课件：尿路感染及诊疗指南.pptx

,尿路感染,概述,定义：各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病 好发人群：育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者 尿路感染是临床较常见细菌感染性疾病之一，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而屈居第二,解剖生理,尿路包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道 上尿路：肾脏、输尿管 下尿路：膀胱、尿道,分界点：膀胱输尿管开口,解剖生理,解剖生理,解剖生理,女性尿道短，长仅2.5-5cm，平均3.5cm，直径约8mm，易于扩张，可达10-13mm，没有弯曲，在阴道之前耻骨联合之后,解剖生理,男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约16-22cm，管径平均5-7mm,分类,根据感染部位分类 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎 根据有无尿路功能上或解剖上的异常分类 复杂性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管反流等功能上或解剖上的异常的尿路感染，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染 非复杂性尿路感染,分类,根据有无临床症状分类 有症状尿路感染 无症状尿路感染 根据病史分类 初发尿路感染 再发尿路感染：复发、重新感染,病因,细菌 G-杆菌（最常见） 大肠埃希菌（最常见，约占全部尿路感染的80-90%） 变形杆菌 克雷伯杆菌 G+菌：粪链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌 病毒 腺病毒可在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行 衣原体 真菌,感染途径,上行感染 血行感染 直接感染 淋巴道感染,感染途径,上行感染 约占尿路感染的95% 病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂引起的感染 正常情况下，前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，如链球菌、乳酸菌、葡萄球菌、类白喉杆菌等，但不致病,感染途径,血行感染 少见（3%），病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位 多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者 常见病原菌：金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属、白色念珠菌属,感染途径,直接感染 泌尿系统周围器官、组织感染时，病原菌偶可直接侵入泌尿系统 淋巴道感染 罕见，盆腔和下腹部器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿系统,机体防御功能,正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除，是否发生尿路感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御功能,机体的防御机制 排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值 前列腺分泌物中含有的抗菌成分 感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起到清除细菌的作用 输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能,尿路感染的易感因素,尿路梗阻 结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤尿液积聚细菌不易被冲刷清除，而在局部大量繁殖 膀胱输尿管反流 机体免疫力低下 糖尿病、长期使用免疫抑制剂、长期卧床、严重的慢性病、艾滋病等 神经源性膀胱 脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化支配膀胱的神经功能障碍长时间尿液潴留和/或应用导尿管引流尿液,尿路感染的易感因素,妊娠 孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全、妊娠后期子宫增大致尿液引流不畅 性别和性活动 女性尿道短，中老年男性前列腺增生致尿路梗阻 性生活将尿道口周围细菌挤压入膀胱 医源性因素 导尿、留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路 泌尿系结构异常 肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾 遗传,临床表现,膀胱炎 肾盂肾炎 无症状细菌尿,膀胱炎 占尿路感染的60%以上 致病菌：大肠埃希菌 主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等 一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38,肾盂肾炎 急性肾盂肾炎 育龄女性多见，急性起病 临床表现与感染程度有关 全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温38，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛，部分患者下尿路症状不典型或缺如 体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和/或肾区叩击痛,慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，全身及泌尿系局部表现均可不典型 50%以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等,无症状细菌尿 患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染史 患者可长期无症状 尿常规可无明显异常，尿培养有真性菌尿 致病菌多为大肠埃希菌 60岁以上老年妇女可达10%,并发症,肾乳头坏死 指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死 常发生与伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎 主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和/或急性肾衰竭 当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞尿管时可发生肾绞痛 静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征” 治疗：积极治疗原发病，加强抗菌药物应用,并发症,肾周围脓肿 致病菌：大肠埃希菌 多有糖尿病、尿路结石等易感因素 除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧 超声、X线腹部平片、CT有助于检查 治疗：抗感染、局部切开引流,辅助检查,（一）尿液检查 常规检查 白细胞排泄率 细菌学检查 亚硝酸盐还原试验 其他：尿比重、尿渗透压、肾小管酸中毒,辅助检查,常规检查 可有白细胞尿、血尿、蛋白尿 尿沉渣镜检白细胞5/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大 部分肾盂肾炎患者可见白细胞管型 部分患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3-10/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎可出现肉眼血尿 蛋白尿多为阴性-微量,辅助检查,白细胞排泄率 准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算 白细胞计数3*105/h 阳性 白细胞计数（2-3）*105/h 可疑,辅助检查,细菌学检查 （1）涂片细菌检查 清洁中段尿沉渣涂片，计算10个视野细菌数，取平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染 （2）细菌培养 取清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿做细菌培养 中段尿细菌培养105/ml，真性菌尿，确诊尿路感染 104-105/ml，可疑阳性，复查 104/ml，可能污染 耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长即为真性菌尿,辅助检查,尿培养假阳性 中段尿收集不规范，标本被污染 尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种 检验技术错误 尿培养假阴性 近7天内使用过抗生素 尿液在膀胱内停留时间不足6小时 收集中段尿时，消毒药混入尿标本 饮水过多，尿液被稀释 感染灶排菌呈间歇性,辅助检查,（二）血液检查 急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移 急性肾盂肾炎血沉可增快 慢性肾盂肾炎肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高 （三）影像学检查 目的：了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路反复发作的因素 方法：B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿器膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影,诊断,定性诊断 尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染 无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿,诊断,定位诊断 判定上尿路或下尿路感染 根据临床表现定位 上尿路感染：发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛 下尿路感染：以膀胱刺激征为突出表现，少发热、腰痛等 根据实验室检查定位 出现下列情况提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等 尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）升高、尿2-MG升高 尿渗透压降低,诊断,慢性肾盂肾炎的诊断 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查 （1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 （2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄 （3）持续性肾小管功能损害 具备上述1、2条的任何一条再加3可诊断慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,尿道综合征 妇女多见 有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿 可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成,鉴别诊断,肾结核 膀胱刺激症状更为明显 一般抗生素治疗无效 尿沉渣可找到抗酸杆菌 尿培养结核分枝杆菌阳性 静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损 部分患者伴有肾外结核,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎 多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史,治疗,（一）一般治疗 急性期注意休息，多饮水，勤排尿 发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食 膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块 （二）抗感染治疗 （三）疗效评定 治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2w、6w复查尿菌仍阴性 治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2w或6w复查尿菌转阳，且为同一菌株,治疗,抗感染治疗原则： （1）选用致病菌敏感抗生素 开始治疗前及时留取合格尿标本，怀疑血流感染时应留取血标本送病原学检测 无病原学结果前，可根据感染部位（上尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院还是社区）、既往抗菌药用药史，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予经验性治疗，一般首选对G-杆菌有效的抗生素，常用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑,治疗,（2）根据病变部位选择抗菌药物 下尿路感染 选择抗菌药在尿中有高浓度 注意：体外药敏阳性，但尿中浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌 上尿路感染 不能除外血流感染，选择抗菌药在尿和血中均有较高的浓度 肾盂肾炎 最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，以避免肾实质永久性损害,治疗,（3）避免使用肾毒性药物 （4）联合用药 指征： 单一药物治疗失败 严重感染 混合感染 耐药菌株出现 （5）对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间,治疗,尿路感染目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 无症状性细菌尿,急性膀胱炎,单剂量疗法：磺胺甲噁唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠1.0g、1次顿服（STS单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服；阿莫西林3.0g 一次顿服 短疗程疗法（推荐）：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类，任选一种，连用3天，停服抗生素7天后，需进行尿培养定量培养，结果阴性表示急性膀胱炎已治愈,注意： 抗生素的选择应遵循个体化原则，基于患者的过敏史与耐受性、当地习惯于当地耐药流行情况、药物可供性与花费、治疗失败风险的综合考虑 当不确定是膀胱炎还是早期肾盂肾炎时，应该避免使用某些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等，因为这些药物在肾组织不能达到足够的浓度,肾盂肾炎,首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，72h显效者无需换药 轻症：门诊口服药物10-14天 常用药：喹诺酮类（氧氟沙星0.2g Bid，环丙沙星 0.25g Bid） 半合成青霉素类（阿莫西林0.5g Tid） 头孢菌素类（头孢呋辛0.25g Bid） 严重感染全身中毒症状明显者：住院静脉给药 药物：氨苄西林（10-2.0g Q4h）头孢噻肟（2.0g Q8h）头孢曲松（1.0-2.0 Q12h）左氧氟沙星（0.2g Q12h），必要时联合用药 时间：经上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改口服，完成2周疗程；治疗72h无好转，据药敏更换抗生素，疗程不少于2w,注意： 复发磺胺甲噁唑具有较高的耐药性，用于治疗耐药菌感染的急性肾盂肾炎失败率较高，是经验性治疗的次选方案 口服-内酰胺类药物应谨慎用于急性单纯性肾盂肾炎的治疗 氨苄西林对革兰阴性细菌耐药率的增加，该药应当限定用于可疑肠球菌感染的患者（基于既往史），并且应该与氨基糖苷类联用,再发性尿路感染,重新感染 定义：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6w后再次出现真性细菌尿，菌株与上次感染不同 治疗：同首次发作 注：对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复发磺胺甲噁唑1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星200mg，每7-10天更换药物一次，连用半年,再发性尿路感染,复发 定义：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6w内再出现菌尿，菌种与上次感染相同（菌种相同且为同一血清型） 治疗：复发且为肾盂肾炎者，尤其是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱因基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6w,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,无症状性菌尿,诊断标准： 对无症状女性患者或留置尿路导管的患者，尿培养细菌菌落计数105CFU/ml 男性患者清洁尿标本培养出1种菌株菌落计数103CFU/ml 男性或女性患者的导尿标本，1次菌落计数102CFU/ml,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,无症状性细菌尿,一般认为有下述情况者应给予治疗： 妊娠期无症状性菌尿 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）,妊娠期尿路感染,药物：阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素 时间：急性膀胱炎 3-7天 急性肾盂肾炎 2w 应静脉用药 反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗,泌尿生殖系真菌感染,尿路感染诊断