课件：异位妊娠.ppt

异位妊娠,定义,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,概论,异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，病情严重者可危及患者生命。 宫外孕是不精确的说法 宫颈妊娠、子宫下段切口妊娠等的着床部位是子宫的一部分，所以异位妊娠的名称更确切。 95%以上的异位妊娠发生在输卵管,输卵管间质部妊娠2.4%,输卵管峡部妊娠12%,输卵管壶腹部妊娠70%,腹腔妊娠1%,输卵管伞部妊娠11.1%,卵巢妊娠3.2%,阔韧带妊娠,宫颈妊娠,宫颈妊娠1%,宫角妊娠,峡部妊娠,概况,发病率 占所有妊娠2%。 我国在过去的25年中发病率增加了6倍 -女性婚前性行为与初胎人工流产率的增加 -剖宫产率的增加致切口妊娠时有发生 -辅助生育技术的发展 -早期诊断技术的提高 异位妊娠史患者再次发生异位妊娠的危险性增加7-13倍,病因,1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物,输卵管炎症,主要原因 盆腔感染病史如淋病 支原体感染，异位妊娠发病危险性增加2-4倍 反复的盆腔感染致输卵管堵塞,输卵管炎,黏膜炎 常见于淋病与衣原体感染 黏膜炎症-管腔变窄 -纤毛功能受损 周围炎 常见于流产与分娩后感染 浆膜层或浆肌层炎症-输卵管周围 粘连、扭曲 变形 特殊类型：结节性输卵管峡部炎 结核杆菌感染 粘膜上皮憩室样向肌壁内伸展-肌壁结节性增生,输卵管手术史,发生率 10-20% 原因 输卵管整形术、结扎术、吻合术及异位妊娠保守性手术，可造成输卵管部分管腔狭窄或输卵管周围粘连，输卵管通畅度或蠕动功能受损，使异位妊娠危险性增加9-21倍,输卵管发育不良或功能异常,发育不良 -输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管副伞等。 功能异常 E、P -蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌 精神因素,辅助生殖技术,输卵管病变是不孕的主要原因 许多病例有盆腔炎、盆腔手术史、前次异位妊娠史等 ART技术因素，可能将胚胎放置于输卵管开口处或直接注入输卵管 植入胚胎的数量过多 易发生宫内宫外复合妊娠,放置宫内节育器避孕失败,以前研究认为 IUD可引起盆腔的感染导致异位妊娠发生增加，目前这一观点有争议 有报道，IUD并不增加异位妊娠发病率 释放孕酮的IUD可能与异位妊娠有关，孕激素可抑制输卵管蠕动频率及次数,盆腔肿物,子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管 -影响管腔通畅,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,输卵管妊娠破裂,输卵管间质部 孕12-16周 大量出血，后果严重,陈旧性宫外孕,若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG，维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或排出三角型蜕膜管型，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现manifestation,症状: 停经 腹痛 阴道流血 晕厥、休克 腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,停经,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。,腹痛,腹痛 主要症状。 如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 如出血后局限，则表现为一侧下腹痛； 如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,症状,阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况： 腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。 体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。,体征,腹部检查： 一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 有时可触及包块。,体征,盆腔检查： 子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感； 输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛； 因一侧出血，形成血性包块,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血-HCG升高，尿-HCG阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 异位妊娠 - HCG值较宫内妊娠低 动态观察更有意义 倍增时间大于7天，可能性大；倍增时间小于1.4天，可能性小 P 多在10-25ng/ml，25ng/ml、5ng/ml,ng/ml,超声,超声检查：1.子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，2.宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；3.内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 正确率77%-92%，阴道超声准确性更高 误诊：假性妊娠囊（蜕膜管型及血液）,后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 暗红色不凝血 陈旧性宫外孕，可抽出小块或不凝固血液 血液鲜红，放置可凝固，为针头误入静脉 内出血少、子宫直肠陷凹粘连、血肿位置高，抽不出血,后穹隆穿刺,2019/4/24,35,可编辑,其它,腹腔穿刺 腹腔镜 诊断及治疗 大出血或伴休克禁做 诊断性刮宫 见到蜕膜而无绒毛排除宫内孕，见绒毛极少，须随访。 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,诊断,美国妇产科医师学会根据超声及-HCG提出临床决策： 1.血-HCG1500IU/L时 阴超：子宫外见妊娠囊、胎芽或原始心管 搏动，可诊断输卵管妊娠。 阴超：子宫内未见妊娠囊等、附件处见肿块，可诊断输卵管妊娠；子宫内未见妊娠囊等、附件处未见肿块，考虑2日后复查超声及-HCG，若子宫内仍未见妊娠囊，-HCG增加或不变，也可考虑输卵管妊娠；,诊断,2.血-HCG1500IU/L时 阴超未见子宫内与子宫旁妊娠囊等、附件处未见肿块，考虑3日后复查超声及-HCG 若-HCG未倍增或下降，子宫内仍未见妊娠囊，可考虑即使宫内妊娠，也无继续存活可能，可按输卵管妊娠处理。也可考虑输卵管妊娠； 若-HCG倍增，可等待阴超见宫内妊娠 囊或宫旁妊娠囊。,诊断,症状 体征 辅助检查,鉴别诊断,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别,停经史有无 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果,处理,手术治疗 输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗,大量内出血时紧急处理,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹手术，以卵圆钳钳夹输卵管病灶，暂时控制出血，快速输血输液，视病变情况采取手术方式。,手术方式,输卵管切除术： 腹腔大出血，伴休克患者，一般行患侧输卵管切除。 尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血，可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会； 伞部妊娠行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠行开窗术；峡部妊娠切除病灶，行端端吻合术。,保守手术,输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛，称持续性异位妊娠 需监测-HCG，必要时给予氨甲喋呤,无或少量内出血治疗,早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 采用药物治疗或手术治疗,期待治疗,一般情况好，症状轻 随诊方便 无输卵管破裂证据 HCG1000U,继续下降 包块3cm或未探及 无腹腔内出血,药物治疗,条件：1一般情况好，无活动性内出血；2输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；3血-HCG2000U/L；4超声未见胚胎原始血管搏动；5 肝肾功血常规正常。 方法：常用氨甲喋呤。 叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸生成干扰DNA合成，滋养细胞分裂受阻，使胚胎发育停止而死亡。可全身用药也可局部用药。,MTX,单次给药 50mg/m2 肌注 成功率87% 分次给药 0.4mg/kg,肌注，每日一次，5天 监测超声及-HCG 用药后随访 2周内，每隔3日复查； -HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解 或消失，包块缩小为有效 用药后第7日 下降15%-25%,超声无变化），考虑再次用药，占20% -HCG下降15%,症状不缓解反而加重，或由内出血，考虑手术 用药2周后每周复查-HCG，直至正常范围。一般用药1月后正常，也有达到3月。,病例,女性，30岁，于2010年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。,病史,平素月经规律3-4/28-30日型，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1人流1。,查体,T：36.5，P：108次/分，Bp60/40mmHg。 一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。 腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），无明显肌紧张， 移动性浊音（+）。,妇科检查,外阴经产型， 阴道畅，有少量阴道流血， 宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。 后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。,辅助检查,血常规：WBC 11.1 109/L，HGB 101g/L，PLT 235 109/L。 尿-HCG阳性 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml 右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。 行右输卵管切除术。,输卵管妊娠的特殊诊治方法,腹腔镜 宫腔镜,腹腔镜,与其它原因不明的急腹症相鉴别 早期、较小病灶可同时镜下治疗 适于输卵管妊娠未破裂或流产者,宫腔镜,主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行,其它异位妊娠,卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠,卵巢妊娠,受精卵在卵巢着床和发育。 发病率为：1:7000-1:50000 诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢组织。 临床表现与输卵管妊娠极相似。 治疗方法为手术治疗，手术根据病变范围作卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除术或患侧附件切除术。,腹腔妊娠,妊娠位于输卵管、卵巢、及阔韧带以外的腹腔内。 发病率约为：1:15000，母体死亡率为5%，胎儿存活率仅为1。 分为原发性和继发性两类，原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管和卵巢正常无近期妊娠的证据；无子宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发腹腔妊娠发生于输卵管妊娠流产或破裂后。 确诊后应剖腹取出胎儿，任意剥离胎盘将引起大出血。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久，则不能触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约半年逐渐吸收，若为吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久则可试行剥离胎盘。将胎盘留于腹腔应定期复查B超及血hCG。,宫颈妊娠,受精卵着床和发育在宫颈管内者。 极罕见，发病率1:18000。 主要症状：为无痛性阴道流血或血性分泌物，流血量由少到多，也可为间歇性阴道大流血。检查宫颈呈桶状，变软变蓝，子宫体大小及硬度正常。 诊断标准：妇科检查发现宫颈上方为正常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内；分段诊刮宫腔内未发现任何妊娠产物。 确诊后可行搔刮宫颈管术或吸刮宫颈管术，术前做好输血准备或于术前行子宫动脉栓堵术以减少术中出血；术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血。若流血不止，可行双侧髂内动脉结