课件：中医经典的前世与今生——以伤寒论为例.ppt

中医经典的前世与今生 以伤寒论为例,上海中医药大学 张苇航 2014.5.27,文献研究 临床研究 实验研究,新材料 新方法 新理论,阅读中医经典的步骤和体会,了解文本流传和选择版本 准确解读文辞语句 把握意义的整体性和连贯性 细心体察文意,伤寒论源头文献,内难 本经等 经史著作 出土文献 马王堆医书 武威医简 西北汉简 敦煌遗书,了解中医学术发展的历史过程,居延汉简伤寒方： 伤寒四物：乌喙十分 细辛六分 术十分 桂四分 以温汤饮一刀刲，日三夜再行，解不出汗。 武威医简伤寒方： 治伤寒逐风方：付子三分，蜀椒二分凡五物，皆冶合，方寸匕，酒饮，日三饮。 汉书李广苏建传 ：（苏武）引佩刀自刺。衛律驚，自抱持武，馳召毉。鑿地為坎，置熅火，覆武其上，蹈其背以出血。武氣絕，半日復息。,因避讳改字：“坚”“鞕”“固”“紧”“强” 药物功效 桂枝（箘桂）：味辛温。主上气咳逆，结气喉痹， 吐吸，利关节， 补中益气。久服通神。 人参：味甘小寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。 芍药：味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。 附子：味辛温有毒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。 用药剂量：1两=15.625克,认识经典文本的本来面貌,伤寒论流传版本,敦煌本 脉经本 康平本（1060年，日本康平三年丹波雅忠藏本） 康治本（ 1143年，日本康治二年沙门了纯抄本） 金匮玉函经 高继冲本（淳化本，见太平圣惠方） 唐本（见千金翼方卷九、卷十） 宋本伤寒论 注解伤寒论 白云阁本、湘古本、涪陵本,部分文辞再释,“越婢汤”（越脾汤？越痹汤？） 太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（伤寒论 辨太阳病脉证并治） 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七） 风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（金匮要略水气病脉证并治第十四） 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。（金匮要略水气病脉证并治第十四）,文字学 “痺”同“痹” 汉代用字，近义形旁换用现象普遍：疒月骨足身女 其它书证 外台秘要卷十六“肉极热方四首”“千金疗肉极热越婢汤方”后明确指出“一名起脾汤” 。 黄帝内经明堂卷一“大渊主痺气气寒厥”，甲乙经卷九第二篇“痺”作“脾”。 素问阴阳别论“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，太素卷三“阴阳杂说”载此文，脾作痺。杨上善注云：“阳明所发心痺等病也。” 易纬易通卦验卷下：“当至不至，则先小旱，后小水，人手太阴脉虚，人多病喉脾。”,医理 黄帝内经除风痹、寒痹、湿痹外，亦有“痹热”，症见“多汗而濡” 。 千金外台越婢汤用以治疗肉极证（“身体津液脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱” ；“至阴遇病为肌痹，肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，体淫淫如鼠走其身上。” ）及风痹脚弱。 伤寒论 辨太阳病脉证并治下： 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白朮汤主之。 风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。 伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 风寒寒湿湿热；邪实邪实正虚正虚；表骨脏,“喜忘”（喜妄？） 阳明蓄血：阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 蓄血三证：神志症状、局部不适、出血。 上一条为“阳明发黄”： 阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之。 抵当汤的临床应用：抵当汤（丸）在临床上可应用于流行性出血热及重症肝炎出血、昏迷病人。,伤寒论的整体辨证思维,伤寒论类方,汗桂枝汤类方，麻黄汤类方 吐瓜蒂散 下承气汤类方；陷胸汤类方 和柴胡汤类方 温理中汤类方；四逆汤类方 清白虎汤类方 消泻心汤类方；五苓散类方 补炙甘草汤；理中汤类方等,伤寒论中“发热”的辨析,太阳病本证 太阳中风发热桂枝汤 太阳伤寒发热麻黄汤、葛根汤 太阳温病发热（未出方） 表郁轻证发热桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤,太阳病,太阳病变证 郁热发热大青龙汤 肺热发热麻黄杏仁甘草石膏汤 肠热发热葛根黄芩黄连汤 余热发热栀子豉汤 蓄血发热桃核承气汤，抵当汤 结胸发热小陷胸汤，大陷胸汤，大陷胸丸 痞证发热大黄黄连泻心汤，半夏泻心汤 悬饮发热十枣汤 痰实发热瓜蒂散,阳明经热白虎汤，白虎加人参汤 阳明腑热承气汤 阳明燥热麻子仁丸 阳明发黄茵陈蒿汤，栀子柏皮汤，麻黄连翘赤小豆汤 阳明蓄血抵当汤 阳明水热猪苓汤,阳明病,少阳邪热小柴胡汤 太阳少阳邪热柴胡桂枝汤 阳明少阳邪热大柴胡汤 少阳肠热黄芩汤 少阳水热柴胡桂枝干姜汤 少阳痰热柴胡加龙骨牡蛎汤 少阳燥热柴胡加芒硝汤,少阳病,太阴表热桂枝汤，桂枝人参汤，桂枝加芍药汤 太阴里实发热桂枝加大黄汤,太阴病,少阴病,少阴表热麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤 少阴假热四逆汤，通脉四逆汤 少阴阴虚发热黄连阿胶汤 少阴水热猪苓汤 少阴郁热四逆散 少阴阳明邪热大承气汤,寒热错杂发热乌梅丸，干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤 肠道热毒发热白头翁汤 厥热胜复（随证治之） 真热假寒白虎汤，小承气汤,厥阴病,差后劳复发热,余邪 少阳：小柴胡汤；太阳：汗； 阳明：下 余热兼内滞枳实栀子豉汤 湿热水停牡蛎泽泻散 余热兼气津两伤竹叶石膏汤,细心体察文意,平和致中、调气护胃的理念,桂枝芍药寒热、散收、润燥相配 麻黄石膏寒热相配，重在宣散 附子甘草缓峻、散收相配 附子人参散收相配，阴阳双补 芍药白术润燥相配，肝脾同调 柴胡黄芩升降相配，重在解热 干姜、吴茱萸黄连、栀子寒热并用，重在调理中焦,干姜黄连寒热散收相配，辛开苦降 黄连阿胶补泻润燥相配，交通上下 麦冬半夏润燥相配，气阴双补 枳实芍药调和气血、肝脾 麻黄、桂枝、细辛、干姜五味子、芍药 寒热、散敛相配，温化痰饮 附子、桂枝熟地、山药、山萸肉 茯苓、泽泻、丹皮 调和阴阳，补泻合施,方剂煎服法和注意事项,服药时间和次数：根据病情的轻重缓急，病变的部位和特点 1、平旦服：十枣汤（水停胸胁，病情较急重，故以早晨空腹服，利于药物直驱肠道，及时发挥泻下逐水作用） 2、饭前服：乌梅丸、桃核承气汤（使药物浓度高，以直、达病所发挥作用） 3、昼夜服：桂枝人参汤、黄芩汤、黄连汤（使药性持久，多用于调理脾胃，止利） 4、顿服：桂枝甘草汤、调胃承气汤、干姜附子汤（一次服药量大，药力较强，多用于病急需速取效者） 5、少少含咽频服：苦酒汤、半夏散及汤（可使药物直接持续作用于患处，以提高疗效） 6、据病情而灵活决定服药时间和次数：桂枝汤“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，若不汗，可再服，且可缩短服药间隔，半日服一剂，甚则昼夜服，一日服二三剂。,服药剂量因人因证而异 1、体质强者剂量大，体质弱者剂量小。（多适用于作用猛烈或有毒性的方剂） 如十枣汤，强人服一钱匕，羸人服半钱匕；白散强人服半钱匕，羸者减之；四逆汤强人可用大附子一枚，干姜三两。 2、以知为度，中病即止。 初次服药后，即见药效，或病愈者，则不再服药，即不必尽剂，反之则连续服药，甚至增加剂量。这种方剂大多为祛邪剂，具有汗、吐、下等作用。如大青龙汤，一服汗者，停后服；瓜蒂散，不吐者，少少加，得快吐，乃止；抵当汤（丸）、大承气汤、小承气汤、大陷胸丸（汤）均以不下，更服；得利，止后服为度；牡蛎泽泻散，小便利，止后服；十枣汤，若下少病不除者，明日更服，加半钱；白头翁汤，不愈，更服一升；桃花汤，一服愈，余勿服。,药后护理方法和特点 1、药后食忌 2、药后根据病情调理 助方药的发汗作用（啜热粥、温覆）； 助方药的攻下作用（热粥助巴豆效力）； 助方药的宣通气化作用（服五苓散后多饮暖水）； 助方药的保护脾胃作用（大枣、粳米、糜粥）。 3、细察药后反应，及时采取措施 正常反应，或是药物起效的反应，不需处理； 药物使用不当或过量，出现严重副作用，紧急采取措施； 未见应有反应出现，说明药性不到，需加量。,CNKI数据库，共38,472篇文献，杨红博士整理,临床研究的三个步骤（龙伯坚）,找线索 肯定疗效 正确的诊断 临床病理及生理观察 周密的对照 详尽可靠的记录 比较长期的追踪检查 上百上千足够数目的病例统计 找理论依据,常用检索中医文献的网站： /,感谢聆听,