课件：第四章温病常用诊法症状及斑疹.ppt

温病常用诊法,湖南中医药大学 温病教研室,温病的诊断方法，不外望、闻、问、切四诊。根据温病的临床特点，温病中的常用诊法主要是辨常见症状、辨斑疹白 、以及辨神色、辨常见脉象等。正确运用这些方法，能为温病卫气营血辨证、三焦辨证以及四时温病诊断的确立，提供客观的依据。例如察舌苔的变化，能了解卫气分的病变；察舌质的变化，能了解营血分的病变。又如根据头面肿胀，或肌肤丹痧等特殊征象的辨别，能确立大头瘟或烂喉痧的诊断。治疗的正确与否，往往取决于诊断是否正确，辨证是否准确，因此掌握温病的常用诊断方法，具有极为重要的意义。,内容提要,一、辨常见症状（重点） 发热、汗出异常、神志异常（重点） 口渴、痉、厥脱（掌握） 二、辨斑疹、白 （重点） 三、辨舌（掌握） 灰黑苔、舌态（了解） 四、验齿（了解） 五、察咽喉、诊胸腹、切脉象（自学）,第一节 辨常见症状,温邪入侵，可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常，出现各种临床证候。温病有别于内科杂病，临床表现有其特殊性。通过对温病临床症状的分析，可以辨识其病因、病机。临床意义,一、发热,西医：人体温度高于正常。一般说，凡口腔温度超过37.2, 腋下温度超过37.0, 或肛门温度超过37.7者，即属发热。 中医：发热的感觉，是人体的一种自觉症状。发热是各种温病必具的症状。,温病的发热是由于感受温邪后，机体对温邪的一种全身性的反应，为正气抗邪、邪正相争的表现。如正能胜邪则热退而邪却；正邪俱盛，则热势持续；发热过甚，可耗气伤津，甚至导致阴竭阳脱而危及生命。 机理：邪正相争,鉴别： 内伤疾病也可以引起发热，其原因是由于脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳气偏盛而致，其起病较缓，病程较长，热势多不甚，或时断时续，并伴有脏腑、气血病变。 温病发热由邪正交争引起，起病急骤，初起多发热恶寒并见，或见寒战壮热，热势较盛，具有卫气营血各阶段的证侯变化，病程相对较短。 温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热，但伤寒发热系外感风寒所致，初起属表寒证，发热较轻而恶寒较重，病变过程多按六经传变，故与温病发热也有所不同。,一般规律：温病发热有虚实之分。一般而言，温病初期，正气较盛，病变尚轻浅，多属实证发热。温病中期，正盛邪实，邪正剧争，阴液已有耗伤，虚实错杂，以邪实为主（实热）；但阴伤较甚者，已属虚实相兼之证，多属虚证发热，后期有余邪未尽者，阴液已耗，为虚多邪少之证，多属虚证发热。,温病卫气营血各阶段皆可见发热，但其发热表现及伴见症状各不相同，发生的病机也各异，因而对发热的诊断有助于判别病邪之浅深、病情之轻重及其病机之进退。 辨发热的意义,发热恶寒：指发热同时伴有恶寒。在温病中， 见于温病初起，发热重而恶寒轻，伴见口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白边尖红、脉浮数者，为邪在肺卫之征象。王学权说:“热邪首先犯肺，肺主皮毛，热则气张而失清肃之权，腠理反疏，则凛冽恶寒，然多口渴、易汗，脉证与伤寒迥别”，说明温病的恶寒不同于伤寒。,寒热往来：指恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。为热郁半表半里，少阳枢机不利之征象。 另有表现为寒热起伏，即恶寒与发热此起彼伏，连绵不断，多为湿热秽浊郁闭膜原之征象，其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著。 壮热：指热势炽盛，通体皆热，不恶寒但恶热，为邪入气分，邪正剧争，里热蒸迫之征象。一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热。,日晡潮热：指发热于下午为甚。日晡即申时，相当于午后35时。日晡潮热是热结肠腑、阳明热结的标志，多伴有便秘、苔焦黄等腑实证。 但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌见瘀斑或青紫，脉细涩，则属瘀热蓄积于下焦； 如见午后低热较著，手足心热，心烦盗汗，舌红而光，脉细数者，当属阴虚而虚热内生。,身热不扬：指身热稽留而热象不显，即自觉热势不盛，初扪体表不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。为湿温病邪在卫气，湿重于热，热为湿遏，湿蕴热蒸之征象。身热不扬亦可表现为下午热势稍盛，并伴有汗出热不解，渴不欲饮，胸闷脘痞，身重纳呆，苔白腻，脉濡缓等症状。 身热夜甚：指发热入夜更甚，为热灼营阴之征象。,身热肢厥：指胸腹灼热，手足逆冷。此为真热假寒之征。因邪热内郁于里，阳气不能外达四肢，邪热深伏，阳盛郁内所致。多见于营血分，也可见于气分腑实内结、邪热闭郁之证。,夜热早凉：指至夜发热，天明时热退身凉，多伴见热退无汗。为温病后期，余邪留于阴分之征象。 低热：指温病后期热势低微，持续不退， 手足心热甚于手足背，为温病后期阴伤虚热之征象。如兼见口渴欲，不欲食，舌绛光亮者，为胃阴大伤，虚热内生；如兼见手足心热甚于手足背，颧红，但欲寐，舌质枯萎者，为肝肾阴虚，邪少虚多之证。,二、汗出异常,生理 汗液为水谷精微所化生。正常人在天气温暖时，气血趋向体表，腠理疏泄，故常有汗，而当天气寒冷时，阳气内藏，气血趋于里，故少汗或无汗。在正常情况下，汗出具有润泽肌肤、调和营卫，发散多余阳热而调节体温，排除有害物质等作用。,病理 在温病过程中，由于感受外邪而致腠理开合失司，或阳热亢盛而迫津外泄，或津液亏损而致汗源不足等原因，均可出现汗出之异常。 意义：临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察，有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰，正如章虚谷说:“测汗者，测之以审津液之存亡、气机之通塞也”。,无汗,如见于温病初起，伴有发热、恶寒、头痛、苔薄白等症状，为邪在卫分，邪郁肌表，闭塞腠理所致。 如见于温病极期，伴有身热夜甚、烦躁，舌绛，脉细数等症状，为邪在营血，劫烁营阴，津液不足，无作汗之源所致。,时有汗出,指汗随热势起伏而时出，且为局部出汗。一般表现为高热时出汗，汗出热减，继而复热，为湿热郁蒸之象，多见于湿温病和暑湿病。 体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出，但中风兼有恶风、周身酸楚，苔薄白，脉浮缓等症状，而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证，两者的表现和病机各不相同。正如吴鞠通所说:“若系中风，汗出则身痛解，而热不作矣；今继而复热者，乃湿热相蒸之汗。湿属阴邪，其气留连，不能因汗而退，故继而热”。,大汗,指全身大量汗出。温病过程中每可见大汗，如伴有壮热，大渴，脉洪大等症状，为阳明气分热炽，蒸腾内外，迫津外泄所致；上述证候如兼见背微恶寒，脉洪大而芤等症状，为热盛阳明而兼有气阴不足。如表现为骤然大汗，淋漓不止，并见气短神疲，甚则喘喝欲脱，唇干齿燥，舌红无津，脉散大等症状，为津气外脱的亡阴征象。如表现为冷汗淋漓不止，并见肤冷肢厥，面色苍白或青惨，神气衰竭，语声低微，舌淡无华，脉微欲绝等症状，为气脱亡阳征象。,战汗（名解）,指病人先全身战栗，继之热甚，并见全身大汗淋漓的表现。在战汗欲作时，常可见四肢厥冷、爪甲青紫、脉象沉伏等先兆。 机理：为邪气留连气分，正盛邪实，邪正相持，正气奋起鼓邪外出（战汗透邪）之征象。,温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点。如战汗后，热退身凉，脉象平和，为正能胜邪，病情向愈之佳象，如战汗后，身热不退，烦躁不安，为病邪未衰；如战汗后，身热骤退，但冷汗淋漓，肢体厥泠，躁扰不卧或神情萎顿，脉急疾而微弱，此为正不胜邪，病邪内陷而阳气外脱之象。此外，还有全身战栗而无汗出者，多因中气亏虚，不能升发托邪所致，预后甚差，正如吴又可说:“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也”。,三、口渴,口渴是温病的常见症状之一，其发生原因较多，由于温病以热盛阴伤为基本病机，所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致，但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的，所以应对其进行辨察。,口渴欲饮,多为热盛伤津的表现。 如在温病初起，病邪在表，津伤不甚，所以口渴较轻，饮水亦不多；伴见发热微恶风寒、舌尖红苔薄白，脉浮数等。 在里热亢盛之时，津伤较重，所以口渴也较明显，特别是阳明气分证时，热盛而津大伤，所以可见口大渴而喜凉饮，常伴见高热大汗，舌红苔黄，脉洪大等。 在温病后期，肺胃阴伤可见口干渴，伴低热、咽干、舌红少苔，脉细数等。,如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水，则为湿浊痰饮中阻，津不上承之象，不可与热盛津伤证相混。但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮，兼见苔黄燥者，则应考虑湿已化燥，形成热重于湿之证。,口渴不欲饮,多为湿郁不化，气不布津，津不上承所致，主要见于湿温病的湿重热轻阶段。但在温病夹痰饮时，亦可见口渴而不欲饮，或渴喜热饮。另外，当邪热进入营分时，往往表现为口干而不甚渴饮，是营阴受灼而上蒸之象，与湿郁不化的病证不同。,口苦而渴,多为邪热化火，津液受伤之象，主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火、热毒炽盛之证，同时可伴见心烦、尿赤、脉弦数等症状。,四、神志异常,心藏神，主营血的运行， 温病中邪热侵扰心、营(血)，皆可出现神志异常。由于病邪性质有殊，侵扰途径不同，神志异常有多种表现，它们所反映的病机自有差别，故应结合有关证候，注意鉴别。,烦躁不安 心中烦热，坐卧不安，神志尚清。 病机：热扰心神。 可见于热在气分，但以营血分居多。 温病后期，肾阴已亏，心火炽盛时亦可见,神昏谵语,简称昏谵。指神志不清，意识丧失，语无论次或胡言乱语等表现。多为热扰心包或邪热闭于心包之征象。 如见心烦不安，时有谵语，而身热夜甚，或斑疹隐隐，舌绛无苔，脉细数 者，为营热扰心所致； 如见昏谵似狂，身灼热，斑疹显露，吐血、便血者，则为血热扰心所致； 如见神昏而体热肢厥，舌蹇语涩，喉间痰鸣，舌纯绛鲜泽者，脉细滑数，为热陷心包（痰热蒙闭心包），扰乱神明所致。,此外，如见神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，语声重浊，身潮热，便秘或热结旁流，腹满硬痛，舌苔黄燥焦厚者，则为热结肠腑，胃热扰心的气分病变；但若伴见肢厥，舌蹇语涩，神昏较甚者，亦需注意有热结肠腑兼热陷心包之证。,昏愦不语,指意识完全丧失，沉迷不语，呼之不应，甚至对外界各种刺激全无反应，是神志异常中昏迷程度最深者。多为热闭心包，或邪热夹痰闭阻心包，或瘀热闭阻心包之象。其中有属于内闭而兼外脱者，则可见肢体厥冷，面色灰惨，舌淡无华，脉微欲绝等症，此种神昏又称为神散，系心神失养，神无所倚而致神志异常。本症除了可见于内闭外脱证外，在汗、泻、亡血太过时，均可因阴竭阳脱而致神散，属于危笃之证。,神志昏蒙,指表情淡漠，神呆寡言，意识模糊，时清时昧，似醒似寐，时有谵语，甚时可见嗜睡如昏，但呼之能应。为湿热酿痰蒙蔽心包，扰及心神之征象。可伴见身热、胸脘痞闷、苔垢腻、脉滑数等湿热痰浊症状。,神志如狂,指神志昏乱，躁扰不安，妄为如狂。多为下焦蓄血，瘀热扰心所致，并可伴见少腹硬满疼痛，大便色黑，舌质紫暗等症。 神情呆钝 神情淡漠，反应迟钝。 湿热之邪，上蒙清窍伴见身热不扬、脘痞胸闷、 呕恶不饥，舌苔腻，脉濡缓。 余热与痰瘀互结，阻遏心窍伴见言语不利或默 默不语、甚则痴呆或手足拘挛，肢体强直等。,五、痉厥,筋脉拘急而手足抽搐，称为痉，或称动风；神志不清，四肢逆冷，则为厥。因为痉与厥常多并见，故合称痉厥。温病中出现痉厥，与足厥阴肝、手厥阴心包络密切相关。邪热炽盛，木火相煽，或阴精耗损，心肝失济，皆可导致痉厥。前者加于热，抽搐急剧有力，称为实风内动；后者因于虚，抽搐徐缓无力，或呈蠕动，称为虚风内动。,实风内动,来势急剧，抽搐频繁有力，表现为手足抽搐，颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，两目上视等，同时可见肢冷，神昏，脉洪数或弦数有力，是因热极而风从内生。如并见壮热，渴饮，汗泄，苔黄者，因阳明热盛，引动肝风；如并见高热，咳喘，汗出者，为金(肺)受火刑，木(肝)无所制，而肝风内动(金囚木旺)；如并见昏谵，舌绛者，则为心营热盛引动肝风。,虚风内动,表现为手足徐徐蠕动，或口角震颤，心中憺憺悸动等。并常见低热，颧红，五心烦热，消瘦，神惫，口干舌燥，耳聋失语，舌绛枯痿等。为热邪深入下焦，耗损阴精，筋脉失于濡养所致。多出现于温病的后期。,此外，肝风内动尚有肝失濡养而痰湿不化的虚实兼挟证，多见于暑温病的后期。 凡温病出现痉厥，皆系病重的表现，若发作频繁，难于止息，则预后很差。,六、厥脱,昏厥突然昏倒，不省人事。 肢厥四肢逆冷或不温，重者逆冷到膝肘，轻者到踝腕。 脱证阴阳耗损至极行将离决的表现，如口张手撒，汗出不止等。 脱证常伴神志异常和四肢厥冷，合称“厥脱”。,热厥,胸腹灼热，四肢逆冷，神志异常，或伴见大汗、渴饮、尿黄、便秘，或斑疹、出血、舌红绛，苔黄燥或少苔，脉沉实或沉伏而数。 病机：热毒炽盛，气机郁滞，阴阳气不相顺接，阳气不能外达四肢。 特点：热深厥亦深。,寒厥,通体清冷，无发热，面色苍白，大汗淋漓，气短息微，神情萎靡，甚不识人，舌淡，脉沉细欲绝。 病机：温病后期，阳气大伤，虚寒内生。,亡阴,又称“阴竭”。烦躁不安，面色潮红，口咽干燥，尿量短少，舌干红或枯萎无苔，脉细数急促。 病机：热毒炽盛，阴津耗竭，不能内守，正气耗散，不能固摄于外。,亡阳,又称“阳竭”。面色苍白，四肢逆冷，汗出不止，气促息微，脉微欲绝。 病机：热毒炽盛，阴精耗竭，阴竭而阳无以附，阳气暴脱。,七、出血,温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。多为急性多部位出血，或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，这与内科杂病之血证表现局部出血，时出时止为主者不同。对于温病出血的辨别，须观察其出血的部位，出血量的多少，血的颜色以及并见症状等。,广泛出血,包括咯血、衄血、便血、尿血、肌血、阴道出血等。血色鲜红，为热盛动血引起，多并见昏谵，舌质深绛等。若出血过多，乃至气随血脱，可见血溢不止，肢体厥冷，昏沉不语，舌淡无华等。,咯血,指血由咳唾而出，为肺出血 的表现。血量不多，其色瘀晦，并见胸痛、气促者，多为风热壅肺，肺络受损所致。起初咳唾粉红色血水，继则咯血不止，或血从口鼻喷出，并见躁扰不宁，面色反黑，脉搏急疾等，多为暑热伤肺，经血沸腾，血从清窍上溢所致，预后极差，常因化源速绝而死亡。如吴鞠通说：“咳而衄，邪闭肺络，上行清道，汗出邪泄可生，不然则化源绝矣。”,便血,便下鲜血，系肠络损伤的表现。多为温邪深入营血，损伤肠络引起。此外，大便色黑，亦是便血的征象，如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆。”多见于肠腑蓄血证，并见少腹硬满疼痛，神昏如狂，舌质瘀紫等。,第二节 辨斑疹、白 温病过程中常出现斑疹、白 。观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重，病变浅深，证候顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。,辨斑疹 斑疹是温病的重要体征之一，斑与疹是两种不同的形态，因其可以伴随出现，故古代医籍每举斑以赅疹，或统称斑疹。,1、斑与疹在形态上的区别,斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹，其点大成片，有触目之形，而无碍手之质，压之色不退者为斑； 其点小呈琐碎小粒，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手者为疹。疹退后常有皮屑脱落。,疹,斑,2、斑与疹形成的病变机理,斑疹皆系热邪深入营血的征象，如章虚谷说：“热闭营中，故多成斑疹。” 阳明热炽，内迫营血，血从肌肉外渍，则形成斑； 邪热郁肺，内窜营分，从肌肤血络而出，则形成疹， 故有“斑出阳明，疹出太阴” 及“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”的说法，其在病位上有肺胃之异，在病变上有浅深不同。,斑与疹出现先兆,斑疹欲透未透之际，往往有灼热、烦躁、口渴、舌绛、苔黄、脉数等症。如兼见闷瞀，耳聋等症，则为发斑之征；如兼见胸闷、咳嗽等症，则为出疹先兆。,斑与疹出现的临床意义,斑疹一旦透发，标志邪气外露，故观察其色泽、形态、分布疏密以及发出时的脉症等，可以判断病情轻重，预后好坏，从而确定治疗原则。 叶天士“斑疹皆是邪气外露之象”,1、观察色泽： 红轻，紫重，黑危,红活荣润为顺，系血行尚属流畅及邪热外透的佳象；色艳红如胭脂为血热炽盛；紫赤类鸡冠花为热毒深重的表现；色黑为火毒极盛，最为凶险之象。如其黑而光亮，虽属热胜毒盛，但气血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隐隐，四旁赤色，为火郁内伏，气血尚活，大用清凉透发之剂，间有转红成可救者；若黑而晦暗，则为元气衰败而热毒锢结的征象，预后不良。总之，斑疹色泽加深，则病情增重。,2、辨别形态：,斑疹的形态与病情轻重、预后好坏有一定关系。 斑疹松浮洋溢，如洒于皮面者，为邪毒外泄，预后大多良好，属顺证； 斑疹紧束有根，从皮里钻出，如履透针，如矢贯的，则系热毒深伏有根，锢结难出之象，主预后不良，属逆候。,3、注意疏密：,斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重，斑疹分布稀疏均匀，为热毒轻浅，一般预后良好；分布稠密融合成片，为热毒深重，预后不佳。 故叶天士称斑疹“宜见不宜见多”。宜见指斑疹稀疏，示邪热外透；见多指斑疹稠密，示热毒深重。,4、外发部位,疹的外发部位，一般从胸腹部沿躯干到达四肢，再到手足掌心或骶尾部，并依次消退的为顺证；反之为逆证。,5、结合脉证：,辨别斑疹时，结合脉症分析，有助于正确辨证。 斑疹透发热势下降，神情清爽，为邪热外达，外解里和之象； 斑出热不解，或甫出即隐，神志昏愦，肢厥脉伏，为正不胜邪，毒火内闭之险恶证象。,斑疹治疗原则：,因为斑属阳明邪热迫于血分，疹属太阴风热内窜血络，所以治斑宜清胃泄热，凉血化斑；治疹宜宣肺达邪，清营透疹。如果挟斑带疹，则以化斑为主，兼以透疹。如里实壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑实。迨至内壅一通，表气从而疏畅，则热随斑透。,斑疹治疗禁忌：,其初发之际，不可过用寒凉，以免邪热冰 伏； 另斑疹不可妄用升提和滋补，误用必助长 热势或致邪热内闭，出现吐血衄血、痉厥、 神昏等症。,阳斑,由邪热熏灼营血所致。证见斑出红赤如锦纹，发热烦渴，舌红苔黄，脉细数。治宜清热凉血、轻透斑毒，用化斑汤，或用水牛角、玄参、丹皮、银花、薄荷、连翘、牛蒡子、人中黄等。,阴斑,斑色淡红，隐而不显，分布稀疏，胸背微见数点，兼见四肢