课件：咽科学讲课.pptx

咽科学 (pharynx),自贡市第四 人民医院,耳鼻咽喉科 钟磊,1,咽的定义,咽(pharynx)上起颅底下至第六颈椎平面，长约12cm，前后扁平，上宽下窄，略呈漏斗形的粘膜肌性管，下端相当于环状软骨下缘与食道口相连，是呼吸道和消化道上端的共同通道。,2,咽正中矢状切面图,3,咽的分部,4,鼻咽 nasopharynx,位于颅底与软腭游离缘平面之间，平对第1、2颈椎。 顶后壁交界处粘膜下有腺样体。 两侧下鼻甲平面后端约11.5cm处有咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝pharyngeal recess，其上方近颅底破裂孔（鼻咽癌好发部位，由此侵入颅底）。,5,6,口咽 oropharynx,口腔向后方的延续部，介于软腭与会厌上缘平面之间，平对第23颈椎体。 前：咽峡（通口腔）：上方悬雍垂和软腭游离缘，下方舌背，两侧舌腭弓和咽腭弓，其间为扁桃体窝，（腭）扁桃体位于其中。构成一环形狭窄通道。 两侧咽腭弓的后方有纵形条索状淋巴组织，名咽侧索。 咽后壁淋巴滤泡，舌扁桃体。,7,8,喉咽 laryngopharynx,又称下咽，位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，向下连接食管。平对第36颈椎。 喉口：由会厌、杓会厌皱襞和杓状软骨所围成。 梨状窝（pyriform sinus)：在喉口两侧，喉上神经内支经此入喉分布于粘膜下（表麻）。唾液潴留处。 环后隙（postcricoid space）：两侧梨状窝之间与环状软骨板后方的间隙。其下即为食管入口，有环咽肌环绕。 会厌谷（溪）、梨状窝，常为异物存留处。,9,10,咽壁的构造,咽壁分为四层：,外膜层,11,一、粘膜层（与临近粘膜连续，但功能不同）： 鼻咽假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞，含混合腺。 口咽、喉咽复层鳞状上皮，含丰富的粘液腺和浆液腺，有大量的淋巴组织，共同构成咽淋巴环。 二、纤维层： 由纤维结缔组织构成，上方附丽于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄，两侧的纤维结缔组织在咽后壁正中线形成坚韧的咽缝（pharyngeal raphe），为咽缩肌附着处。,12,三、肌肉层（分三组）： 1、咽缩肌组： 咽上、中、下三对横（斜）行缩肌，止于咽缝。由上而下依次收缩，将食物压入食管。 2、提咽肌组： 茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌，三对纵形咽提肌。收缩时使咽、喉上提，协助完成吞咽动作。 3、腭帆肌组： 腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌，共五对。启闭各咽口。 四、外膜层： 系颊咽筋膜的延续，覆盖于咽缩肌之外，由结缔组织所组成。,13,筋膜间隙,既可将病变局限于一定范围之内，又为病变的扩散提供了途径。 上：颅底 下：舌骨大角 内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔 外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面 后：颈椎前筋膜,14,一、咽后隙（retropharyngeal space)： 位于椎前筋膜与颊筋膜之间 上：颅底。 下：上纵隔（平对第一、第二胸椎平面）。 双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔。 中间：被咽缝分隔为左右两部分。 3岁以下小孩（咽后淋巴结感染）形成咽后脓肿，多偏于一侧。 二、咽旁隙（parapharyngeal space)： 位于咽外侧壁和翼内肌筋膜之间，形如锥体。以茎突及其附着肌分为前隙（较小，扁桃体炎症可扩散到此隙，卢德维氏颈炎）和后隙（较大，咽部感染可向此隙蔓延，败血症）。,15,咽的淋巴组织,咽淋巴环（waldeyer环)： 、内环：由腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡等组成。 、外环：由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等构成。 内、外环内部和之间，通过淋巴管彼此相通。 内环淋巴流向颈部淋巴结。咽部感染或肿瘤可扩散或转移到相应的颈部外环淋巴结。 鼻咽癌咽后淋巴结颈上深淋巴结群。 口咽部下颌角淋巴结颈深中淋巴结群。 喉咽部穿过甲状舌骨膜,16,17,咽扁桃体 又称腺样体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，表面不平，有56条纵形沟裂，易为细菌存留，腺样体出生时就有，67岁最大 ，10岁后开始萎缩，其与咽壁间无包膜，故不易彻底切除。,18,腭扁桃体： 俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成620个隐窝，易为细菌存留而产生感染灶。其上端半月襞，下端三角襞。 外侧包膜与咽腱膜间有疏松结缔组织潜在间隙，扁桃体周围隙扁桃体周围炎或脓肿。,19,扁桃体的血管和神经： 血供十分丰富，动脉5支，均来自颈外动脉分支。 1、腭降动脉（上颌动脉的分支） 2、腭升动脉（面动脉的分支） 3、面动脉扁桃体支（分布于扁桃体实质） 4、咽升动脉扁桃体支 5、舌背动脉（舌动脉） 静脉：静脉血先流入包膜外静脉丛咽静脉丛和舌静脉 汇入颈内静脉 神经：由咽丛、三叉神经第二支（上颌神经） 以及舌咽神经的分支支配,20,咽部的血管、神经及淋巴,动脉（来自颈外动脉）： 咽升动脉 甲状腺上动脉 腭升动脉 扁桃体动脉 舌背动脉 腭降动脉 静脉： 咽静脉丛翼丛面静脉颈内静脉 神经： 第九、十对颅神经，交感神经咽丛,21,咽的生理学,一、呼吸功能（调节空气） 二、吞咽功能（反射性协同运动，不能中止） 三、言语形成（共鸣） 四、防御和保护功能（咽反射） 五、调节中耳气压功能（咽鼓管咽口开放） 六、扁桃体的免疫功能（细胞和抗体）,-,22,急性咽炎,病因,1、病毒感染 柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒多见。 2、细菌感染 链球菌、葡萄球菌剂肺炎链球菌多见。 3、环境因素 高温、粉尘、刺激性气味等。,24,临床表现,先咽部干燥，灼热、粗糙感；继咽痛明显；全身症状轻。 咽侧索受累时疼痛可发射至耳部。,25,诊断,病史+体查 口咽黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀。咽后壁淋巴滤泡隆起，表面可见黄白色点状渗出物。悬雍垂及软腭水肿。下颌下淋巴结肿大，压痛。鼻咽及喉咽也可见急性充血，严重者可见会厌水肿。,26,27,治疗,1、病因治疗 复方硼砂溶液含漱，各种含片含服。抗病毒药物。全身症状较重的可静滴抗病毒及抗生素药物。 2、注意休息，多饮水及进食流质。,28,慢性咽炎,病因,（1）局部因素：急性咽炎反复发作；各种鼻病及呼吸道慢性炎症；烟酒过度；粉尘；有害气体刺激及辛辣食物。 （2）全身因素：贫血；消化不良；下呼吸道慢性炎症；心血管疾病；内分泌功能紊乱；维生素缺乏及免疫功能低下。,30,分型,1、慢性单纯性咽炎 2、慢性肥厚性咽炎 3、萎缩性咽炎与干燥性咽炎,31,32,临床表现,全身症状不明显，咽部异物感、痒感、灼热感、干燥感和微痛感。常有黏稠的分泌物附着于咽后壁，使患者晨起时出现刺激性咳嗽，伴恶心。无痰或有颗粒状藕粉样分泌物咳出。萎缩性咽炎有时可咳出带臭味的痂皮。,33,诊断,病史+体查 需排除良、恶性肿瘤。,34,治疗,（1）去除病因，增强体质。 （2）中医中药，宜滋阴降火。 （3）局部治疗。,35,休息一下,36,急性扁桃体炎,2019,-,37,定义,1.急性扁桃体炎是腭扁桃体的急性非特异性炎症，是很常见的咽部疾病。多发生于儿童及青年，多见春秋。,38,病因,急性扁桃体炎主要致病菌：乙型溶血性链球菌 致病条件：机体抵抗力下降，如受凉、过劳、烟酒过度等 传播方式：飞沫或直接接触,39,病理,1.急性卡他性扁桃体炎 2.急性滤泡性扁桃体炎 3.急性隐窝性扁桃体炎,化脓性,40,临床表现,1.全身症状：起病急，畏寒、高热、头痛、乏力等，小儿较重。 2.局部症状：剧烈咽痛，放射至耳部，伴吞咽困难。,41,3.检查： 全身：急性病容 局部：咽部粘膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓严重。腭扁肿大，表面见脓点或假膜。下颌角淋巴结肿大。,42,并发症,1.局部并发症：扁桃体周脓肿，急性中耳炎，急性鼻炎和鼻窦炎等 2.全身并发症：急性风湿热、关节炎、心肌炎、肾炎。机制：3型变态反应。,43,治疗,1.一般治疗：隔离，休息。 2.抗生素：主要疗法。首选青霉素，23天不见好转，改用其他药物。酌情应用糖皮质激素。 3.局部治疗：含漱液漱口。 4.中医中药 5.手术：已有并发症者，在急性炎症消退后行扁桃体切除术。,44,慢性扁桃体炎,定义,1.急性扁桃体炎反复发作 2.扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染,46,病因,主要致病菌：链球菌和葡萄球菌 发病机制：发病机制不明，与反复急性发作及自身变态反应有关。,47,病理,1.增生型：腺体肥大 2.纤维型：腺体萎缩 3.隐窝型：有脓栓或囊肿,48,临床表现,1.急性扁桃体炎发作史。 2.平时自觉症状少，可有咽干、发痒、异物感等；小儿过度肥大可引起呼吸不畅；全身反应有消化不良、低热、头痛、乏力等。 3.检查：扁桃体和舌腭弓慢性充血，隐窝口见点状物。扁桃体大小不定，常与周围组织粘连。下颌角淋巴结肿大。,49,鉴别诊断,1.扁桃体生理肥大：无自觉症状。 2.扁桃体角化症：隐窝口上皮过度角化。表现为白色尖形砂粒样，不易去除，擦去留出血创面。 3.扁桃体肿瘤：活检。,50,并发症,病灶性扁桃体炎的概念 慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、全身衰弱、内分泌紊乱、自主神经系统失调等情况下，易形成病灶，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎等。此时称之为病灶性扁桃体炎。 注意2点：,51,1.询问病史：有反复急性发作史。病灶感染通过急性发作表现。 2.实验室检查：血沉、抗链球菌溶血素“O”、心电图等。,52,治疗,1.非手术疗法： （1）抗菌药、免疫疗法、增强免疫力的药物等。 （2）局部涂药、灌洗等。 （3）增强体质。 2.手术疗法：扁桃体切除术。,53,扁桃体切除术,适应证,1.反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。 2.过度肥大妨碍吞咽、呼吸、发声。 3.成为病灶或与邻近器官病变有关。 4.白喉带菌者保守治疗无效。 5.扁桃体良性肿瘤与扁桃体一并切除，恶性肿瘤慎重。 6.某些手术的前期手术，如茎突截短术。,55,禁忌证,1.急性炎症时 2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者 3.严重全身疾病 4.呼吸道及其他传染病流行时 5.妇女月经期、月经前期、妊娠期 6.病人亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者。,56,手术方法,剥离术 挤切术,2019,-,57,术后处理,1.术后体位 2.饮食 3.注意出血 4.创口白膜形成 5.创口疼痛,58,手术并发症及处理,1.出血： 2.伤口感