课件：脊柱四肢郭兆明.pptx

人体损伤程度鉴定标准 脊柱及四肢 理解与应用,郭兆明 法大法庭科学技术鉴定研究所 2011计划司法文明协同创新中心 中国政法大学证据科学研究院 证据科学教育部重点实验室 , 68621659,1,基本内容,四肢骨与关节损伤 四肢大关节功能丧失 四肢大关节韧带等损伤 四肢神经血管损伤 足损伤 脊柱损伤,2,一、四肢骨与关节损伤,四肢长骨与大关节 6.9 本标准四肢大关节是指肩、肘、腕、髋、膝、踝等六大关节。,3,一、四肢骨与关节损伤,肢体离断或缺失 离断：损伤当时肢体完全离断；仅有少量皮肤和皮下组织相连；离断的组织无有效血液供应。 缺失：肢体损伤严重而无法保留以致缺血坏死，或者因医疗所需被截肢。,4,鉴定要点,鉴定时机： 离断，损伤当时即可鉴定，无需考虑是否再植或预后； 缺失，应待医疗终结后鉴定。 鉴定方法 离断或缺失水平以X线显示的骨性标志为判断依据； 上肢腕关节以上指：腕掌关节以远（包括所有掌骨）离体或缺失。 下肢踝关节以上指：踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或缺失。,5,一、四肢骨与关节损伤,6,一、四肢骨与关节损伤,7,含半脱位,1.骨折,骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。 骨折的认定 影像学诊断依据，X线片、CT及三维重建、MRI 价值及局限性分析，检查时机问题。 动态观察/复查的必要性，骨折线显现，骨痂形成。 骨折相关鉴定时机，伤后即可鉴定，但要考虑涉及关节面、股骨颈等特殊部位骨折，以及开放性骨折，在鉴定文书中表述应当谨慎，或留有余地。 4.2.2 在特殊情况下，可以根据原发性损伤及其并发症出具鉴定意见，但须对有可能出现的后遗症进行说明，必要时应进行复检并予以补充鉴定。,8,砍痕、刺痕，一侧骨皮质未全层断裂，不应定为轻伤；,9,6.7 骨皮质的砍（刺）痕或者轻微撕脱性骨折（无功能障碍）的，不构成本标准所指的轻伤。,2.骨折畸形愈合,骨折复位参考标准 （1）无旋转畸形和分离移位； （2）在成人缩短不超过1cm，儿童不超过1.5cm至2.0cm； （3）在对位良好的情况下，成人成角不能超过10度，儿童不超过15度； （4）在对线良好的情况下，骨干部位对位应至少达1/3，干骺端对位不能小于3/4,10,短缩、成角畸形、旋转畸形,认定及测量 以X线等影像学片为判断依据，通过软件或实际测量技术实现。 鉴定时机掌握：以医疗终结为准。,11,3.骨折不愈合，假关节形成,骨不连是骨折后常见并发症，又称为骨折不愈合，是骨折端在某些条件影响下，骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节。假关节或骨折端再吸收、萎缩，使骨折间隙加大，不经进一步处理就不会愈合的病症。X线照片显示骨折端互相分离，间隙较大，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。不论如何长久的固定也无法使它连接。 骨折不愈合的诊断 诊断方法以影像学为依据，要与延迟愈合区别； 鉴定时机要求：只要能确诊即可，通常伤后6个月。 常见部位：股骨颈;胫骨中下段,12,13,4.慢性骨髓炎,慢性化骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。 临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。 由于炎症反复发作，多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩；如发生病理骨折，可有肢体短缩或成角畸形；如发病接近关节，多有关节挛缩或僵硬。 X线照片可显示死骨及大量较致密的新骨形成，有时有空腔。,14,15,16,5.股骨颈骨折、股骨头坏死，关节置换,17,股骨颈骨折常见于老年人，临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死的不良后果。青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤。,18,股骨颈骨折分型：头下型，头颈型，经颈型，基底型。Garden分型：I,II,III,IV 股骨颈头下型骨折：此类愈合困难，常发生坏死，对65岁以上老年人多施行人工关节置换。,19,股骨颈骨折鉴定要点,股骨颈骨折即使愈合，在远期仍有发生股骨头坏死的可能，因此建议在鉴定此类损伤的鉴定文书中以“加注”形式或在分析说明中说明远期后遗症可能，减少鉴定风险。 鉴定时机：应待伤情稳定后鉴定，视骨折愈合情况和治疗手段分别对待。 直接实施关节置换的，稳定后可鉴定； 如果骨折持续未愈合，且无继续愈合征象的，应考虑有无股骨头坏死的可能。,20,股骨头坏死,1.确定股骨头坏死及分期 X线、MRI、核素扫描 分期：0，I,II,III,IV 2.因果关系确认，外伤史，原始损伤，排除其他因素等。,21,65岁以上，直接关节置换术的鉴定,确定与外伤的关系，骨质疏松的处理；,22,6.骺板损伤,适用于青少年。,23,24,二、四肢大关节功能丧失,25,关节功能,关节功能代替关节活动 关节功能评定依据关节活动、肌力情况综合评定关节功能。 关节强直：人体关节在病理状态下关节功能受限所导致的屈伸不利、僵硬的一种状态。本标准中所指关节强直畸形是损伤累及关节面致使关节面软骨遭到破坏，（早期）呈现关节的骨骼之间由纤维组织相连，关节间隙不规则，经过一段时间的固定，纤维缩短，关节间隙变窄，最后纤维化，关节骨骼融合成为一体，关节丧失活动功能。 注意与关节僵硬区别。关节僵硬所致关节功能严重受限，原则上不能援引本标准定为重伤。,26,鉴定要点,鉴定时机：以肢体关节功能丧失为依据的，需待原始损伤及并发症伤情稳定或医疗终结。 原则：关注原始损伤、损伤部位及程度，以及与现状之间的因果关系。,27,上肢-肩关节功能,三个轴向运动 前屈与后伸 外展与内收 外旋与内旋,28,29,30,31,32,计算方法细则,1.各关节功能丧失程度等于相应关节所有轴位（如腕关节有两个轴位）和所有方位（如腕关节有四个方位）功能丧失值的之和再除以相应关节活动的方位数之和。例如：腕关节掌屈40度，背屈30度，桡屈15度，尺屈20度。查表得相应功能丧失值分别为30%、40%、40%和60%，求得腕关节功能丧失程度为%。 2.当关节活动受限于某一方位时，其同一轴位的另一方位功能丧失值以100%计。如腕关节掌屈和背屈轴位上的活动限制在掌屈10度与40度之间，则背屈功能丧失值以100%计，而掌屈以40度计，查表得功能丧失值为30%，背屈功能以100%计。,33,3.对疑有关节病变（如退行性变）并影响关节功能时，伤侧关节功能丧失值应与对侧进行比较，即同时用查表法分别求出伤侧和对侧关节功能丧失值，并用伤侧关节功能丧失值减去对侧关节功能丧失值即为伤侧关节功能实际丧失值。 4.由于本标准对于关节功能的评定已经考虑到肌力减退对于关节功能的影响，故在测量关节运动活动度时，应以关节被动活动度为准。,34,计算案例1,骨与关节损伤致肩关节活动障碍，各方向肌肉力量为M5. 活动范围受限 前屈 100 后伸 35 外展100 内收 20 水平外旋40 内旋 45 查表结果 前屈 40后伸20 外展40内收60 水平外旋50 内旋40，累计250/6=41.7%,35,计算案例2,骨与关节、神经损伤致肩关节活动障碍，各方向肌肉力量为M3. 活动范围受限 前屈 100 后伸 35 外展100 内收 20 水平外旋40 内旋 45 查表结果 前屈 70后伸60 外展70内收80 水平外旋75 内旋70，累计415/6=69.2%,36,上肢-肘关节功能,一个轴向运动 屈曲与伸展,37,38,注：为方便肘关节功能计算，此处规定肘关节以屈曲90度为中立位0度。,计算案例3,骨关节损伤后，肘关节屈曲80度，伸直-25度。相关肌群肌力为M5. 按照表中换算为屈曲-10度，伸直65度，分别为100%，20%，相加除以2=60%,39,上肢-腕关节功能,二个轴向运动 掌屈与背屈 尺屈与桡屈,40,下肢-髋关节功能,三个轴向运动 前屈（屈膝位） 与后伸 外展与内收 外旋与内旋,41,下肢-膝关节功能,一个轴向运动 屈曲与伸展,42,43,膝关节功能计算不同于其他关节,注：表中负值表示膝关节伸展时到达功能位（直立位）所差的度数。 使用说明：考虑到膝关节同一轴位屈伸活动相互重叠，膝关节功能丧失程度的计算方法与其他关节略有不同，即根据关节屈曲与伸展运动活动度查表得出相应功能丧失程度，再求和即为膝关节功能丧失程度。当二者之和大于100%时，以100%计算。,44,计算案例4,膝关节损伤后，关节活动屈曲90度，伸直-15度。肌力M5 查表：屈曲90度30%，伸直-15度20%，膝关节功能丧失30%+20%=50%，注意不除2.,45,计算案例5,膝关节损伤后，膝关节屈曲140度，伸直-30度。 查表屈曲140度-0，伸直-30度-40%，相加为40% i)膝关节挛缩畸形屈曲30以上。,46,下肢-踝关节功能,一个轴向运动 背屈与跖屈,47,三、四肢大关节韧带、膝关节半月板损伤,48,膝关节主要韧带及半月板,前交叉韧带、后交叉韧带 内侧副韧带、外侧副韧带 内部半月板、外侧半月板,49,50,三级半月板病变的MRI和病理表现,分级 MRI表现 病理表现 级 半月板内局限性信号升高 局限性早期黏液样变性 级 板内出现水平的略高信号线， 黏液样变性范围较级大， 可从半月板的囊缘直达游离 虽无明显的肉眼可见的裂 缘，但不影响到关节缘 隙，显微镜下见纤维断裂。 级 板内略高信号线累及半月板 纤维软骨撕裂 的关节缘,鉴定要点,检查以MRI为主要方法，如行关节镜的，结合手术中所见鉴定。 鉴定时机 只要确认即可鉴定，轻伤中韧带断裂不要求必须为完全断裂； 重伤中所指遗留关节不稳的，以医疗终结为准。,52,注意外侧半月板为盘状半月板时，如出现撕裂，应考虑伤病关系。,53,四、四肢血管神经损伤,54,6.10 本标准四肢重要神经是指臂丛及其分支神经（包括正中神经、尺神经、桡神经和肌皮神经等）和腰骶丛及其分支神经（包括坐骨神经、腓总神经、腓浅神经和胫神经等）。 重伤条款中只考虑臂丛干性或束性损伤；正中神经，尺神经，桡神经；骶丛及坐骨神经。 鉴定时机，伤后6个月。 必须行神经电生理检查，尤其是定重伤的。结合肌肉萎缩、肌力及活动情况。 未达重伤的，可以根据手术记录、检查等综合鉴定。,55,轻伤二级b)四肢重要神经损伤。,56,钝性损伤，常伴有骨折等复合损伤；如单纯神经挫伤，应待神经功能恢复、稳定后再行鉴定。 锐器损伤，部分或全部断裂，不管功能恢复如何，至少轻伤二级。 思考：腕部正中神经损伤是否可能构成重伤。,锁骨上部分支,胸长神经：前锯肌和乳房 肩胛背神经：菱形肌和肩胛提肌 肩胛上神经：冈上下肌和肩关节,锁骨下部分支,肩胛下神经：肩胛下肌和大圆肌 胸内侧神经：胸大小肌 胸外侧神经：胸大小肌 胸背神经：背阔肌 腋神经：穿四边孔，支配三角肌，小圆肌；余部为臂外侧上皮神经 肌皮神经：喙肱肌，肱二头肌，肱肌；余部为前臂外侧皮神经,正中神经 （p448),前臂：除肱桡肌，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌以及附近关节 返支：拇收肌以外的鱼际肌 手掌区：指掌侧总神经指掌侧固有神经；第1,2蚓状肌，鱼际肌（拇收肌除外）（p448),尺神经 （p449）,前臂上部：尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半 手背支： 浅支： 深支：小鱼际肌，拇收肌，骨间掌侧肌，骨间背侧肌及第3,4蚓状肌,桡神经 （p450）,皮支,臂后皮神经 臂外侧下皮神经 前臂后皮神经,肌支：肱三头肌，肘肌，肱桡肌，桡侧腕长伸肌 肘关节支：,终支,桡神经浅支（皮支） 桡神经深支（主要为肌支,亦称骨间后神经）：前臂伸肌，尺桡远侧关节，腕关节 和掌骨间关节,臂部分支,臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,四、四肢血管神经损伤,58,鉴定要点,6.11 本标准四肢重要血管是指与四肢重要神经伴行的同名动、静脉。 公安释义：包括上肢的腋动脉、腋静脉；肱动脉，肱静脉；桡动脉、尺动脉。下肢的股动脉、股静脉；腘动脉、腘静脉、胫前动脉、胫后动脉。 上述血管全层破裂伤，均构成轻伤二级。,59,五、足损伤,60,AMA数据,61,五、足损伤,62,六、脊柱损伤,63,椎体压缩骨折鉴定要点,影像学诊断为依据；X线、CT、MRI检查选择。 压缩高度测量：前缘压缩的，以该椎体后缘为依据；椎体整体压缩的，以上一椎体前缘高度为依据。,64,椎体骨折,椎骨任一部位骨折均构成轻伤二级。,65,脊柱脱位鉴定要点,脱位分为四度。 国内常用的是 Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为 4 等份，根据椎体相对下位椎 体向前滑移的程度分为 IIV 度。 ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的 1/4 者。 ：超过 1/4，但不超过 2/4 者。 ：超过 2/4，但不超过 3/4 者。 ：超过椎体矢状径的 3/4 者。,66,影像学检查的必要性。 滑脱诊断不难，但需区分外伤性原因，还是自身基础病变形成（如峡部裂）。 注意影像学片（尤其CT）中上关节突、下关节突是否有硬化征象；峡部裂是否存在及特征。 严重的外伤性滑脱常伴有其他复合型损伤，也可能会伴有脊髓损伤。,67,外伤性椎间盘突出鉴定要点,椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出。 椎间盘膨出：纤维环环状均匀性的超出椎间隙范围，不