼支配内脏 共同支配咽喉部感觉、运动、反射 球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、 发音呈鼻音或嘶哑等 真性球麻痹和假性球麻痹区别,真性球麻痹,为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为： 构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。 吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。 病因：急性球麻痹常见于脑血管病、 格林-巴利综合症、 急性灰髓炎、多发性硬化等。 慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化 重症肌无力亦可引起球麻痹,假性球麻痹,为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对 颅神经核上性损害的症状。 特点：1.无肌萎缩 2.强笑强哭症 3.下颌反射亢进 4.吸允反射亢进 5.掌颌反射亢进 病因：晚期肌萎缩侧束硬化 两次以上中风偏瘫不在同侧者。,.副神经(accessory nerve) 支配胸锁乳突肌、斜方肌 检查转颈、耸肩动作 .舌下神经(hypoglossal nerve) 支配舌肌运动 检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动 中枢性，周围性鉴别,复习思考题 1.几种常见的异常视野的临床意义？ 2.何谓黄班回避，为什么？ 3.动眼神经麻痹的表现？ 4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？ 5.球麻痹的临床表现？,预习题 1.运动功能有哪几种？分别受何支配？ 2.常见的浅反射、深反射及病理反射？ 3.感觉有哪几种？ 4.自主神经功能有哪些？,运动功能检查,运动功能,是神经系统检查的重点 分为： 随意运动：由锥体束管理 不随意运动：由锥体外系和小脑支配,1随意运动与肌力 随意运动：肢体在意识支配下完成的 主动运动 肌 力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。 瘫 痪：随意运动功能的丧失。,瘫痪类型,按形式 偏 瘫 一侧大脑半球 交叉瘫 脑干 截 瘫 脊髓 单 瘫 大脑皮层、 脊髓前角细胞、 神经丛、干,按程度 完全性 不完全性,肌力评定标准分为6级5度,0级-完全瘫痪 1级-肌肉收缩不产生运动 2级-能作水平运动不能抬起 3级-能抬起，不能抵抗阻力 4级-能抗阻力较正常差 5级-正常,肌力的检查方法 病人用最大力量收 缩，检查者欲相反 方向施加压力。,临床检查肌群,上肢 抬臂肩胛肌群 屈肘肱二头肌 伸臂肱三头肌 手肌握力，伸指、对掌,下肢 屈髋髂腰肌 伸膝股四头肌 足背屈胫前肌 足跖屈腓肠肌,2肌张力（muscular tone) 在静息状态下肌肉的紧张度 检查方法：病人在完全放松状态下， 使患者的肢体作被动运 动，体会到的阻力。,常见肌张力障碍,肌张力增高 痉挛性(spasticity)： 折刀样（clasp knife） 见于锥体束病变。 强直性(rigidity)： 铅管样，如伴有震颤呈齿轮 样强直（cogwheel rigidity ） 见于锥体外系病变。 肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变。,3肌肉形态 肌营养：周围神经的神经递质对肌 肉营养作用 检查方法：肌肉体积、大小、外形 常见肌营养障碍：肌萎缩，假肥大,4.不自主运动,是由随意肌不自主地收缩而产 生的无目的、非意识的异常运动。 由锥体外系病变所致，其特点是： 激动时加重，睡眠时消失。,2019/4/22,35,可编辑,几种常见的不自主运动,震颤（tremor)： 两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。 静止性震颤：震颤于静止时发生，如“搓丸样”。 见于帕金森氏病（Parkinson) 意向性震颤: 在动作时发生，愈近目的愈明显， 见于小脑病变。 扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。 老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。,舞蹈样动作（chorea) 为肢体快速、不规则、 无目的、不对称的运动。 小舞蹈病（Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。 大舞蹈病（Huntngton)：有家族遗传倾向， 慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。 偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。 老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。頬,手足徐动（athetosis)： 又称指划动作 手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作， 见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、 脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。,手足搐溺 (tetany) 手足肌肉呈紧张性痉挛， 形成“助产士手” （obstertrician band ) 见于低血钙和碱中毒。,摸空症（carphology) 表现为上指无意识的摸索动作 见于脑膜炎、伤寒、败血症、 高热意识障碍者、肝昏迷等。,肌肉群的协调动作叫共济运动。 由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。 共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。,5.共济运动,常见的共济失调,感觉性共济失调 前庭性共济失调 小脑性共济失调 大脑性共济失调,检查共济运动前,首先观察日常生活动作，如 吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、 站立、姿势、言语、意向性震颤等。,共济运动检查方法,指鼻试验、指指试验、快复轮替动、 跟膝胫试验、反弹试验 闭目难立征-昂白症（Romberg）、 直线行走试验,6姿势和步态 姿势和步态的异常与肌力、 肌张力、深感觉、小脑、锥外 系的功能障碍有关。,常见的步态障碍,痉挛性偏瘫步态 见于脑血管病 痉挛性截瘫步态（剪刀状步态） 见于截瘫 醉汉样步态 见于共济失调 慌张步态 见于帕金森氏症 跨阈步态 见于腓神经麻痹 摇摆步态（鸭步态） 见于肌营养不良症,感觉功能检查,检查前让患者了解检查 的方法和意义，使之能充分 合作。注意左右侧和远近端 部分的比较。忌暗示，必要 时多次重复。,1.浅感觉： 测试皮肤及粘膜的痛温触觉 注意感觉障碍的部位及范围,痛 觉(analgia) 用大头针 触 觉 (thigmesthosia) 用棉签或软纸片 温度觉(thalposis) 用装有冷水（5-10度） 及热水（40-50度）的试 管接触皮肤,2.深感觉 测试深部组织的感觉 运动觉 关节位置觉 震动觉 128Hz音叉 压 觉 用钝物轻触或下压皮肤 深痛觉 挤压肌肉或肌腱,3.复合感觉（皮层觉） 皮肤定位觉 两点辨别觉 实体辨别觉 体表图形觉 重量觉,正常两点辨别觉距离： 舌尖1mm 指尖2-4mm 指背4-6mm 手掌8-12mm 手背20-30mm,感觉障碍的表现形式,从性质分类 感觉减退 感觉消失 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错 感觉异常,从分布类型来分类 皮层型 传导束型 内囊型 神经根型 丘脑型 神经干型 脑干型 末梢型,神经反射检查,反 射 机体对于环境刺激的不随意定型反 应，包括浅反射、深反射、病理反 射，其解剖基础为反射弧。 反射弧包括 感觉器传入神经（感觉神经） 反射中枢（脑、脊髓） 传出神经（运动神经） 效应器（肌肉、分泌腺等）,浅反射 角膜反射（corneal reflex) 腹壁反射(abdomenal wall reflex) 提睾反射(cremasteric reflex) 跖反射(plantar reflex) 肛门反射(anus reflex),深反射 肱二头肌反射 （biceps reflex) 肱三头肌反射 (triceps reflex) 桡骨膜反射 (redioperioateal reflex) 膝反射 (knee reflex) 跟腱反射 (achilles reflex),病理反射 当锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。 一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未 发育完善，可以出现上述现象。,临床常用检查方法,Babinski Oppenheim Gordon Chaddock Conda Hoffman,阵挛（clonus) 踝阵挛(ankle clonus) 髌阵挛(patella clonus),上下运动神经元瘫痪鉴别,上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 病变部位 皮层锥体束 前角细胞周围神经 肌力 肌张力 肌萎缩 - + 腱反射 病理反射 + - 肌电图 - +,脑膜刺激症,颈项强直 Kernig征 Brudzinski征 Laseque征,自主神经功能 检查,自主神经的功能,自主神经分交感神经和副交感神经， 通过神经介质和受体而发挥作用。 主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、 汗腺等活动。 在大脑皮质的调节下，协调机体内外 环境的平衡。,自主神经功能检查,一般检查 皮肤及粘膜： 色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等） 质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚） 水肿、温度、溃疡、褥疮等。 毛发及指甲：毛发多少、脱毛、指甲变型等 出汗：出汗过多、过少、无汗。,括约肌功能的检查,有无排尿、排便障碍 排尿障碍的性质： 尿急、费力、潴留、 充盈性失禁、自动膀胱 下腹部膀胱膨胀程度,自主神经反射的检查,眼心反射（oculo-cardiac reflex) 压迫眼球2030秒，计数脉搏次数。 正常：脉搏每分减少1012次。 迷走神经增强：脉搏每分减少12次以上。 迷走神经亢进：脉搏每分减少1824次以上。,卧立试验(recumbent -upright test) 交感神经兴奋增强： 卧位到立位脉搏增加1012次 立卧试验(upright - recumbe