课件：盛佑祥临床康复医学周围神经损伤.pptx

周围神经损伤的康复,盛佑祥 主任医师,教学要求,点击添加文本,点击添加文本,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,概述-周围神经解剖回顾,点击添加文本,点击添加文本,神经细胞（神经元） 由胞体部分和突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。 雪旺细胞 包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用 。 上万条纤维集中在一起形成神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经。,概述-周围神经损伤定义,点击添加文本,点击添加文本,是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。,概述-周围神经损伤病因,点击添加文本,点击添加文本,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经变性 -局部脱髓鞘反应；轴突变性。,损伤部位的改变：一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。 远端神经的变性： a）伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。 b）伤后23d，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、 断裂， 髓鞘裂解成微粒。 c）伤后1w左右，轴突内细胞器消失。,有髓纤维的这种变性称为华勒变性。无髓纤维的变性进展较慢。华勒变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,3. 近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。 4. 神经胞体：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,组织改变-肌肉萎缩,神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。 伤后第二周：肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，ATP分解明显减少。 晚期：纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。 运动终板在伤后15个月内若得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。 一般说来，肌肉失神经支配1年，功能恢复效果就很差，失神经 支配2年就更难恢复。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经再生-远端轴突,远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很多纵行排列的细胞柱。 此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,神经再生-近端轴突,近端轴突在神经中断数小时后开始芽状增生。 若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。 若神经已断裂，则伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。 若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无法通过，就迂曲回旋，形成团状神经瘤，而远端雪旺细胞聚集增生形成神经胶质瘤。,概述-周围神经损伤病理,点击添加文本,点击添加文本,轴突再生的速度受多种因素影响。 进入损伤区生长速度约为0.25mm/d，通过神经吻合口约需1014天。 进入远端后，生长速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达4mm/d。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。,当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能不断趋于完善。一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。 从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需2周。,概述-周围神经损伤分类,点击添加文本,点击添加文本,Sunderland分类法(1968) I：髓鞘损伤 II：轴突断裂 III：神经纤维断裂，但神经束膜保持完整 IV：神经束膜损伤，未发生神经干离断 V：神经干完全断裂,Seddon分类(1943) (1)神经失用 (2)轴突断裂 (3)神经断裂,概述-周围神经损伤分类,点击添加文本,点击添加文本,Seddon分类,概述-周围神经损伤分类,点击添加文本,点击添加文本,Sunderland分类,Sunderland分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,运动功能障碍,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,感觉功能障碍,主观感觉障碍,客观感觉障碍,感觉异常,麻木、冷热感、潮湿感、震动感,自发疼痛,最突出的症状之一，疼痛性质不定，同时伴有一些情感症状,幻 痛,有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛,感觉丧失,感觉减退,感觉过敏,感觉倒错,深浅感觉、复合觉、实体觉丧失,以痛觉过敏最多见，其次是温度觉过敏。,诊治-周围神经损伤临床表现,点击添加文本,点击添加文本,植物神经功能障碍,刺激性的症状,营养不良症状,出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。,皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。,诊治-周围神经损伤临床诊断,点击添加文本,点击添加文本,诊治-周围神经损伤临床诊断,点击添加文本,点击添加文本,1.叩击试验（Tinel征）：即按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤的部位。或从神经修复处向远端沿神经干扣击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。 2.汗腺功能的检查：无汗表示神经损伤，从无汗到有汗表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。 3.神经电生理检查见电生理评定。,1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。 2.茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。,辅助检查,诊治-周围神经损伤临床治疗,点击添加文本,点击添加文本,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,主要功能障碍 （一）运动障碍 （二）感觉障碍 （三）反射障碍 （四）自主神经功能障碍,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,运动功能评定,感觉功能评定,电生理的评定,ADL能力评定,康复评定,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,运动功能评定,望诊 肢体周径测试 肌力评定 关节活动度评定 反射评定 运动功能恢复等级评定 （BMRC）,运动功能恢复等级评定（BMRC) M0：肌肉无收缩 M1：近端肌肉可见收缩 M2：近、远端肌肉均可见收缩 M3：所有重要肌肉能抗阻力收缩 M4：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动 M5：完全正常,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,感觉功能评定,浅感觉：触觉、痛觉、温度觉； 深感觉：运动觉、位置觉； 复合觉：两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、 叩击试验（Tinel征）等。 感觉功能恢复等级评定 （BMRC）,感觉功能恢复等级评定（BMRC) 0级：感觉无恢复 1级：支配区内皮肤深感觉恢复 2级：支配区内皮肤痛觉和触觉部分恢复 3级：支配区内皮肤痛觉和触觉恢复，感觉过敏消失 4级：感觉达到3级水平外，两点辨别觉部分恢复 5级：完全恢复,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,电生理评定,通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离 评估标准 1.轻度失神经支配 2.中度失神经支配 3.重度失神经支配 4.完全失神经支配,通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配，并能对神经损伤程度、恢复程度、损伤口的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。,评定-周围神经损伤康复评定,点击添加文本,点击添加文本,ADL能力评定,Barthel指数、Katz指数、 PULSES评定、修订的Kenny自理评定,功能活动问卷（FAQ）、 快速残疾评定量表（RDRS）。,目录,点击添加标题,点击添加标题,点击添加标题,治疗-周围神经损伤康复治疗,点击添加文本,点击添加文本,使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,康复目标,及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。,促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。,治疗-周围神经损伤康复治疗,点击添加文本,点击添加文本,康复原则,肢体摆放 促进神经再生 防止关节僵硬和变性 控制水肿 防止肌肉萎缩 增强肌力、改善运动,耐力、灵巧性、协调性 感觉障碍的处理 矫形器的使用 神经松动术 生活重整 职业前康复,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,早期的康复： 伤后或术后3 4周,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,病因治疗,尽早除去致病因素，减轻对神经的损伤。 神经压迫（神经嵌压症）者，可用手术减压。 营养代谢障碍者，应补充营养，纠正代谢障碍。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,保持功能位 为了预防关节挛缩，保留受累处最实用的功能，一般将损伤部位及神经所支配的关节保持在功能位。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,被动运动,在周围神经麻痹后即应进行被动运动。但只要病人能进行自我运动就应让病人进行自我被动运动；肌力达到23级时，就应进行助力运动。 被动运动时应注意： 在无痛范围内进行。 在关节正常活动范围内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉。 运动速度要慢。 周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,运动疗法,主动运动,如神经病损程度较轻，肌力在2-3级以上，在早期也可进行主动运动。 注意运动量不能过大，尤其是在神经创伤、神经和肌腱缝合术后。,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,物理因子,温热疗法 激光疗法 水疗疗法,短波、微波、热敷、蜡疗、红外线,氦-氖激光（10-20mW）或半导体激光（200-300mW）,温水浸浴、旋涡浴,治疗-周围神经损伤早期康复,点击添加文本,点击添加文本,矫形器,周围神经病损特别是损伤后，由于神经修复所需的时间很长，很容易发生关节挛缩。因此早期就应将关节固定于功能位。矫形器常用来固定关节。 早期，使用目的主要是防止挛缩等畸形发生。 恢复期，使用目的有矫正畸形和助动功能。,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,此期康复的重点在于,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,1、促进神经再生,电流电场法 脉冲电磁场法,用低频脉冲电流、高频电、中频电、直流电、低强度超声波治疗。 将阴极置于损伤远端，阳极放在近端。电流强度要小，刺激时间要长。,可选用脉冲短波、脉冲微波、脉冲磁疗。 电容式电极对置于神经病损部位，脉冲频率82或110Hz，输出强度58档，平均输出功率20W左右。 每次治疗20min，每日1次。,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,1、促进神经再生,神经营养药物,神经营养因子（NTFs）：神经生长因子（NGF）和成纤维细胞生长因子（FGF）已在临床应用。 甲钴胺 B族维生素,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,2、减慢肌肉萎缩,神经肌肉电刺激（NES） 按摩 被动运动,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,3、增强肌力,运动疗法 电疗法 作业疗法,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,使用助力运动。方法有： 治疗师帮助病人做； 病人健侧肢体辅助患侧肢体运动； 借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。,采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，避免肌肉过度疲劳。,就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩练习、等速练习。原则是大重量、少重复。,3、增强肌力,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,电疗法,可选用NES或肌电生物反馈疗法，后者效果更好，并能帮助病人了解在神经再支配早期阶段如何使用肌肉。 治疗中必须根据病情调整治疗参数，随着神经的再支配，肌肉的功能逐渐恢复，因此电刺激的波宽和断电时间逐渐缩小，每次治疗肌肉收缩的次数逐渐增加。 当肌力达到4级时，就可停止电刺激治疗，改为抗阻运动为主。,3、增强肌力,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,作业疗法,根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。 -ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。 治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力。 应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。,3、增强肌力,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,4、恢复感觉功能,局 部 麻 木 灼 痛,非手术疗法,手术治疗,药物（镇静、镇痛剂，维生素）,交感神经节封闭,理疗（TENS、干扰电疗法、超声波疗法、磁疗、激光照射、直流电药物离子导入疗法、电针灸等）,对非手术疗法不能缓解者，可以选择手术治疗,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,4、恢复感觉功能,感 觉 过 敏,脱敏 疗法,教育病人使用敏感区,在敏感区逐渐增加刺激,水疗,按摩,异物刺激,振动、扣击,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,4、恢复感觉功能,感 觉 丧 失,感觉 重建,早期训练,后期训练,一旦病人对固定物体接触有感觉，应立即进行慢速适应性感觉纤维的训练，即对固定的触觉或压力的反应。 如用手指接触一些钝性物体，先在直视下，然后在闭眼时练习。下一步进行快速适应性感觉纤维的训练，即对移动物体的反应。让病人先在直视下，以后在闭眼时接触、识别移动的物体。,在直视下或闭眼时触摸各种不同形状、大小的物体，如硬币、纽扣、绒布、手表等常用物品，使病人能区分物品的大小、形状、重量、质地等。 一般病人在训练45天后就有改善，原来没有两点辨别能力的病人在26周内可获得正常功能。,治疗-周围神经损伤恢复期康复,点击添加文本,点击添加文本,5、解除心理障碍,心理障碍表现：急躁、焦虑、忧郁、躁狂,心理咨询 集体治疗 病人示范 作业治疗 药物治疗,康 复 方 法,治疗-周围神经损伤并发症康复,点击添加文本,点击添加文本,并发症,治疗-周围神经损伤并发症康复,点击添加文本,点击添加文本,肿胀的防治,温水浴、蜡疗、电光浴等,短波、超短波、微波,TENS、干扰电疗、等,弹力绷带,治疗-周围神经损伤并发症康复,点击添加文本,点击添加文本,关节挛缩和僵硬的防治,被动运动和牵伸手法 器械锻炼和牵引 主动运动,手法牵拉短缩的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等组织，可以拉伸其长度、剥离较新的粘连，增加活动性。每次牵拉持续1530s，重复46次。,利用重锤、沙袋、