课件：血证中医临床护理学课件.ppt

血证,周方圆,学习目标,1掌握血证的概念、分类、病因病机、护治原则、主要护理问题与护理措施。 2 熟悉血证的讨论范围、诊断与鉴别诊断、证治分类。 3了解血证的历史沿革及健康教育。,一、概述,（一）定义 凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证，也即是说，非生理性的出血性疾患。,一、概述,（二）与现代医学的关系 西医学中多种急慢性疾病所引起的出血，均可按中医血证辨证论治。 咳血 吐血,一、概述,咳血的定义 血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。,一、概述,吐血的定义 血由胃而来，经呕吐而出，血色红或紫暗，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。,一、概述,（三）历史沿革 1内经对血证的各种出血病证都作了记载，并对引起出血的原因及部位，血证的预后有所论述； 2金匮要略最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今；,一、概述,（三）历史沿革 3备急千金要方收载了一些治疗血证有效的方剂，如犀角地黄汤； 4济生方.失血论治认为失血可由多种原因导致：“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”而对血证的病机强调因于热者多；,一、概述,（三）历史沿革 5 明代医学正传.血证率先将各种出血病症归纳在一起，并以“血证” 之名概之。 6先醒斋医学广笔记.吐血提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用；,今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如苓、连、山栀、四物汤。黄柏、知母之类，往往伤脾作泄，以致不救；一则专用人参，肺热还伤肺，咳嗽愈甚。宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火,一、概述,（三）历史沿革 7景岳全书.血证将引起出血的病机概括为“火胜” “气伤”。 “血动之由，惟火惟气耳” 8清.唐容川血证论提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四大法则。,血的生成 血液的循行 气与血的关系,二、病因病机,1.血的生成,饮食物,脾胃运化,营气,津液,两者结合 + 肺气化合,肾精化血,生成血,灵枢.决气“中焦受气取而汁，变化而赤，是谓血。” 灵枢.营卫生会“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”,血液循行的必备条件 脉管系统的完整性 全身各脏腑发挥正常生理功能 心主血脉、肺朝百脉、脾主统血、肝主藏血,2.血液的循行,气对血的作用：“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血 血对气的作用：“血为气之母”，血能生气、血能载气,3.气与血的关系,感受外邪,饮食失调,情志过极,劳倦过度,久病或热病之后,二、病因病机,（一）病因,感受外邪,风热燥等外邪,湿热之邪,损伤 肺络,咳血 衄血,便血 尿血,侵犯肠 道下焦,饮酒过多湿热辛辣厚味,酒食不节,损伤 胃肠,衄血 吐血,出血,损伤 脾胃,饮食失调,湿热蕴结,脾失统血,郁怒伤肝,肝火犯胃,咳血 衄血,吐血,肝火 犯肺,情志过极,胃络受伤,损伤肺窍,肺之络脉,劳心、劳力或房劳过度,心脾肾受损,阴虚虚火妄动,气虚不摄血,出血,脉络受伤,劳倦过度,久病、热病,久病入络,耗伤气阴,气虚血失摄纳,阴虚火旺 脉络受伤,瘀血 阻滞,久病或热病之后,血溢 脉外,血不循经,二、病因病机,（二）病机 1.基本病机：火热偏盛、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。 2.病位：五脏六腑 3.病性：虚阴虚、气虚 实火热亢盛,三、诊断要点,1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外伤，倒经所致者，均可诊断为鼻衄。 2、齿衄：血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。,三、诊断要点,3、咳血 （1）病位：血由肺、气道由来 出处：经口随咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血； （2）病史：多有慢性肺系病史； （3）实验室检查：血常规、血沉、痰培养、胸片、CT、气管镜等,三、诊断要点,4、吐血 （1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道） 出处：经口随呕吐而出 性状：血色多为咖啡色或紫暗色，也可以鲜红色，常夹有食物残渣或胃内容物，柏油便或暗红便； （2）病史：胃痛、胁痛、黄疸等； （3）实验室检查：胃镜、钡餐等,三、诊断要点,5、便血 （1）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史； （2）大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样； （3）实验室检查：大便潜血试验阳性。,三、诊断要点,6、尿血 （1）小便中混有血液或夹有血丝； （2）实验室检查：小便在显微镜下可见红细胞。,三、诊断要点,7、紫斑 （1）肌肤出现青紫斑点； （2）紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚， 常反复发作；女性多见； （3）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、 便血或崩漏； （4）辅助检查：明确出血的原因。,四、鉴别诊断,1、鼻衄 （1）与外伤鼻衄鉴别：因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身不适症状.,（2）与经行衄血鉴别：经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经期或经行前出现。,四、鉴别诊断,2、齿衄 齿衄与舌衄相鉴别：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上如有针眼样出血点。,四、鉴别诊断,咳血与吐血相鉴别： 相同点：两者均经口而出 不同点：血的来源、血的特点、前驱症状及痰与大便不同。,四、鉴别诊断,3咳血 （2）咳血与肺痈相鉴别：肺痈咯血多由风温转变而来，常为脓血相间，气味腥臭，初期见风热袭肺的证候，咯脓血阶段多伴有壮热、烦渴、胸痛、舌红苔黄、脉滑数等热毒炽盛证候。,四、鉴别诊断,3咳血 （3） 咳血与口腔出血相鉴别：鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状。,四、鉴别诊断,4吐血 （1）与咳血相鉴别 （2）排除鼻腔、口腔及咽喉出血，这些部位出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科检查可明确出血部位。,四、鉴别诊断,5便血 （1）与痢疾相鉴别：痢疾初起有发热恶寒等症，其大便为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症；便血无里急后重、无脓血相兼。,四、鉴别诊断,5便血 （2） 便血与痔疮相鉴别：痔疮大便带血为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，肛门或直肠检查时，可发现内痔或外痔。,四、鉴别诊断,6尿血 （1）尿血与血淋鉴别：两者均见血随尿出，以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛者为血淋。 （2）尿血与石淋鉴别：两者均有血随尿出，但石淋尿中有沙石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛。,四、鉴别诊断,7紫斑 （1）紫斑与出疹相鉴别：紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出皮肤，压之褪色，摸之碍手,四、鉴别诊断,7紫斑 （2）紫斑与温病发斑鉴别：两者皮肤表现基本相同，但病情病势预后迥然有别。温病发斑发病急骤，伴有高热烦躁，头痛如劈，昏狂谵语，四肢抽搐，其他部位出血，舌质红绛，病情险恶多变。本病发斑常有反复发作，也有突然发作者。,五、辨证要点,辨证候之虚实 血证初起多实，久病多虚；由火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外而引起，但火热之中有实火与虚火，虚证中有阴虚火旺及气虚不摄之分。,六、治疗原则,二曰治气,一曰治火,三曰治血,七、辨证论治,1热邪犯肺,症状： 鼻燥流血，血色鲜红；身热不适， 口干烟燥或咳嗽痰黄；,舌脉：舌质红，苔薄黄，脉数。,治法：清肺泄热，凉血止血。,方药：桑菊饮,鼻 衄,七、辨证论治,2肝火上炎,症状： 鼻衄目赤，烦躁易怒；头痛眩晕，口苦耳鸣；,舌脉：舌红，苔黄而干，脉数。,治法：清肝泻火，凉血止血。,方药：龙胆泻肝汤。,鼻 衄,七、辨证论治,3胃热炽盛,症状： 鼻血鲜红，胃痛口臭；鼻燥口渴，烦躁便秘；,舌脉：舌红，苔黄，脉数,治法：清胃泻火，凉血止血,方药：玉女煎,鼻 衄,七、辨证论治,4气血亏虚,症状：鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红；心悸神疲，气短乏力，面白头晕，夜难成寐；,舌脉：舌质淡，苔白，脉细或弱。,治法：益气摄血。,方药：归脾汤,鼻 衄,七、辨证论治,1胃火内炽,症状：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛；口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适；,舌脉：舌红，苔黄，脉洪数,治法：清胃泻火，凉血止血,方药：加味清胃散合泻心汤,齿 衄,七、辨证论治,2.阴虚火旺,症状：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛;常因烦劳而发,头晕目眩，腰酸耳鸣;,舌脉：舌质红,苔少，脉细数,治法：滋阴降火,凉血止血,方药：六味地黄丸合茜根散,齿 衄,七、辨证论治,1燥热伤肺,症状： 咳嗽痰血，鼻燥口干；发热喉痒，咳痰不爽；,舌脉：舌质红，少津，苔薄黄，脉数,治法：清热润肺，宁络止血,方药：桑杏汤加减,咳 血,咳血燥热伤肺,桑杏汤加减 本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥，痰黏带血，舌红少津等 桑叶、栀子皮、淡豆豉清宣肺热 沙参、梨皮养阴清热 贝母、杏仁肃肺止咳 白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血,七、辨证论治,咳 血,2肝火犯肺,症状：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红；胸胁牵痛， 烦躁易怒；目赤口苦，,舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦数。,治法：清肝泻热，凉血止血。,方药：泻白散合黛蛤散加减,咳血肝火犯肺,泻白散合黛蛤散加减 泻白散清泻肺热桑白皮、地骨皮、甘草 黛蛤散泻肝化痰青黛、海蛤壳 止血药旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟,七、辨证论治,咳 血,3、阴虚肺热,症状：咳嗽痰少，痰中带血，经久不愈，血色鲜红；潮热盗汗，颧红，口干咽燥；,舌脉：舌质红，苔少，脉细数,治法：滋阴润肺，降火止血。,方药：百合固金汤加减,咳血阴虚肺热,百合固金汤加减 本方养阴润肺止咳，适用于阴虚肺热之证 百合、生地、熟地、麦冬、玄参滋阴清热，养阴生津 当归、白芍柔润养血 贝母、桔梗、甘草肃肺化痰止咳 白芨、藕节、白茅根、茜草止血,七、辨证论治,吐 血,1胃热壅盛,症状：脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，口臭，便秘，大便色黑；,舌脉：舌质红，苔黄干，脉数,治法：清胃泻火，化瘀止血,方药：泻心汤合十灰散加减,吐血胃热壅盛,泻心汤合十灰散加减 泻心汤清胃泻火黄芩、黄连、大黄 十灰散清热凉血，收涩止血大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、山栀、大黄、牡丹皮,七、辨证论治,吐 血,2肝火犯胃,症状：吐血色红或紫黯；脘胀胁痛，烦燥易怒，目赤口干，寐少梦多；,舌脉：舌红，苔黄，脉弦数,治法：清肝泻火，凉血止血,方药：龙胆泻肝汤加减,吐血肝火犯胃,龙胆泻肝汤加减 清肝泻热，清热利湿，适用肝火犯胃吐血之证 龙胆草、柴胡、黄芩、栀子清肝泻火 泽泻、木通、车前子清热利湿 生地、当归滋阴养血 白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血,七、辨证论治,吐 血,3气虚血溢,症状：吐血缠绵不止，时轻时重，面色暗淡；神疲乏力，气短声低，面色苍白；,舌脉：舌质淡，脉细弱。,治法：益气摄血。,方药：归脾汤加减。,吐血气虚血溢,归脾汤加减 本方补气生血，健脾养心 党参、茯苓、白术、甘草补气健脾 当归、黄芪益气生血 木香理气醒脾 阿胶、仙鹤草养血止血 炮姜碳、白芨、乌贼骨温经固涩止血,七、辨证论治,便 血,1肠道湿热,症状：便血伴大便秽腻不畅；腹痛不适，口粘而苦，纳谷不香；,舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数,治法：清热化湿，凉血止血。,方药：地榆散或槐角丸。,七、辨证论治,便 血,2脾胃虚寒,症状：便血紫黯或黑色；脘腹隐痛，喜温喜按；怯寒肢冷，纳差便溏神疲懒言；,舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弱。,治法：温阳健脾，养血止血。,方药：黄土汤。,七、辨证论治,尿 血,1下焦热盛,症状：小便黄赤灼热，尿血鲜红；心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安；,舌脉：舌质红，脉数。,治法：清热泻火，凉血止血。,方药：小蓟饮子。,七、辨证论治,尿 血,2肾虚火旺,症状：小便短赤，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软 ；,舌脉：舌质红，脉细数。,治法：滋阴降火，凉血止血,方药：知柏地黄丸,七、辨证论治,尿 血,3脾不统血,症状：久病尿血，食少乏力，气短声低，面色苍白或兼见皮肤紫斑、齿衄 ；,舌脉：舌质淡，脉弱。,治法：补脾益气生血,方药：归脾汤,七、辨证论治,尿 血,4肾气不固,症状：久病尿血，血色淡红；腰酸耳鸣，神疲乏力；头晕目眩，,舌脉：舌质淡，脉沉弱。,治法：补益肾气，固摄止血。,方药：无比山药丸。,七、辨证论治,紫斑,1热甚迫血,症状：皮肤出现青紫斑点或斑块；发热口渴，便秘，常伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，,舌脉：舌红，苔黄脉弦数。,治法：清热解毒，凉血止血。,方药：十灰散。,七、辨证论治,紫斑,2阴虚火旺,症状：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄，齿衄或过多月经；颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗；,舌脉：舌质红，苔少，脉细数。,治法：滋阴降火，宁络止血。,方药：茜根散,七、辨证论治,3气不摄血,症状：反复发生肌衄；久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄；食欲不振，,舌脉：舌质淡，脉细弱。,治法：补脾益气摄血,方药：归脾汤,紫斑,八、护理,护理问题：,鼻衄 齿衄 咳血、咯血 吐血、呕血 便血,尿血 紫斑、肌衄 潜在并发症 血脱、窒息 焦虑,病情观察,1、出血先兆,2、出血部位、色、质、量,3、血压、脉搏、呼吸、体温、尿量、神志 、面色等,4、呕吐物及黑便的色、质、量,5、有无窒息,低于正常或不升失血性休克 低热或中等热（38.5）持续数日或数周38.5以上感染 体温持续不退或热退后不升再出血,病情观察,咳血的先兆 咽喉发痒、有异物感、辛辣感、胸闷、口腔干渴等 吐血的先兆 心窝部痛或胃中烧灼嘈杂感、恶心、头晕,出血先兆,病情观察,出血量 消化道每日出血量50ml可解黑便 当患者头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400ml以上 呕血提示胃内出血量在250ml以上 短时间内出血超过1000ml可出现周围循环衰竭（血压明显下降，脉细微，面色苍白，汗出肢冷，甚至虚脱。）,出血量,生活起居护理,病室环境：静、净 休息、卧位 口腔