课件：神经系统各部位损害.ppt

神经病学 ( Neurology ),神经病学概念,研究神经系统疾病与骨骼肌疾病的病因、发病机理、病理、症状、诊断、治疗、预后和预防的一门学科。,神经系统组成,中枢神经系统: 脑、脊髓 周围神经系统： 脑神经、脊神经,神经系统受损的主要表现,运动、感觉和反射障碍 自主神经功能障碍 高级神经活动障碍,神经系统疾病诊断步骤,病史、体查有哪些异常？ 定向诊断是否神经肌肉疾病？ 定位诊断什么结构/部位受损？ 定性诊断病变是什么性质？,学习方法及要求,掌握神经系统检查方法 掌握神经系统损害常见的症状、体征定位 掌握神经系统疾病诊断的思维方法 掌握神经系统常见疾病的诊治 方法: 理解_解剖/功能 记忆_损害表现,第二章 神经系统疾病的常见症状,第一节 意识障碍,意识活动: 觉醒状态 意识内容 结构基础: 上行网状激活系统 中枢整合机构,意识障碍的临床分类,1.意识水平下降的意识障碍: 嗜睡 昏睡 昏迷: 痛刺激 自发动作 反射 生命体征 浅 无变化 中 重 稍变化 深 - - - 明显变化,2.伴意识内容改变的意识障碍: 意识模糊 谵妄状态,3.特殊类型的意识障碍:,去皮质综合征 无动性缄默 共同点: 无目的眼活动 有觉醒-睡眠周期 无意识反应,不同点：,去皮质综合征:上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高，锥体征（+）。 大脑皮质广泛损害 无动性缄默：四肢伸直、肌张力低，锥体征（-）。 脑干上部和丘脑的网状激活系统/前额叶-边缘系统损害,鉴别诊断,意志缺乏症-淡漠状态 双额叶病变 闭锁综合征-全部运动功能丧失 脑桥基底部 （锥体束）损害 共同点：意识清醒,脑死亡的主要表现,过深昏迷 自主呼吸停止 脑干反射消失 无脑电活动 腱反射、腹壁反射及颈以下痛反射可无或存在 排除其它原因,第二节 失语、失用、失认症,一、失语： 意识清醒、精神正常、无发音器官病变无视、听觉障碍 说、听、读、写能力降低或丧失 后天获得性,常见失语类型,类型 临床特点 病变部位（优势半球） 运动性 口语不流利 额下回后部 感觉性 理解严重障碍 颞上回后部 传导性 复述受损明显 缘上回、弓状纤维 经皮层性 复述好 不同表现各异 命名性 命名不能 颞中回后部 完全性 所有语言功能差 额颞大范围,二、失用症,无运动、感觉、意识和智能的障碍 不能完成有目的动作，能理解指令，但不能执行 自发动作存在,失用的病变部位,左侧缘上回 双侧失用 （皮层感觉联合处理区观念形成） 左侧中央前回 右侧失用 胼胝体 左侧失用 右侧中央前回 左侧失用,失用的临床类型及表现,观念运动性失用症： 对想从事的活动观念上非常清楚 不能按指令行动、不能模仿动作 能自发做有关动作 病变部位-左侧缘上回、运动区/运动前区,观念性失用：,对复杂精细的活动失去正确观念 不能完成整套动作，分解动作可。 模仿动作无障碍 部位-左侧顶叶后部、缘上回及胼胝体,结构性失用,对整体的空间分析和综合能力障碍 不能完成具有空间排列关系的活动 对各构成部分有认识，相互关系理解 单个运动无失用 非优势半球枕叶与角回间连合纤维中断,肢体运动性失用,肢体失去精细、熟练动作能力 被动、自发、模仿动作均受损 双侧或对侧运动区及其纤维/胼胝体前部,面-口失用症,不能按口令完成面部动作 不能模仿 有自发面部动作 病变位于左缘上回底面/左联合运动皮层,穿衣失用症,不能将身体各部和衣服各部的关系联系起来 不能正确穿衣 右顶叶病变,三、失认症,无视、听、触觉、意识和智能的障碍 不能通过某一感觉辨认以往熟悉的物体 但能通过其它感觉通路认识 与命名不能的区别：不能忆出意思和用途,失认的临床类型及表现,视觉失认：物品失认、颜色失认、面孔失认、纯失读、同时性失认 后枕叶、纹状体周围、角回病变 听觉失认: 颞叶病变 触觉失认: 双顶叶角回、缘上回病变,失认的临床类型及表现,体象障碍： 自体部位失认 偏侧肢体忽视 病觉缺失 幻肢症 半侧肢体失存症 非优势半球顶叶病变,失认的临床类型及表现,Gerstmann综合征： 双侧手指失认 左右失定向 失写 失计算 优势半球顶叶角回,第三节 视觉和眼球运动障碍,视觉障碍：视力减退 视野缺损 视神经病变 眼球运动障碍：复视 瞳孔改变 动眼、滑车、 外展神经病,视觉传导径路,视力障碍：,1.单眼视力障碍 （1）突发_血管病变 (眼A、视网膜中央A、颈内A） （2）进行性_视神经炎、视神经受压,视力障碍：,2.双眼视力障碍 （1）一过性双枕叶短暂缺血 （2）进行性中毒、营养性视神经病 原发性视神经萎缩 慢性视乳头水肿,视路损害表现：,病损部位 视野缺损特点 光反射 视神经 同侧眼全盲 （-） 视交叉中部 两眼颞侧偏盲 （-） 视交叉侧部 同侧眼鼻侧盲 （-） 视束 对侧同向偏盲 （-） 视辐射全部 对侧同向偏盲 （+）黄斑回避 视辐射上部 同向下象限盲 （+） 视辐射下部 同向上象限盲 （+）,视野缺损：,单眼全盲同侧视神经 双眼颞侧偏盲视交叉中部 对侧同向偏盲视交叉外侧至视中枢 对侧象限盲：上颞叶后部 下顶叶,颅神经 组成 起源 功能 动眼 运动、中脑 眼球运动(内、上、下) 副交感 缩瞳、提上睑 滑车 运动 中脑 眼球运动(外下) 外展 运动 桥脑 眼球外展,支配眼球运动的神经,眼肌麻痹,1.周围性眼肌麻痹： (1)动眼外斜视、上睑下垂、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射（-） (2)滑车外下运动受限、复视 (3)外展内斜视、复视,眼肌麻痹,2.核性眼肌麻痹： 脑干动眼、滑车、外展神经核损害 脑干临近结构受损 分离性眼肌麻痹,眼肌麻痹,3、核间性眼肌麻痹： 内侧纵束损害（内直肌核外展核） 双眼水平同向运动障碍（一眼外展正常，而另一眼内收不能） 会聚运动正常,眼肌麻痹,4、核上性眼肌麻痹： 皮层侧视中枢(额中回后部)受损 两眼同向偏斜 (破坏灶向病侧偏斜,刺激灶向对侧偏斜) 无复视,眼肌麻痹的鉴别,类型 受损部位 特点 周围性 脑神经 同侧眼肌全瘫 核性 脑神经核 同侧眼肌分离性 核间性 内侧纵束 双眼不能水平同向运动 核上性 侧视中枢 双眼同向偏斜,瞳孔改变,神经支配 正常 病损表现 常见情况 副交感 缩瞳 瞳孔散大 动眼神经麻痹 视神经损害 交感 散瞳 瞳孔缩小 霍纳氏综合征 (眼裂小、眼球内陷、同侧面部出汗少）,瞳孔对光反射,光反射的传导通路： 视网膜 视神经 视束 中脑 顶盖前区艾-魏核 动眼神经 睫状神经节 节后纤维 瞳孔括约肌,调节反射：视近物时两眼汇聚、 瞳孔缩小 阿罗瞳孔：对光反射消失、调节反射存在 艾迪（强直）瞳孔：一侧瞳孔散大，光反射、调节反射缓慢,第四节 眩晕和听觉障碍,蜗神经耳聋、耳鸣 前庭神经眩晕 平衡障碍 眼震,眩晕的分类及表现,一、系统性眩晕（前庭系统病变） 周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段） 中枢性眩晕（脑干内前庭系统） 二、非系统性眩晕（全身系统疾病）,周围性眩晕与中枢性眩晕的区别,眩晕 眼震 平衡障碍 自主神经 其它 周围 重 细小 旋转/摇摆 明显 听症状 短 水平 中枢 轻 粗大 旋转/一侧 轻微 脑症状 长,听觉障碍,1、耳聋： 传导性外耳道、中耳病 神经性耳蜗性：内耳 神经性：听神经 中枢性：蜗神经核核上听觉通路 混合性传导+神经性 功能性癔病,听觉障碍,2、耳鸣：高音调神经性 低音调传导性 3、听觉过敏,第五节 晕厥,定义：因全脑血流量突然减少 短暂的可逆性意识丧失 姿势性张力丧失跌倒 原因：血压急剧下降 心输出量突然减少 脑动脉急性广泛供血不足,晕厥分类,反射性 心源性 脑源性 其它晕厥,晕厥的临床特点,发作前期短暂自主神经症状 发作期 意识丧失倒地 恢复期,第六节 感觉障碍,特殊感觉: 视觉 听觉 嗅觉 味觉,普通感觉: 浅感觉：痛、温、触 深感觉：运动、位置、 震动觉 复合感觉：实体、图形、两点辨别觉、定位、重量觉,感觉的解剖和生理,深感觉、识别觉： 肌肉、关节、肌腱 周围支 脊髓后根节 中枢支后索 薄束、楔束 薄束核、楔束核 延髓交叉丘脑外侧核 中央后回,痛温觉、轻触觉： 皮肤感受器 周围支 脊髓后根节 中枢支后角 交叉 脊髓丘脑束 丘脑外侧核 中央后回,感觉的传导径路,节段性感觉支配,节段性感觉支配,乳头平面 脐平面 腹股沟平面 上肢桡侧 上肢尺侧 股前 小腿前面 小腿及股后 肛周、鞍区,胸4 胸10 胸12 颈5-7 颈8-胸2 腰1-3 腰4-5 骶1-2 骶3-5,感觉障碍的临床分类,抑制症状 感觉缺失 感觉减退,刺激症状 感觉过敏 感觉倒错 感觉过度 感觉异常 疼痛: 局部疼痛 反射痛 扩散性疼痛 灼性神经痛,感觉障碍的临床表现,受损部位 感觉障碍分布 特点 末梢型 周围神经型 后根型 后角型 前连合型,手、袜套状 各种感觉 支配区 各种感觉 同侧相应节段 各种感觉 同侧相应节段 浅感觉 双侧相应节段 浅感觉,感觉障碍的临床表现,受损部位 感觉障碍分布 特点 传导束型 脊髓半切 脊髓横贯 交叉型(延脑),病变平面以下 同上 对侧浅感觉、 同侧深感觉障碍 同上 双侧全部感觉 同侧面部 浅感觉 对侧偏身,感觉障碍的临床表现,受损部位 感觉障碍分布 特点 偏身型 对侧偏身 全部感觉 桥脑、中脑 同上 丘脑 同上 深浅，远近 自发疼痛 内囊型 同上 全部感觉 单肢型 对侧单肢 复合觉,大脑皮层感觉区分布,本节重点与思考：,感觉传导通路各部位损害有哪些临床表现？,第七节 瘫痪,随意运动的神经通路,随意运动的神经通路,中央前回巨锥体细胞 锥体束 皮质脊髓束 （1） 皮质脑干束 （2） （1）延髓 交叉 皮质脊髓侧束 对侧前角 不交叉皮质脊髓前束 对、同侧前角 （2）脑N平面交叉 双侧脑神经运动核 （对侧面神经核下部、舌下）,弛缓性瘫痪,下运动神经元病变所致 下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核 + 轴突,下运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力降低 腱反射减弱或消失 肌肉萎缩 病理反射（-） 肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,节段型 慢性损害-肌颤 节段型 伴根疼 多神经支配区 感觉障碍 神经支配区 植物神经,损害部位 体征分布 其它 前角细胞 前根 神经丛 周围神经,下运动神经元瘫痪的定位,上运动神经元病变所致 上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞 + 轴突（锥体束=皮质脊髓束+皮质脑干束 ）,痉挛性瘫痪,上运动神经元瘫痪的特点,瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样） 腱反射亢进、浅反射消失 肌肉萎缩（-） 病理反射（+） 肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配,锥体束受损的常见部位 及瘫痪分布,运动代表区分布,上运动神经元瘫痪的定位,病变部位 瘫痪分布特点 皮层 放射冠 内囊 脑干 脊髓,单瘫 单瘫或偏瘫程度不等 偏瘫程度均等 交叉瘫（同侧脑神经） （对侧肢体） 四瘫、截瘫,假性球麻痹与真性球麻痹,共同点 声音嘶哑 饮水呛咳 吞咽困难,假性球麻痹与真性球麻痹,不同点 假性球麻痹 真性球麻痹 病损部位 双侧皮质延髓束 、脑神经 咽部感觉 丧失 消失 咽反射 存在 消失 强哭强笑 有 无 下颌反射 常有 多无 掌亥反射 常有 多无,上下运动神经元瘫痪的鉴别,整肢为主 肌群为主 增高 降低 增强 减弱/消失 有 无 无/轻度废用性 明显 无 可有 神经传导速度正常 神经传导速度异常 无失神经电位 有失神经电位,体征 中枢性瘫痪 周围性瘫痪,瘫痪分布 肌张力 腱反射 病理反射 肌萎缩 肌颤 肌电图,第八节 不自主运动,锥体外系解剖,锥体外系的组成： 纹状体系统（基底节） 纹状体 红核 黑质 丘脑底核 尾状核 豆状核 壳核 苍白球 （新纹状体）（旧纹状体）,锥体外系功能,功能：协调随意运动、维持肌张力 苍白球、黑质病变肌张力增高、 运动减少 新纹状体病变 肌张力降低、 运动增多,锥体外系损害的临床表现,两大症状: 肌张力变化 增高（铅管样） 降低 不自主运动 （睡眠停止 激动时加重）,主要表现 静止性震颤 舞蹈样运动（多变） 手足徐动（远端、慢） 偏身投掷运动 肌张力障碍（扭转痉挛） 抽动症（刻板）,第九节 共济失调,因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调,传入径路：皮质 脑桥 交叉小脑束对侧支配 传出径路：小脑 交叉 红核 交叉 脊髓束小脑同侧 红核对侧 功能：蚓部平衡、调节肌张力、维持姿势 半球随意运动协调,小脑的解剖和功能,小脑性共济失调,1、 姿势和步态的改变 上蚓部-前倾，下蚓部-后倾 半球-患侧倾斜 2、协调运动障碍 辨距不良，意向性震颤,小脑性共济失调,3、言语障碍 吟诗样、爆发性 4、眼运动障碍 粗大眼震 5、 肌张力减低 回弹现象,大脑性共济失调,额叶性共济失调对侧肢体共济失调 伴锥体束受损表现 顶叶性共济失调对侧肢体共济失调 闭目明显 颞叶性共济失调轻微,感觉性共济失调,共济失调闭眼明显，睁眼减轻 闭目难立征（+） 深感觉障碍,前庭性性共济失调,平衡障碍为主，易向病侧倾倒 四肢共济运动多正常 眩晕、呕吐、眼震明显,第四章 神经系统疾病诊断原则,神经系统疾病诊断步骤,病史、体查有哪些异常？ 定向诊断是否神经肌肉疾病？ 定位诊断什么结构/部位受损？ 定性诊断病变是什么性质？,病损水平： 中枢性（脑、脊髓） 周围性（周围神经、肌肉） 病变的空间分布： 局灶性 多灶性 播散性 系统性,定位诊断原则,一元论原则 首发症状常提 示病变部位,不同部位病损的临床特点,肌肉疾病特点 肌无力（下运动神经元瘫痪表现 近端明显，多对称） 肌萎缩或假性肥大 肌痛 无感觉障碍,周围神经疾病特点,神经支配范围内有： 下运动神经元瘫痪 感觉障碍 植物神经障碍,脊髓损害的临床表现,横贯性损害 半切损害 传导束性损害 节段性损害,脊髓损害的临床表现,特点 传导束性运动障碍：截瘫、四瘫 传导束性感觉障碍 括约肌功能障碍 无脑、脑神经功能障碍,脑部损害的临床表现,脑干交叉性麻痹 大脑高级神经活动失调 内囊三偏 小脑共济失调 基底节肌张力变化、不自主运动,脑干损害的表现,特点 交叉性麻痹：病变同侧的脑神经周围 性瘫 对侧的中枢性偏瘫 中脑Weber 桥脑Millard-Gubler 延脑Wallenberg,小脑损害的临床表现,共济失调 中线损害躯干、双下肢 半球损害同侧上、下肢 眼震 构音障碍 肌张力低,大脑半球损害的表现,病损部位 主要表现 额叶 中央前回 (运动) 前部 额中回后部 额下回后部 顶叶 中央后回 (感觉） 左角 右顶,单瘫 （破坏-病灶侧） 精神障碍（智能障碍为主） 同向斜视 运动性失语（优势侧） 中枢性感觉障碍 古茨曼综合征 体象障碍,病损部位 主要表现 颞叶 (精神)颞上回后部 颞中下回后部 枕叶 视觉中枢 (视觉),大脑半球损害的表现,精神障碍(情感障碍为主） 感觉性失语（优势侧） 命名性失语（优势侧）,视野缺损、皮层盲,旧纹状体（苍白球）病变 新纹状体（壳核、尾状核）病变,肌张力增高、运动减少、静止性震颤,基底节损害的表现,肌张力降低、运动增多,定性诊断,起病缓急 病程特点,神经系统疾病的病因学分类,1、感染性 2、外伤 3、血管性 4、肿瘤 5、遗传性 6、中毒性,7、脱髓鞘性 8、变性病 9、产伤及发育异常 10、系统疾病并发神 经系统损害,第三节 反射,反射弧：感受器 传入神经元 联络 神经元 传入神经元 效应器,反射分类： 深反射 浅反射 病理反射,反射弧中断 锥体束受损 深反射 （-） 浅反射 （-） （-） 病理反射 （-） （+）,反射异常,本节重点与思考：,运动传导通路各部位损害的表现特点是什么 上下运动神经元损害的特点与鉴别 锥体外系损害的表现 ？,第四节 脑神经,颅神经 组成 起源 功能 临床表现,三叉 混合 桥脑 颜面感觉、咀嚼肌 面 混合 桥脑 表情肌、舌前2/3味觉 听 感觉 桥脑 听觉、平衡觉,颅神经 组成 起源 功能 临床表现,舌咽 混合 延脑 舌后1/3味觉、咽部感觉 咽肌 迷走 混合 延脑 咽喉肌、内脏感觉 副 运动 延脑 声 带 颈髓1-5胸锁乳突肌、斜方肌 舌下 运动 延脑 舌肌,三叉神经,三叉神经损害的表现,同侧面部感觉障碍 核性剥洋葱样感觉障碍 （三叉神经脊束核：上部-口周、下部-耳部） 咀嚼肌瘫痪 角膜反射减弱,面神经损害的表现,周围性 面神经核 面神经 中枢性 中央前回下部 皮质脑干束,同侧全部 表情肌瘫痪 对侧下面部 表情肌瘫痪,病变部位 临床表现,副神经损害的表现,患肩下垂 胸