课件：中成药制剂在临床急诊中的应用.pptx

中成药制剂在临床急诊中的应用进展,兴山县中医医院,概述,中药由中药材、中药饮片、提取物和中成药四部分组成。中医临床采用的治病药物是中药饮片(包括配方颗粒饮片)和中成药，而中成药的原料亦是生、熟饮片。,概述,中药饮片是指在中医药理论指导下，根据辨证施治及调剂、制剂的需要，对中药材进行特殊加工炮制后的成品。多由医生处方使用，或者由患者自选做保健和食疗之用。 中成药是在中医药理论指导下，以中药饮片为原料，按规定的处方和生产工艺标准制成具有一定规格的剂型，可直接用于防治疾病的制剂。中成药有着悠久的历史，应用广泛，在防病治病、保障人民群众健康方面发挥了重要作用。,中成药的分类,其分类如下： （一）固体制剂：散剂、颗粒剂 、胶囊剂、丸剂 、滴丸剂、片剂、胶剂、栓剂、丹剂、贴膏剂、涂膜剂。 （二）半固体剂型 ：煎膏剂、软膏剂、凝膏剂。,（三）液体制剂：合剂、口服液 、酒剂 、酊剂、糖浆剂、注射剂。 （四）气体剂型：气雾剂（泡沫剂和喷雾剂）,中成药的特点,优点：现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等。 缺点：药的成分组成、药量配比固定，临床使用不能随症加减。,概述,传统观念认为中药起效慢，但是近年来通过中医药工作者的共同努力，大量可用于急症治疗的中药制剂被相继开发出来， 并取得显著的疗效。高热不退，肌注2-4毫升的柴胡可迅速下降。心绞痛急性发作舌下含服5粒速效救心丸可与硝酸甘油媲美。目前国家中医药管理局向全国中医医院推荐的急诊科（室）必备的中成药制剂已达50个品种，有注射剂、口服液、冲剂、擦剂等12个剂型，治疗病种达20多个，使我国传统中成药在急诊救治中发挥了重要作用，现将几种常用急救中成药介绍如下,生脉注射液,生脉注射液由红参、麦冬、五味子三味中药组成，在冠心病、心肌梗死、心源性休克、感染性休克、心律失常等治疗方面均有较好疗效。华西医大附一院李延谦等采用生脉注射液配合治疗心源性休克、急性胰腺炎、呼吸道感染、心血管疾病、脑病等患者232例，结果除休克的有效率为75%外，各组有效率均在90%以上，总有效者221例，占95.3%。山东泰山慢性病医院张海等采用生脉注射液治疗窦性心动过缓32例（其中11例伴房性或室性心律失常）收到较理想的效果。该药静滴后9例房早、室早及短阵房速发作终止，1例阵发性房颤住院期间未在复发，1例室早呈二联律者家用小剂量心律平夜得到控制。推荐日剂量80-100毫升为宜，10天为一疗程，5%葡萄糖200-400毫升稀释，静脉滴注给药。解放军152医院用生脉注射液治疗脑梗塞有效率为91.7%。动物实验及临床药理研究该药具有增加冠脉血流量，增强心肌收缩力，降低心肌耗氧量的功效。,参附注射液,参附注射液由红参、黑附子组成，主要成分人参皂甙和乌头生物碱，具有回阳救逆、益气固脱功效。临床用于各种休克（厥脱），包括心源性休克、感染性休克、神经性休克、过敏性休克，静脉推注，每次40毫升，每15-30分钟一次，直至血压回升，同时也可用100-200毫升参附注射液加入葡萄糖中静滴。有 由上海中医药大学附属曙光医院等五大单位组成的协作组对300例厥脱临床观察表明，采用雅安三九参附注射液不同用量组总有效率为71.69%-83.33%。在考察起效时间的一组240例中，于第一次静脉推注参附注射液20毫升，5分钟内血压开始回升者162例，占67.5%，5-10分钟血压开始回升者71例，占29.58%，10-30分钟内血压开始回升者7例，占2.29%，表明本药物有快速，可靠的升压稳压作用。其治疗休克的作用主要是通过增加心肌收缩力和改善微循环。此外参附注射液还可用于充血性心力衰竭、房室传导阻滞、室上性心动过速等的急诊治疗。,参麦注射液,参麦注射液有红参、麦冬组成。与参附注射液一样两者都用于心血管疾病，在许多情况下可相互替代使用，不同的是参麦注射液以人参皂甙的作用为主，参附注射液以乌头生物碱类的作用为主，人参皂甙的作用为辅。治疗休克时，参麦注射液是通过对心肌兴奋性调节，心肌血供增加，对心肌缺血保护，对全身微循环改善等发挥综合作用。而参附注射液虽然作用也广泛，但主要通过增强心肌收缩力和改善微来实现。在用量上参麦注射液可以用得比较大，如每日100毫升以上，而参附注射液除急救以外，用量要小一些，如每日50毫升左右。对高血压患者，参附注射液在部分感应性较高的病人，可能血压有轻度升高，因而对高血压患者除急救外，应慎用。参麦注射液治疗厥脱症425例，显效156例，无效93例，显效率41.41%，总有效率78.12%。其中用药后15分钟内血压回升占有效病例的88.9%，其有效升压剂量为80-120毫升，稳压剂量为200-300毫升。在一组350例心律失常病例治疗中显效129例，有效142例，显效率36.24%，总有效率76.12%。,复方丹参滴丸,复发丹参滴丸成分：丹参、三七、冰片。功效：活血化瘀，理气止痛。药理作用：增加冠脉血流量；增加心肌供氧；保护缺血心肌；抗血小板聚集；防止血栓形成；改善微循环。适应症：用于胸中憋闷，心绞痛。用量用法：口服或舌下含服。一次10丸，一日3次，4周为一个疗程；现代药理研究：1 、本品经大鼠心肌缺血实验可见其显著改善由垂体后叶导致的心电图异常说明对心肌缺血有保护作用。2 、另外观察了本品对大鼠冠脉流量的影响结果其可明显增加冠脉流量。该药具有高效、速效、长效、稳效、副作用小的特点。舌下含服可被舌下粘膜血管直接吸收，缓解心绞痛时间3-8分钟，其速效作用可与硝酸甘油媲美，但又无头痛、头胀的副作用。而且体积小，制剂稳定，可随身携带。还可以治疗高血脂及心脑血管循环功能障碍等。,清开灵注射液,清开灵注射液是在安宫牛黄丸基础上开发的新剂型。用于中风及中风后遗症（如急性出血性中风、急性缺血性中风、脑血栓、脑出血、顽固性头痛、血管性痴呆等）均有显著疗效。清开灵注射液40-60毫升加入10%葡萄糖内静滴每天一次。本品对外感高热、高烧不退，尤其对上感、肺炎、急性化脓性扁桃体炎、支气管炎之高热有显著疗效，同时也可用于肝昏迷、急性胰腺炎的抢救。,安宫牛黄丸,安宫牛黄丸出自吴鞠通的温病条辨，是我国传统药物中最负盛名的急症用药，中医将其与紫雪丹、至宝丹并称为“凉开（温病）三宝”，并奉为“三宝”之首。由牛黄、郁金、犀角、黄芩、黄连、雄黄、栀子、朱砂各30克，冰片、麝香各7.5克，珍珠15克,金箔为衣12味中药组成。中医主治：风温、春温、暑温疫毒，燔灼营血，热陷心包，痰热上蒙清窍所致高热烦躁；神昏谵语，或舌蹇肢厥；以及中风痰壅，突然昏迷，面赤气粗，口眼斜；小儿外感，热极生风，风痰上扰，高热烦躁，喉间痰鸣，神昏谵妄，惊厥抽搐者。现代医学常加减运用于治疗流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾、尿毒症、脑血管意外、中毒性肝炎、肝昏迷、败血症等病属于热毒内陷心包见上述症候者。本药为蜜丸制剂，大丸重3克，小丸重1.5 克，金箔为衣（现有不用者），蜡护。大丸口服每次1丸，小丸每次2丸，病重者每日23次。昏迷不能口服者，可用温开水化开，鼻饲给药。小儿酌减。注意本药用于高热烦躁，热闭神昏。若见面青身冷,寒痰壅塞，寒闭神昏者不得应用。治疗中如出现四肢厥逆，冷不止,脉微欲绝，即亡阳厥脱证时,当立即停药，改用四逆汤、参附汤，以回阳救逆，益气固脱。本药含犀角，忌与含川乌、草乌的中药合用。本药含麝香，孕妇忌用。服药期间忌食辛辣厚味，以免助火生痰。,紫雪丹,本方见于太平惠民和剂局方卷六，本品以其色和功用命名，言此药如法制成之后，其色呈紫，状似霜雪；又言其性大寒，清热解毒之方，犹如霜雪之性，故而称之曰“紫雪丹”。紫雪丹含有寒水石、磁石、滑石、犀角、羚羊角、木香、沉香等成分，具有清热解毒、镇痉熄风、开窍定惊的作用，主治高热烦躁、神昏谵语、痉厥、斑疹吐衄、口渴引饮、唇焦齿燥、尿赤便秘等症状。用法用量：口服:冷开水调下.每次1.5克3克,每日2次.周岁小儿每次0.3克,每增1岁,递增0.3克,1日1次,5岁以上小儿遵医嘱,酌情服用.现代医学常加减运用于治疗乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎的发病后期，重症肺炎，化脓性感染败血症，小儿麻疹毒陷营血，斑疹伤寒，猩红热等有上述症状者。使用本方中病即止，不宜过用。孕妇忌服。还有运动员不能服用。忌食辛辣油腻.,至宝丹,。 方源 太平惠民和剂局方治诸风组成 水牛角 浓缩粉 朱砂 研飞 雄黄 研飞 生玳瑁屑 研 琥珀 研，各一两麝香研 龙脑 研，各一分 金箔 半入药，半为衣 银箔 研，各五十片 牛黄 研，半两安息香一两半，为末，以无灰酒搅澄飞过，滤去沙土，约得净数一两，慢火熬成膏。 释名 “方中犀角、牛黄皆秉清灵之气，有凉解之功；玳瑁、金箔之出于水；朱砂、雄黄之出于山，皆得宝气，而可以解毒镇邪。拯逆济危，故得谓之至宝也”。疗卒中急风不语，中恶气绝，中诸物毒暗风，中热疫毒，阴阳二毒，山岚瘴气毒，蛊毒，水毒。产后血晕，口鼻出血，恶血攻心。烦躁气喘吐逆。难产闷乱，死胎不下。已上诸疾，并用童子小便一合，生姜自然汁三五滴，入于小便内温过，化下三圆至五圆，神效。中医“三宝”之一的至宝丹，是急救良药。至宝丹具有清热开窍，化浊解毒的功效，现代常加减运用于治疗乙脑、流脑、脑血管意外、中暑、肝昏迷等属于痰热内闭，神昏较重者。至宝丹在服用时有所讲究，一般需要用凉开水化服。若患者情况特殊，可以选择不同的送服方法。比如，身体极度虚弱的患者可用人参汤化服，强化醒神开窍的作用，提高急救功效；痰多的患者可用生姜汁化服，增强化痰功效；脑积水昏迷患者可以在舌上点放至宝丹，通过舌体吸收，达到治疗目的。本方中芳香辛燥之品较多，有耗阴竭液之弊，故神昏谵语由于阳盛阴虚所致者不宜使用。孕妇慎服。,中成药的特点,优点：现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等。 缺点：药的成分组成、药量配比固定，临床使用不能随症加减。,中成药应用存在的问题,一、医生因素 1、辨证论治不明确 古书医述中讲：“凡医人用药，须先认证，认证须先审脉。审脉明，斯认证真；认证真，斯用药当。”诊断不明，药证不符，“热证”用“热药”，“寒证”用“寒药”，无异于火上加油，加重病情。 不少临床医生只看中成药的适应症，只对病开药，而没有进行系统全面的辨证论治，这个问题在西医院的中成药使用中尤为突出。,辨证论治是中医诊疗体系的核心,也是祖国医学的一大特色,它对中医方药的选择应用起着指导性作用,有学者认为辨证用药是辨证论治的另一种提法。而中成药作为中医方药的一种独特剂型,有其各自的功效和适应证。用之得当,可获良效,若用之不当,则可能贻误病情。因此,能否合理应用中成药关系到临床疗效和用药安全问题。,例如，神经衰弱主证为失眠、心烦，舌质红，脉细数，属于阴血亏虚，心失所养，心火偏旺，用天王补心丹较为合适，但予归脾丸（看其适应证也可治疗健忘、失眠、多梦易惊），与证不符，患者用后心烦、失眠更甚。,2、重复用药 同种药或同类药重复并用。例如:速效救心丸与复方丹参滴丸同属于治疗气滞血瘀药物，选择其中一种即可，可有的医生将这两种药物并开；复方感冒灵与桑菊片；麝香保心丸、活血通脉胶囊与地奥心血康等；同类药或同种药重复应用，增大了服药剂量，增大了药物过量的风险，特别是含毒性药材的中成药发生毒副反应的风险大增。,3、超剂量、超疗程用药 许多人（甚至包括医生）认为中成药无毒副作用，尽可长期服用，其实这种观点是错误的。例如：中成药龙胆泻肝丸中关木通含有马兜铃酸，长期服用可造成慢性肾功能衰竭；中成药朱砂安神丸、跌打七厘片中朱砂中所含的汞对心、脑、肝、肾均有毒性,不宜长期服用等等。,4、滥用滋补类药 随着人们生活水平的不断提高，养生、保健药品越来越为世人所重视，临床部分医生只图简单方便，甚至迎合部分患者心理，不予辨证，滥用滋补性中成药，导致了滋补性中成药的滥用。,例如：地黄丸类 目前有相当多的无任何身体疾患的人群在服用地黄丸类中成药，特别是六味地黄丸、杞菊地黄丸等，这个群体中有很大一部分是年轻白领。有人做过调查，10个3060岁的中国人中有8个曾经或者正在服用六味地黄丸或其他地黄丸中成药。尤其是六味地黄丸，其销售量呈逐年明显上升趋势，在全国不少城市均位列前5名。在5大城市样本零售药店销售金额前50名排序中，六味地黄丸在上海居第3位，北京居第5位，深圳居第22位。据本院统计，2011年本院六味地黄丸（胶囊）销售情况，在补益中成药中列第3位。,5、剂型选择不当 中成药剂型在我国正式生产使用的已有40多种，临床上须根据病因、病情及个体差异来选用适宜剂型，中成药才能发挥更大的作用。但是临床上常发现急证、重证选用延效制剂；慢性疾病选取注射剂现象，如此则背离以上用药原则。,一般急、重证适宜选注射液，吸收迅速作用快；轻、慢性病患者宜选丸、片剂，其吸收缓慢而作用持久；口服液、冲剂、散剂吸收较快，适用于症状明确的急性病患者；膏剂以滋补为主，其作用缓慢适用于体虚久病者。临床上须根据病因、病情及个体差异来选用适宜剂型，中成药才能发挥更大的作用。,6、药名相似，混乱误用 某些中成药以君药为名，治疗同一种疾病，名称相似,容易导致不辨证就加以选用。例如贝母，本草纲目中说:“辛，平，无毒。乃肺经气分药也。消痰，润心肺。末和沙糖丸含，止嗽。”临床上单品常用于燥热咳嗽痰多，但与其他药物配成中成药时，其气味归经等都发生了变化，所治疗的病证也相应改变。,如常用的川贝止咳合剂性情平和，用于外感咳嗽；而川贝止咳露、川贝清肺糖浆性偏寒凉，用于风热咳嗽；复方川贝止咳糖浆祛风力强，用于伤风咳嗽；而肺热咳嗽者可用川贝枇杷糖浆；痰涎阻肺咳喘选用复方川贝母片、效果会更好；川贝半夏液、川贝雪梨膏除攻补兼施、养阴润肺的共同作用外又各有不同特点，前二者用于阴虚燥咳，后者则偏重于肺虚久咳。,二、患者因素,由于人们医药卫生知识匮乏，用药习惯不良，多数选择服中成药的患者，有病不去看中医，自己到药店、个体医疗、医院点名购买某种中成药，或听从他人推荐介绍，不相信医师按诊断疗程开方治疗，治病急于求成，如老年气血亏虚的肠燥便秘，本应服用麻仁润肠丸之类，患者却自购大黄苏打片服用，从而违背了中医标本治疗原则。,三、OTC药房因素,近年来，我国提倡处方用药和非处方用药，目前经国家批准，已有160个品种不同剂型的中成药被遴选为第一批非处方药，这就意味着市场药店、个体医疗均有中成药销售，由于药店从业人员缺乏中医药专业知识，以盈利为目的，患者购买中成药时，根本不问病因病机，使中成药的用药指证不明确，从而促进了中成药的不合理应用。,四、药品广告经营因素,一些不法厂家或药品经销商利用电视、广播、报刊等媒体对中成药的治疗效果进行夸大宣传，蓄意掩盖药物不良反应、毒副作用，或出示的说明书内容不真实，或采用虚高定价后再以“回扣”、“买几赠几”等手段促销药品，扰乱中成药正常的流通、销售、使用秩序，严重坑害了消费者的利益，甚至延误了病人的病情，造成恶劣社会影响。,中药的合理应用中应注意的问题,一、有效性 1、在临床使用中成药时，为增强药效或扩大治疗范围，常与中药汤剂、中药药引、西药以及其他中成药配伍使用，若配伍得当，确能提高疗效。,如中气下陷而又肾阳虚者,可用补中益气丸合金匮肾气丸;气血不足,内有热毒的痛经,月经不调病证,可用复方当归四物汤配妇科千金片,治疗有显著疗效;外感风寒或脾胃虚寒之呕吐泄泻,常用生姜、大枣煎汤送服中成药,以增强散风寒、和脾胃之功;香连丸与广谱抗菌增效剂TMP联用后,可使其抗菌活性增强;慢性肾炎水肿属阳虚者,用温阳利水方实脾饮、真武汤、济生肾气丸配小量双氢克尿塞,利尿消肿作用增强。,2、中成药剂量是决定中成药疗效的重要因素之一。用量必须根据药物的性质、病情、个体差异等因素进行综合分析而定。单一的中成药用量宜重。而配伍宜轻；性质平和的中成药用量可适当大些。,二、安全性,中成药品种和药名种类繁多，临床使用，首在辩证、辨病相结合用药，应掌握主治和适应证，药不对证会使机体阴阳偏盛偏衰，致使病情趋重。 如疮疡、淋证、失血病人即使有表证也应慎用解表药。忌不合理的联用，合理配伍有利于治疗，但应注意多种药物合用会因药物相互作用而增加不良反应的发生率，,为了用药安全，使用中成药时，必须根据其组成注意用药禁忌， 包括配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌、饮食禁忌四个方面。专业人员将必要的知识和用药风险告知患者，避免发生不良反应事件。近年来，中药产生不良反应不断增多，其毒副作用与药物的服用量成正比，切不可因中成药副作用相对小，盲目加大用药剂量或随意长期服用，特别是含有剧毒药的中成药，则应严格控制用量。如过久服用含有朱砂的中成药，可引起汞中毒，导致肾功衰竭。“是药三分毒”，千万要记住“中病即止”。,（1）十八反,（2）十九畏,（3）妊娠服药禁忌歌,螈斑水蛭与虻虫， 乌头附子及天雄， 野葛水银暨巴豆， 牛膝薏苡并蜈蚣， 棱莪赭石芫花麝， 大戟蝉蜕黄雌雄， 砒石硝黄牡丹桂， 槐花牵牛皂角同， 半夏南星兼通草， 瞿麦干姜桃木通， 硇砂干漆鳖爪甲， 地胆茅根与蔗虫。,三、适当性,适当性是临床用药的基本要求之一。即根据适当的用药对象，选择适当的药品和剂型，在适当的用法和用量下达到治疗目标。审因论治，依法选药“因时、因地、因人制宜”，用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况区别对待。例如，气管炎咳嗽临床上可分为寒痰咳嗽和热痰咳嗽，在治疗上，寒痰咳嗽者须选用温化寒痰类药，如小青龙合剂；热痰咳嗽者则须选用清热化痰、止咳的中成药，如蛇胆川贝液。,中药剂型与疗效关系十分密切，古有“效与不效，全在剂型”之说，现在临床广泛使用的剂型品种繁多，适当的中成药剂型，必须根据疾病性质、特性、方便使用来选择，一般来说，急证、重证宜选取注射剂；同一药物剂型不同，其作用强度也不尽相同，而同一种疾病，在不同的发病阶段也有轻重缓急之别，故临床在治疗同一疾病的过程中，可以按病情的轻重缓急，使用同一药物的不同剂型。,此外，选择剂型，还要考虑患者服用方便。服用中成药必须按说明书或医嘱，不宜超剂量或减少剂量，其服用时间也有一定的讲究，一般类别的中成药在饭前服用，顺气消食的中成药宜在饭后15min服用，安神类中成药宜在睡前半小时服用，胃酸过多患者宜在清晨空腹时服用。,中成药的不良反应,中成药引起不良反应的原因:超剂量用药:有些医生随便加大方药的用量、剂量;有的患者自行加量服药。个体差异:患者的体重、性别、体质各不相同,人体对药物的反应,往往因个体的差异而有极大的不同,其中,女性药物不良反应比男性多,婴幼儿、老年人不良反应比青壮年多。药物毒性:某些中药本身就含有有毒成分,不良反应出现较多,如附子、川乌、大黄、细辛等,过量服用即可中毒,导致人体内各系统的异常表现。假、劣药品:中成药的包装说明不明确,中药被农药污染或变质,假冒伪劣品种的混杂也是导致不良反应发生的重要原因。 除此之外，尚有部分新药存在上市时间较短，制剂工艺成熟度、长期应用的各种效应尚未发现。,盲目用药:如果药不对证,用药就适得其反。盲目用药,对其药性不详,或未仔细阅读说明书,或迷信偏方、秘方,或盲目长期应用某一味中药,或有些药材未经炮制或炮制不当等,都是人为造成的不良反应。随便改变剂型:中药组成成分复杂,每味中药就含有多种成分,有些中药在其有效成分、药理、毒理不甚明了的情况下轻易改变剂型,加之,中药注射剂提纯程度不够或杂质过多常引起不良反应,甚至过敏性休克、死亡等严重不良反应。如清开灵注射液、穿琥宁注射液等引起的不良反应应引起重视。,中成药与西药的配伍,1.中药与西药配伍，增加疗效或减轻西药毒、副作用 中成药成分复杂在与其他药物尤其是西药配伍应用时更应注意;如能合理联用,可以增强疗效,发挥增效减毒、减少西药副作、免疫调节等作用。,香连丸与四环素、呋喃唑酮联用治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常用疗效成倍提高。 逍遥丸或三黄泻心丸等与西药催眠镇静药联用，有提高治疗失眠症状的疗效。 补中益气丸具有免疫调节的作用与抗胆碱药联用，治肌无力症疗效较好。 十全大补膏与西药抗肿瘤药联用可以提高疗效，其中的中药可以提高T细胞活性的能力，有增强患者的免疫功能。 六君子丸与抗震颤麻痹的西药联用，可减轻其胃肠道副作用。八味地黄丸、济生肾气丸与降血糖药联用，可使糖尿病患者的性神经障碍和肾功能障碍减轻。耳聋左磁丸与链霉素联用，可消除或减少链霉素引发的耳鸣耳聋等不良反应。,2.中成药与西药配伍禁忌 然而配伍不当,不但起不到治疗作用,还会引起不良反应。 目前对中、西药之间的配伍问题，无论从理论的角度、药效学的角度或临床角度研究、总结都不够，尚待深入研究。 因此在应用时应重视中成药与西药的合理搭配及协同用药,如果中成药与西药合用最好相隔23h为宜。,特别关注,特别要重视老年患者中成药的合理应用 特点：（1）起病隐匿。（2）多病症共存。（3）多种病理变化同存。（4）易反复，病程长。 由于老年患者往往一人患有多种疾病，治疗时更应该注意各种药物间的相互影响，选用药品的种类宜少不宜多。,应对措施,进一步加强中药流通使用的监管力度；进一步健全中药材及中药饮片不良反应监测体系。现行的药品不良反应监测体系和药品安全评价制度；进一步对毒性中药进行深入系统研究；进一步完善中药材及中药饮片质量标准体系。,加强对医务人员教育 规范临床使用 要加强对中医中药知识的宣传和培训，提高医务人员的中医理论水平；坚持辨证论治原则和病情需要制定治疗方案， 要严格控制应用剂量，重点监控特殊人群用药，强化中成药说明书管理规范，特别是规范其中对中成药不良反应的说明。同时，要自觉抵制各种不正之风，各级卫生主管部门应注意打击医药营销中的不正之风，以避免滥用中成药的现象发生。,医院监督管理 医院应积极开展中成药的临床药学、药学监护和药学经济学等方面的工作，及时把医院中成药的功效、主治、适用范围、毒副作用、配伍禁忌等汇编成中成药用药指南等药讯资料，为中成药的合理应用提供有效的药学信息咨询服务，从而防止中成药的不合理应用。,技术支持 有条件的信息化医院可在医生工作站中加入中药配伍禁忌，中药西药配伍禁忌，在医生处方时给予初步检查并提示，由于综合医院中西医药房的独立，可以在划价收费系统内也加入筛选，不符合配伍要求的返回处方医师处理。双重保证，避免配伍禁忌的发生。,加强对患者的中成药药用常识教育 大力宣传中医药科普知识，提高全民对于中医药医疗、养生保健服务知识的知晓率。中医药行业领域可根据实际条件，采取举办讲座、发放宣传手册、开展电话咨询等方式对患者进行中医药基本理论和知识的宣传，普及中成药使用常识，以促进中成药的合理应用。,政策支持 中医药事业发展十二五规划 中药产业发展水平得到进一步提升，中药质量标准和规范体系逐步完善，野生中药资源培育、研究开发和合理利用能力不断提高，中药材生产综合能力稳步提高，现代中药工业体系建设和产业创新能力得到加强，中药产业国际市场竞争力显著提高。,中药的不良反应,不 良 反 应 ( adverse reaction，ADR)指合格药品在正常的用法和用量情况下，出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。中药不良反应也应该是在符合“合格药品”、“正常用法”和“正常用量”前提的情况下所出现的不良反应。而我们在整理资料中发现，目前报道的不良反应范围已经超出了这个范围，最多的是因为超剂量使用以及中药非正常使用所引起的，可以说属于“药害”，即“使用不合格的药品、误用、超大剂量使用、滥用而引起的有害反应”。,人们对中药的毒性一直缺乏科学合理的认识。一种观点认为中药“纯天然、无污染，绝无任何毒副作用”，服用中药是“有病治病，无病强身”，导致中药的滥用，因此出现了小柴胡事件”、“马兜铃事件”等;另外一种观点则是由于中药的不良反应事件导致“谈中药色变”，引起人们对应用中药的恐慌，纷纷禁用中药。这两种观念都有失偏颇。,一项基于文献调查的研究对 1949-2008 年符合要求的文献进行系统整理，共有 1 354 篇数据纳入数据库。总例数为12 354例，其中死亡病例数 153 例。 涉及中成药 150 种、15种不同剂型、5 种不同的给药途径、中成药相关不良反应 8398 例，死亡病例数 29 例。 涉及中药材及饮片 158 种，中药材及饮片相关不良反应 3 926 例，死亡 124 例。,出现不良反应的药材及饮片 有文献报道发生不良反应的药材及饮片有 158 种。其中不良反应超过 100 例的中药有 9 种，依次为:草乌(552)、斑蝥(295)、川乌(276)、僵蚕(250)、雪 上 一 枝 蒿 (206)、附 子 (136)、红 花 (125)、细 辛(124)、麻黄(121)。 不良反应 100 10 例的中药有 31 种，依次为砒霜(98)、马桑子(88)、雷公藤(79)、山豆根(78)、马钱子(77)、生川乌(74)、曼陀罗(69)、钩吻(58)、樟丹(56)、藜芦(54)、天仙子(51) 、罂粟壳(46) 、苍耳子(41 ) 、闹羊花 ( 39 ) 、巴豆 ( 33 ) 、黄丹(33)、马桑果(27)、木通(27)、生草乌(26)、白果(21)、黄药子 (21)、洋 金 花 (20)、益 母 草 (20)、朱 砂 (17) 红 茴 香(16) 、苦杏仁(16) 、银杏(15) 、生半夏 ( 14 ) 、密陀僧 ( 12 ) 、人参(12)、雄黄(10)。,例如：黄药子有明显的肝毒性，过量或长期应用，可导致肝脏损害；关木通、广防己、马兜铃因含马兜铃酸，具有明显的肾毒性，使用不当会导致肾损害；蟾酥，使用不当会导致心脏损害和心律失常；马钱子，使用过量会引起神经系统损害。,中药的毒性,中药的毒性，自古以来就有“是药三分毒”之说。在中医药学中，中药的毒性分为广义的和狭义之分。广义的毒性是指对药物的总称或专指药物的偏性，认为凡药皆有毒，毒性就是偏性，药物治疗疾病是以偏纠偏。类经中记载“药以治病，因毒为能，所谓毒药，以气味之有偏也”。狭义的毒性是指性质强烈、作用峻猛，质量剂量和中毒剂量接近，极易毒害人体的药物。我们认为中药的毒性应该指的是广义的毒性;“药不对症，偏性即毒性”;“善用，毒药可以沉疴痼疾;误用，补药亦能伤人害命”。,1 急性中毒 是指服用中药后在短期内出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛头晕、失眠、视觉障碍等不良反应。如润肺止咳的百部,大剂量使用可引起呼吸中枢麻痹甚至死亡。柴胡的副反应为呕吐,处方中常用镇吐药半夏来对抗,但用量过大可导致血压升高、恶心呕吐、水肿、尿少等症。细辛过量还可以引起心律失常和心力衰竭,最后导致呼吸抑制而死亡。 2 慢性中毒 是指长期服用某种药物而出现对机体的慢性中毒损害,这种中毒不容易发现,而且对机体造成的损害难以恢复。如长期服用何首乌会出现肝细胞退行性变化,长期服用大黄可致癌 (甲状腺瘤性变,肝细胞变性),北五加皮(香加皮)有类似毒毛旋花子苷K样作用,有强心苷反应,大剂量长期服用易引起蓄积中毒。,发生不良反应的原因,一、超剂量使用 各种药物都有一定的剂量范围。剂量过小，血药浓度低，产生不了治疗作用。剂量过大，生理活性强烈，超出机体的承受极限，必然发生毒副反应。如人参为常用的补药，常用量为 3 g 9 g，但是有人用到 40 g，发生了严重的毒副反应。,1 未标明有毒的中药 中药书籍中未标明有毒的几百种中药,常规用量是安全的。但随着剂量的加大则会出现不良反应。如大剂量使用茵陈,可出现心电图异常,严重的造成心律紊乱和阿斯综合征。独活大剂量使用,可导致呼吸加快、呕吐、心律不齐、幻觉,全身强直性痉挛,甚至全身麻痹死亡。元胡大剂量内服易引起呼吸抑制或霍奇金综合征、心功能障碍、休克死亡等。这类药物因常规用量使用安全性好,而来标明有毒的中药在大剂量使用时有毒性作用的常规中药有:麻黄、桂枝、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、升麻、黄连、人参、党参、黄芪、甘草、何首乌、天麻、地龙、使君子,槟榔等几百种药物,现不一一列举。,2 标明有毒的中药 中药书籍标明有毒的中药,但仍被加大剂量使用或煎煮不当引起中毒。如附子、乌头的毒性,因误食、用药不慎、煎煮不当引起中毒者并不少见。附子的毒性主要由乌头碱类生物碱引起时,乌头碱的致死量为34 mg,人口服02 mg即可中毒,中毒症状为:恶心呕吐,腹痛腹泻,头晕眼花,口舌四肢发麻,继之瞳孔散大,呼吸抑制和引起心律失常。因此在长时间的煎煮后,使乌头碱水解为乌头原碱,使毒性降低,这类已有毒的中药切不可过量使用,另外还要正确煎煮使用,以免中毒。这类药物常用的有以下几种:细辛、苍耳子、附子、乌头、肉桂、巴豆、牵牛子、甘遂、芫花、大戟、全蝎、蜈蚣、半夏、杏仁、白果、水蛭等。,二、忽视炮制，药物炮制不当或者不经炮制使用 中医组方遣药用的是中药饮片。炮制不仅可以减毒，还可以改变药性，提高疗效，因此有生熟异治之说。”而研究显示，自行采集或配制药物的病例出现死亡病例的百分比为4. 3%，而通过医生指导的方式获取药物出现死亡的百分比为3. 6% 。分析原因后认为，由于医药分家，导致“医不知药情，药不知医用”。如处方开“何首乌”，而不知何首乌生熟异治，生何首乌润肠通便，解毒消痈，制何首乌补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨。,三、毒性药物使用不当 毒性药物指服用后容易引起毒副反应的药物。毒性中药多具有较强烈的药理活性，尤其在疑难重症方面显示独特的治疗作用，常常被称为“以毒攻毒”。如果使用得当，不仅不会产生避免毒副反应产生，还可以治疗沉疴痼疾，如雄黄用于治疗白血病。但是如果没有对症治疗，临床上就会出现严重的毒副反应。,四、机体方面的因素 1 生理情况和个体差异 体质、年龄、性别、情志等对药物的耐受性和反应都存在较大的差异。少儿正在发育阶段,汗毛器官系统均未发育成熟,老年人肝肾功能普遍减退,都会影响药物在体内代谢及排泄,故大剂量应用易中毒。幼儿稚阳之体又不能峻补,故小儿用参茸骤补会因补为害。不同的性别对药物反应和耐受性不同,妇女因体重差异、激素影响,对某些药物敏感性及耐受性差异有显著性,如使用不