课件：新生儿腹泻伴脱水补充累计损失量.ppt

新生儿液体疗法,湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲,必要性和目的,必要性 NICU的新生儿大部分需要静脉输液 不同的个体所需液量及组成不同 新生儿肾脏功能不成熟，对不恰当液体治疗的调节能力差 新生儿水电解质紊乱易致新生儿患病甚至死亡 目的 允许生理性体重下降，维持正常的细胞外液（ECF）容量 维持恰当的ECF 和细胞内液（ICF）渗透压及电解质平衡,体液的组成,体液的组成 TBW= ICF+ECF TBW (Total Body Water) : 全身总体液量 ECF (Extracellular Fluid):细胞外液量 ICF (Intracellular Fluid ):细胞内液 ECF = Intravascular fluid + Interstitial fluid Intravascular fluid （血浆，淋巴液） Interstitial fluid （细胞间液）,新生儿体液组成特点,新生儿体液特点： 与成人相比，总液量占体重的百分比较高，主要是ECF 成人：60%（ 20% ECF, 40% ICF ） 足月儿：75% （ 40% ECF, 35% ICF ） 早产儿：80%90% 23 wks: 90%, 60% ECF, 30% ICF 26 wks: 85%, 60% ECF, 30% ICF 30 wks: 80%, 55% ECF, 30% ICF,新生儿生后失水途径,不显性失水（IWL)： 经呼吸（1/3）和皮肤蒸发（2/3）的水分 不同的胎龄及体重, IWL不同 1000g 2.7ml/kg/hr 10001500g 1.72.3ml/kg/hr 15002500g 1.72.3ml/kg/hr 2500g 0.7ml/kg/hr,影响不显性失水量的因素 新生儿成熟度：越不成熟，不显性失水量越高 温度：35，不显性失水量增加3倍 湿度：湿度增加40%，不显性失水量降低20%30% 皮肤破损或缺失：面积越大，不显性失水越高 辐射式抢救台：不显性失水量增加50% 光疗：不显性失水量增加50% 加塑料薄膜覆盖：不显性失水量降低10-30% 气管插管和机械通气：不显性失水量降低30%,新生儿生后失水途径,新生儿生后失水途径,经肾脏丢失: 胎龄越低，肾脏功能越不成熟 肾小球滤过率低 远及近端肾小管对钠重吸收差 浓缩及稀释功能较差，尤其浓缩功能 肾对碳酸氢钠、氢、钾离子分泌减少 尿量：24ml/kg/hr 或50100ml/kg/day,新生儿生后失水途径,其他途径： 经胃肠道丢失的液量：无腹泻时510ml/kg/day 生长所需液量:每长15g需12ml 其他的液体丢失：胃肠减压引流液、脑室引流时引流液、 胸腔引流液、腹泻丢失液体等,新生儿不同日龄的液体需要量,极低出生体重儿液量需根据水、电解质平衡状态调整，甚至在24小时内需调整多次；当给予患儿24小时液量时，需扣除经口喂养的液量,电解质需求量,生后第1天，可以不给电解质 第2天开始，钠的需要量足月儿为 2 3mmol/kgd， 早产儿为3 4mmol/kgd （即10%氯化钠1.21.82.4ml/kgd） 3天内一般不补钾,以后补钾量2 3mmol/kgd （即10%氯化钾1.52.25ml/kgd, ）,新生儿水电解质状况的评估,病史 生后早期与母亲水电解质状态密切相关 母亲产前使用催产素 过多输入低张液体可导致新生儿低钠血症,新生儿水电解质状况的评估,体格检查 体重 反映TWB，对血管内液量意义不大 生后一周内生理性体重下降，丢失的液量是ECF 足月儿丢失体重的510%，每天下降1-2%，早产儿1015%，每天下降2-3%， 生后57天降至最低点，10天恢复出生体重 皮肤粘膜 皮肤弹性、粘膜湿润度、前囟凹陷以及眼睑水肿 不是可靠指标,新生儿水电解质状况的评估,体格检查 尿量 正常情况下13ml/kg/hr 心血管 心动过速：可见于ECF过多或太少（低血容量） 毛细血管再充盈时间延长：低心排量或血管收缩 肝肿大：ECF过多 血压：往往较迟才出现变化，低血压示心排量减少,新生儿水电解质状况的评估,实验室评估： 血电解质 血浆渗透压：正常270290mOsm/L 血浆渗透压=2Na血葡萄糖/18尿素氮/2.8 Na以mmol/L计算，葡萄糖、尿素氮以mg/dl计算 红细胞压积 尿量、尿电解质、尿比重（ 使用利尿剂时，尿比重的测定没有多大意义，正常值：1.0081.012） 血尿素氮、肌酐 动脉血气分析（PH及HCO3-降低，乳酸高，可能提示末梢循环差，组织灌注不良） 血糖及尿糖,常见电解质紊乱及处理,高钠血症： 150mmol/L 脱水：失水超过失盐，在VLBWI，主要是不显性失水量增加所致 医源性：纠酸给碳酸氢钠过多，原则上除非必须，碳酸氢钠用量不要5mmol/kg/24h * 血钠水平更多反应的是液体状态而不是钠摄入量的多少,所需水量=【（患儿血清钠-140）mmol/L0.7体重（kg）】 140mmol/L Na降低速度1mmol/L/hr 或10mmol/L/day,常见电解质紊乱及处理,低钠血症： 130mmol/L,所需钠量（mmol）=（140-血清钠）mmol/L0.7体重（kg） 3%NaCl（ml）=（125-患儿血清钠）mmol/L0.7体重（kg）0.5 提高速度：1 mmol/L/hr,K+多位于细胞内，血清钾并不总能代表体内总钾量 PH对血清钾水平有明显影响，PH每升高或降低0.1， K+可升高或降低0.30.6mmol/L（酸多，钾多；酸少，钾少） 高钾、低钾均可对心电图产生影响： 低钾：T波低平、QT间期延长、出现U波 高钾：T波高尖、QRS变宽、心动过缓、心动过速、室上性心动过，室扑、室颤,常见电解质紊乱及处理,低钾血症：3.5mmol/L 可导致心律失常，肠梗阻，精神差、嗜睡 入量不足，或丢失过多，特别是使用利尿剂及胃 肠减压时 有尿时补钾，浓度一般0.3%，持续补钾46天,常见电解质紊乱及处理,2019/4/24,19,可编辑,高钾血症：6.0mmol/L 高钾的原因： 颅内出血、窒息、外伤、血管内溶血等原因 导致钾释放增多 肾衰、肾上腺皮质功能不全钾排除减少 钾从细胞外向细胞内转移障碍 当标本溶血时可出现假性高血钾,常见电解质紊乱及处理,常见电解质紊乱及处理,高钾血症 停止补钾 10%葡萄糖酸钙1-2 ml/kg 静滴 碳酸氢钠35ml/kg静滴 20%葡萄糖+0.5U胰岛素30分钟内静滴 速尿静推 阳离子交换树脂：常用聚苯乙烯磺酸钠1 g/kg 保留灌肠 腹膜透析或血液透析,低钙血症：离子钙0.9mmol/L 易发生低血钙的高危因素：糖尿病母亲之婴儿，RDS患儿，SGA，有窒息者，母患有甲状旁腺功能亢进者 离子钙0.80.9mmol/L，生后五天内一般不需要补钙，但如果有心血管系统不稳定、各种脑病以及抽搐时，应及时补钙 输钙时易出现心动过缓、低血压及注射部位坏死 补钙不能纠正低血钙时，可考虑补镁 高钙血症：离子钙1.4mmol/L 高血钙很少见，多为医源性，见于补钙过多或交换输血时,常见电解质紊乱,低镁血症：0.6mmol/L, 低镁血症常伴低钙血症，临床上难于区分。补钙疗效欠佳时，需补镁 高镁血症：4mmol/L 高镁多为医源性的，多见于母亲有妊高症、先兆子痫，使用硫酸镁后，患儿需机械通气,常见电解质紊乱,新生儿腹泻伴脱水,分类 按脱水程度分 轻度：丢失体重的5%以下 中度：丢失体重的5%9% 重度：丢失体重的10%以上,按脱水性质分 等渗性脱水 水和电解质按比例损失，血浆渗透压在正常范围， 血清钠浓度为130-150mmol/L 低渗性脱水 电解质损失的比例大于水，血浆渗透压较正常低， 血清钠浓度150mml/L,新生儿腹泻伴脱水,补充累计损失量 补充继续丢失量 补充生理需要量,新生儿腹泻伴脱水,补充累计损失量 补充水、电解质的总损失量，使体液的质和量恢复正常 补液量根据脱水程度决定： 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50 100ml/kg 重度脱水 100 150ml/kg,新生儿腹泻伴脱水,新生儿腹泻伴脱水,补充累计损失量 根据脱水性质选择补充的溶液种类 等渗性脱水 1/2张含钠液 低渗性脱水 2/3张含钠液 高渗性脱水 1/3 1/5张含钠液0,补充累积损失量 补液速度主要取决于脱水程度 累积损失量应于头812小时补足，原则上先快后慢 伴有中、重度者应扩容，扩容液中应含有碳酸氢钠 对于等渗、低渗性脱水的纠正速度可稍快，累积损失量在24小时补足，对高渗性脱水的速度稍慢 ，累积损失量在2个24小时内补足,新生儿腹泻伴脱水,补充生理需要 按100ml/kg/day给予，前812小时的生理需要量在后1612小时补足 补充生理需要量宜尽量口服。 不能口服或口服量不足者可静脉输注1/4张液体,新生儿腹泻伴脱水,补充继续损失量 按实际损失量以相似组成成分的溶液加以补充。 各种损失液的成分（mmol/L) 损失液 Na+ K+ Cl- 胃液 20100 545 50150 胆汁 120145 515 90120 胰液 135185 515 5075 小肠液 100140 515 90120 腹泻大便 1090 1080 10110,新生儿腹泻伴脱水,其他情况下的液体疗法,新生儿窒息、缺氧缺血性脑损伤 正常生理需要量的低值补给 生后第1天总量为4060ml/kg，每天增加10-15ml/kg 3天后若尿量正常可给予生理需要量。 新生儿急性肾功能衰竭 每日液体入量不显性失水前日尿量异常丢失量-内生水量,极低出生体重儿 入液量过多，可能发生PDA、心力衰竭、BPD及NEC；入量不足 可致脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 出生后23天为利尿期，生后45天为利尿后期，失水多于失钠， 需定期检测血钠 非少尿性高血钾：生后12天可因肾小球滤过率低及Na、K-ATP 酶活力低，细胞内钾向细胞外转移 晚发性低钠血症：生后68周，因生长迅速、肾小管功能不成熟 对滤过Na重吸收不良所致,其他情况下的液体疗法,呼吸窘迫综合症 缺氧、酸中毒可使肾血流减少，肾小球滤过率低下，钠 水潴留； 正压通气、气胸时，抗利尿激素分泌增加，水钠潴留， 早期液体限制为80ml/kg/d 23天进入利尿期后，液体按120ml/kg/d 给予，应15ml/kg/d,其他情况下的液体疗法,慢性肺部疾病 液体：开始限制液体在120ml/kg/d，维持尿量1 ml/kg/d， 血钠在140145mmol/kg/day 使用利尿剂时，常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中 毒。PH 7.45时可出现神经性