课件：精神障碍培训课件.pptx

综合医院精神心理问题 识别与干预,现 状,世界卫生组织调查显示： 综合医院门诊未确诊的患者中20%-30%有精神心理问题 各科确诊的患者中15%-20%属精神科问题 全科医生、家庭医生的工作中：40%-60%的患者需要精神科处理,精神疾病增长10倍,未来25年内 心脏病、精神疾病等 将成为人类的“头号杀手”,综合医院常见精神心理问题,脑器质性精神障碍,躯体疾病所致精神障碍,某些药物引起中枢神经系统神经递质的改变,躯体形式障碍,心身疾病,精神心理问题常见主诉,易分辨：幻觉、妄想、怪异行为 不易分辨：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等 这些主诉临床检查不能证实,接触患者时注意事项,耐心倾听：单独交流，拉家常式交流 明确躯体症状的性质，躯体化症状 与躯体疾病的关系 与情感（抑郁）障碍的关系：原发、继发？ 与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别。,焦虑抑郁障碍与躯体共病,焦虑抑郁,心血管疾病,脑卒中,关节炎,糖尿病,帕金森病,阿尔茨 海默病,肿瘤,慢性疼痛,消化系统,老年人,糖尿病伴发抑郁障碍,抑郁障碍占927% ，当治疗糖尿病人的抑郁症状时，临床医生应当记住去甲肾上腺素能抗抑郁剂（TCAs，SNRIS等）能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化。SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性而使糖尿病控制的更好。,甲亢伴发抑郁障碍,30%的甲亢有重性抑郁障碍 40%有焦虑障碍和惊恐发作 严重病例需抗抑郁治疗（药物或ECT治疗）。,甲减伴发抑郁障碍,与甲状腺功能低下相关的抑郁症状 可能对甲状腺替代治疗无反应 常需要抗抑郁剂治疗,脑卒中伴发抑郁障碍,心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。 急性起病，功能障碍，社会功能受损，自我形象紊乱,不同卒中抑郁发生率,脑卒中后抑郁表现及危害,悲观 缺乏积极性 对康复无信心 自卑 自责 自杀倾向,平均住院时间延长,康复效果不理想,病死率 增加3-4倍,脑卒中后抑郁治疗,如果怀疑有卒中后抑郁，可尝试抗抑郁治疗 曲唑酮、盐酸哌醋甲酯、西肽普兰和氟西汀都显示对PSD有效。 长期大剂量治疗可使病情恢复。 由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。,帕金森氏病(PD) 伴发抑郁障碍,在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合抑郁障碍的诊断，略少一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。,抑郁障碍与帕金森病共病,抑郁障碍是帕金森病患者的常见共患病，甚至是部分患者的首发症状,20%-60%,帕金森病伴抑郁治疗,抑郁严重程度与文化背景及临床功能障碍有关。 抗帕金森病药物可加重抑郁症状：包括金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等。 抗帕金森病药物可诱发精神病性症状。 用SSRIS类药物治疗抑郁症状，帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。,帕金森病伴抑郁的治疗,使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs 。 如果需要使用抗精神病药物，无锥体外副反应的氯氮平是首选的。注意观察其他不良反应。 ECT可减轻PD的运动症状。,消化系统疾病 抑郁障碍,上腹部不适综合征、慢性胃炎、功能性消化不良：腹胀、腹痛、食欲差、打嗝(嗳气）呃逆、呕吐 消瘦，便秘或腹泻或二者交替 常被误诊为胆囊炎，胆石症，但用胆道疾病无法解释同时伴有的多部位疼痛和心理症状群 药物治疗：SNRIS疗效明显,心血管疾病伴发抑郁障碍,因胸痛或胸部不适、心悸、气短、窒息感 而行冠脉造影检查病人中，结果正常或接近正常占10%-40%，15%有惊恐障碍、27%有过重性抑郁障碍。 抑郁障碍病人有更高的心血管疾病发病率和死亡率，这可能与高血压、糖尿病及吸烟比率高-这三种因素已被认为是冠状动脉疾病和/或心梗的危险因素。,心脏病患者心理反应,关注自己、依赖 丧失自尊，担忧爱的丧失 害怕失去活力和性欲，对死亡恐惧 高水平躯体察觉症状，过分关注心跳感、胸痛或心悸等主观体验，导致疑病性回避行为，增加门急诊就诊次数。,心血管病中抑郁障碍,抑郁障碍和心血管疾病在很多方面相互联系，是一般人群和各种医疗领域中最常见的疾病。 躯体症状（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障碍的显著特征 当心血管疾病和抑郁障碍同时发生的时候，医师更倾向于诊断和治疗心脏疾病,心血管病中的抑郁障碍,心脏冠脉搭桥术的病人40%-50%术前或术后出现焦虑和抑郁症状。 抑郁和焦虑障碍不是心脏外科的绝对禁忌症。手术前使用药物和心理干预能帮助病人为手术做好准备。,心血管病人中抑郁障碍治疗,TCAs和MAOIs：副反应明显，包括体位性低血压、心动过速、传导障碍、心律失常。 SSRIs：不仅可显著改善抑郁情绪和焦虑症状，也可改善心功能。 也可减少抑郁症病人出现血栓的可能性。 可逆性MAOI几乎没有心血管副反应,可以安全地使用(吗氯贝胺) 非药物治疗：心理、物理治疗。,心血管药物和抑郁症状,抗高血压药：利血平增加抑郁风险；利尿药物可引起电解质紊乱，产生类似抑郁障碍表现，尤其在老年人中。 降脂药：他汀类和消胆胺，已出现抑郁症状。 抗心律失常药物：利多卡因和奎尼丁经常引起焦虑和激越。,心血管疾病药物的精神症状,地高辛-幻视（物体边缘黄晕）、谵妄、抑郁 利多卡因-激越、谵妄 利血平、可乐定、氟桂嗪-抑郁 胺碘酮-继发于甲状腺作用的情绪障碍 利尿药物-引起电解质紊乱，可产生类似抑郁障碍的表现，尤其在老年人中易发生 钙离子通道阻滞剂-与增加自杀危险有关 降脂药（普伐他汀和消胆胺）-抑郁,肿瘤伴发抑郁障碍,精神科诊断的癌症病人，15%有重性抑郁障碍。 一些伴有抑郁症状的癌症患者，虽然不完全符合重性抑郁症的诊断，但抗抑郁剂治疗后生活质量明显改善。 癌症化疗药物的使用，包括氨甲喋呤、碱化物（如decarbazine、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼和干扰素），与抑郁症状相关。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,全程心理支持非常重要，激发病人对良好治疗结局的希望。 医生保持积极态度，把病人当作一个活生生的人而不是致命疾病的幸存者来治疗。 癌症病人大多数对TCAs有较好的耐受性，可基于副反应选择用药。 SSRIs和SNRIs也有疗效，且比TCAs有更少的副作用。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,氟西汀和甲基苄肼相互作用，间隔5周 氟西汀可抑制食欲及一过性的体重下降。 精神兴奋剂（如右旋苯丙胺、盐酸哌醋甲酯和匹莫林）在低剂量时，治疗抑郁症状有效，且亦可减轻吗啡的镇静作用。,慢性疼痛与情绪障碍,慢性疼痛伴焦虑情绪发生率24.4%57.4% 慢性疼痛伴抑郁情绪发生率17.8%92.4% 抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛抑郁情绪痛阈降低疼痛加重严重抑郁情绪 药物治疗：SNRIS疗效明显,老年抑郁障碍,情绪低落；思维迟缓；精神活动性抑制 患慢性躯体疾病老年抑郁患者是没有慢性躯体疾病的3倍 老年抑郁自杀率比较高 自杀和自杀企图有50%-70%继发于抑郁症,老年抑郁的生理特点,器官功能衰退而发生生理变化 心、脑、肝、肾、骨骼、肌肉 同时患多种慢性疾病，健康状态常受威胁 脑组织结构变化造成认知缺陷 严重认知障碍老人发生抑郁是正常老人的18倍 中枢神经系统生物化学改变,老年人心理特点,社会角色淡化 心理好强，但体能下降，心有余而力不足 常忍受各种慢性疾病折磨 孤独、缺乏交流 社会生活面狭隘,老年抑郁的高发人群,女性:生活坎坷，经历复杂 身患慢性疾病 长期失眠者 经历应激生活事件者 身体/器官功能衰退者 与社会隔绝者,老年抑郁障碍患者治疗现状,生活质量,社会和躯体功能,治疗依从性,自杀和其他死亡风险,患者因抑郁感觉耻辱感 患者及家属认为抑郁是年龄老化的正常反应,老年抑郁障碍治疗需考虑因素,生理特点：使其对药物的认知功能损害更为敏感 既往治疗史：尤其是既往有效的治疗史 伴发其他躯体和精神疾病 不良反应 药物相互作用 对治疗的依赖性 老年人心理、社会因素复杂、重视个人意愿,69% 躯体症状,31% 其他,综合医院焦虑抑郁患者的主诉,一项研究显示，抑郁症患者中躯体症状占69% 患者就诊的唯一原因是躯体症状 另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉),身体各个系统的症状都会出现，但各种检查发现不了任何阳性结果。 病人反复求医，反复陈述躯体症状，不断要求医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再解释。,躯体形式障碍,惊恐障碍-类似心脏病发作,突然发作心慌胸闷气短、大汗淋漓、全身紧张害怕颤抖等伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果为特征的一种急性焦虑障碍。 大多数患者有一种莫名其妙的恐惧、发疯感、崩溃感、好象死亡将来临或是严重心脏病发作极度紧张，但心脏各项检查基本正常。 经常担心“心脏病”发作回避一些活动，如不愿单独出门或在家，不愿到人多的场所，不愿乘车旅行等严重影响正常生活。,抗抑郁药物治疗原则,一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。 抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。 注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用 西酞普兰对P450酶影响最小，几乎没有药物配伍禁忌,抗抑郁药物治疗原则,如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，通过停药就能解决。 权衡继续服药的益处和潜在的危险决定是否停药。 如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，可考虑加用一种抗抑郁剂。,抗抑郁药物治疗原则,如果抗抑郁剂必须停用，剂量应在至少一个月内减完。 突然停药可导致抑郁症状或抑郁复发-递增递减 SSRIs、MAOIs、TCAs 停药可伴发流感样症状，精力下降、 厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。 单独使用抗抑郁药时警惕躁狂发作。,SSRI对CYP酶的抑制作用,抗抑郁药分类（机制）,抗抑郁剂选择,抗抑郁剂常见不良反应,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。 主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；,抗抑郁剂常见不良反应,5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、度洛西丁。主要不良反应有头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225300 mgd-1）时对血压有影响,抗抑郁剂常见不良反应,三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。 主要：心血管系统症状、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等。 单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用和换药时的清洗期。,抗抑郁剂常见不良反应,去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺阻断剂（NaSSA）：米氮平 主要不良反应为过度镇静、头晕、体重增加，应注意监测血象 其他：曲唑酮、米安舍林,抗焦虑药的选择,苯二氮卓类药物治疗GAD的疗效已被证实，但其安全性问题需要关注，特别是在老年患者中，苯二氮卓类药物长期使用(2个月)易产生药物依赖性，建议使用不超过2-4周 不被推荐作为GAD治疗一线用药,选择有合理适应症药物： 盐酸帕罗西汀 全面抗抑郁抗焦虑,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊恐障碍,抑郁障碍,疾病,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,西太普兰,非苯二氮卓类药物 系5-HT受体的部分激动剂 各种神经症所致的焦虑状态 躯体疾病伴发的焦虑状态 多虑平：副反应明显，耐受性差,盐酸丁螺环酮片,抗焦虑药物不良反应,口干 视力模糊 便秘 排尿困难 头晕 头痛,服药抗焦虑抑郁药物注意事项,定时定量 禁止擅自配伍用药 服药期间禁止从事高危活动：骑摩托车、开车、高空作业 服药期间禁止饮酒、喝咖啡等,综合医院容易误诊的精神类疾病,心因性喘憋-哮喘 晕厥-癫痫 惊恐发作-心脏病 躯体形式疼痛障碍-骨关节病,会诊时使用抗抑郁剂注意事项,明确诊断，说明情绪障碍与躯体疾病的关系。 建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。 注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。 症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。 有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调系统治疗的重要性。,小结-1,综合医院精神心理问题常见，会诊可提高临床诊疗水平，节约医疗资源 抑郁、焦虑症状可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁、焦虑障碍 有效沟通是提高依从性的基础 全面评估患者的生理、心理状态,小结-2,躯体疾病与焦虑抑郁症状同时存在，相互影响。 焦虑抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。 躯体疾病也会引起焦虑抑郁症状加重。 有效控制躯体疾病，并积极治疗焦虑抑郁。,小结-3,选用不良反应少，安全性高的SSRIs类、 NaSSA或SNRIs类药物。 肝肾功能障碍者，剂量不宜过大。 躯体疾病伴发焦虑抑郁障碍，经治