课件：帕金森病的诊断与治疗.ppt

,帕金森病的诊断与治疗,帕金森病,帕金森病(Parkinsons disease, PD)是最常见的神经变性疾病之一。 帕金森病的命名是出于对英国医生James Parkinson的敬意，他的经典论文“简论震颤麻痹”写于1817年，为该病提供了临床特征的描述。,流行病学,我国老年人口 帕金森病患病率（%）,1%,2%,2.5%,55岁,65岁,75岁,0,1,1.5,2,2.5,0.5,中华医学会神经病学分会-帕金森病及运动障碍学组 2010年最新调查报告,PD,遗传,环境,老化,帕金森病的病因,除草剂 杀虫剂 鱼藤酮 异喹啉类化合物,65岁以上患病率 男性1.7% 女性1.6%,PARK1-13,发病机制,Cell. 2009,内、外源性神经毒素,毒性自由基,细胞死亡,蛋白酶体功能障碍,氧化应激/线粒体损伤 神经免疫炎症反应,蛋白质异常聚集/错误折叠,兴奋性氨基酸毒性,神经炎性因子,营养因子缺乏 抗氧化性降低,钙超载,病理,中脑黑质神经元减少50%时，产生PD临床症状。 黑质致密带神经元色素脱失，黑质色素变淡。 残余神经元内出现路易小体。,路易小体（ Lewy bodies ） 1912年由 Lewy先生发现。 嗜伊红包涵体。 主要成分为-突触核蛋白，还有泛素、 蛋白酶体成分及热休克蛋白等。 分布于黑质；随着病理学研究的进展，发现其还见于蓝斑、基底节、大脑皮质、脑干、脊髓、交感神经节及心脏神经丛等。,帕金森病的病理变化,帕金森病的神经生化改变,乙酰胆碱,帕金森病的临床表现,运动症状 静止性震颤 肌强直 动作迟缓 步态和姿势障碍,非运动症状 神经精神症状 睡眠障碍 自主神经功能紊乱 感觉异常,运动症状,静止性震颤, 一半患者以震颤首发，15%从不发生震颤。 静止性 节律性：主动肌和拮抗肌连续发生节律性收缩 与松弛，搓丸样 4-6Hz 不对称性: “N” 字形发展，多由一侧 上肢远端开始 可与姿势性震颤合并发生,肌强直,多自一侧肢体开始。 主动肌和拮抗肌张力均增高。 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张感，逐渐加重，出现运动困难。 两种类型： “铅管样”肌强直 “齿轮样”肌强直,动作迟缓,运动启动困难和动作执行困难。 表情肌活动少：双眼凝视，瞬目减少，面具脸。 手指精细动作（系扣纽、鞋带等）困难，僵直，小写症。,姿势与平衡障碍,姿势不稳 屈曲体态 启动困难，小碎步，行走时上肢摆动消失，呈慌张步态。 躯干僵硬，平衡困难。,非运动症状,神经精神症状,认知障碍：PD轻度认知障碍、PD痴呆。 情感障碍：抑郁、焦虑及淡漠。 精神症状：幻觉、妄想、行为异常等。,自主神经症状,便秘 排尿障碍 体位性低血压 性功能障碍,睡眠障碍,失眠 白天嗜睡 发作性睡眠 快眼动睡眠期行为障碍（RBD） 不安腿综合征,感觉障碍,嗅觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 不安腿综合征,帕金森病的结构影像学检查,无特异性改变，可排除其他因素诱发的帕金森综合征。 计算机断层扫描（CT）：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。 磁共振成像（MR)：可发现脑萎缩、腔隙性脑梗死等。,经颅超声TCS,在90%以上的帕金森病患者中 经颅超声（TCS）可以显示特征性的黑质高回声(伴有中缝核回声缺失)。 这种特征在病程中稳定存在，可能反映了此处与蛋白结合的铁增加。,18F-氟多巴PET检测DA神经元数目,18F-氟多巴是L-dopa的同类化合物，能透过血脑屏障，被黑质-纹状体神经元摄取，其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性，从而间接反映黑质DA能神经元的数目和病情的严重程度。,帕金森病诊断思路,第一步 帕金森综合征的诊断 运动迟缓加下列至少一条 1. 肌强直 2. 4-6Hz的静止性震颤 3. 姿势不稳（排除原发性视力、前庭、小脑或 深感觉障碍）,帕金森病诊断思路,第二步 排除非帕金森病的帕金森综合征 1. 有阶梯样进展、帕金森样表现的重复卒中病史。 2. 重复性头部外伤史。 3. 肯定的脑炎病史。 4. 在症状出现之前接受神经安定剂治疗。 5. 超过一个月家族成员有类似病史。 6. 持续性缓解。 7. 发病3年后严格的单侧表现。 8. 有核上性凝视麻痹。 9. 持续小脑体征。 10. 早起严重的自主神经障碍。 11. 早期严重痴呆（记忆障碍、失语和失用）。 12. 病理征阳性。 13. CT检查发现脑肿瘤或交通性脑积水。 14. 排除吸收障碍后，大剂量左旋多巴治疗无效。 15. 有MPTP接触史。,2019/4/24,25,可编辑,帕金森病诊断思路,第三步：确认帕金森病的诊断 支持帕金森病诊断的特征（确诊帕金森病需要3条或以上） 符合下列3条或以上即可确诊。 1. 静止性震颤 2. 单侧起病 3. 进行性加重 4. 临床病程超过十年 5. 症状持续不对称，起病侧更重 6. 对左旋多巴反应好（改善70-100%） 7. 左旋多巴治疗有反应超过5年 8. 服用左旋多巴后出现异动症,帕金森病的诊断,帕金森病的基本情况 帕金森病的临床表现 帕金森病的辅助检查 帕金森病的诊断标准 帕金森病的鉴别诊断,非典型帕金森综合征的临床分类,在广义上包括 帕金森叠加综合征 继发性帕金森综合征：药物性、血管性 在国外文献中 非典型帕金森综合征主要指帕金森叠加综合征 最常见的是PSP，其次是MSA,内容,帕金森病的诊断 帕金森病的治疗（指南解读）,帕金森病的治疗策略,药物治疗,手术治疗,康复与心理治疗,治疗原则,治疗原则: 综合治疗,对PD的运动症状和非运动症状应采取综合治疗: 药物治疗、 手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等。 药物治疗为首选，是主要的治疗手段，手术治疗是药物治疗的 有效补充。 无论药物治疗或手术治疗，只能改善症状，不能阻止病情发展， 更无法治愈。因此，治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。,以达到“有效改善症状、提高工作能力和生活质量”为目标，提倡“早期诊断、早期治疗”，可以更好地改善症状，而且可能会达到延缓疾病进展的效果。 坚持“剂量滴定”、力求实现“尽可能以小剂量达到满意的临床效果”的用药原则，避免或降低运动并发症尤其是移动症的发生率。 治疗应遵循一般原则，也应强调个体化特点。 不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，还要考虑年龄、就业状况、经济承受能力等因素。 尽量避免或减少药物的副作用和并发症； 药物治疗时特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药恶性综合征。,治疗原则:用药原则,疾病分期,早期：Hoehn-Yahr 1-2.5级定义为早期 中晚期： Hoehn-Yahr 3-5级定义为中晚期 V. 修订的HOEHN&YAHR分级 0级= 无疾病体征。 1级= 单侧肢体症状。 1.5级= 单侧肢体躯干症状。 2级=双侧肢体症状，无平衡障碍。 2.5级= 轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复。 3级= 轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力。 4级 = 严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立。 5级 = 病人限制在轮椅或床上，需人照料。,(一) 早期治疗,非药物治疗： 认识和了解疾病 补充营养 加强锻炼 坚定战胜疾病的信心 社会和家人对患者的理解、关心与支持 药物治疗： 单药治疗 优化的小剂量多种药物的联合应用,首选药物原则 （1）早发型患者，不伴有智能减退 非麦角类DR激动剂； MAO-B抑制剂； 金刚烷胺； 复方左旋多巴； 复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂， 即Stalevo（达灵复）。 抗胆碱能药，苯海索：震颤明显而其他药物疗效欠佳时,(一) 早期治疗,首选药物原则 （2）晚发型，或伴有智能减退： 首选复方左旋多巴，必要时可加用DR激动剂、MAO-B或COMT抑制剂。 苯海索有较多副作用，尽可能不用，尤其是老年男性患者。,(一) 早期治疗,3.治疗药物,(一) 早期治疗,多巴胺受体激动剂,非麦角类衍生物 吡贝地尔 ( piribedil ) 缓释剂（ 泰舒达 ） 普拉克索 ( pramipexole ) (森福罗） 罗匹尼罗 ( ropinirole ) 阿朴吗啡 ( APOKYN，Apomorphine)：针剂 罗替戈汀( Rotigotine )：硅树胶贴剂（透皮贴片）,多巴胺受体激动剂,大约50的PD患者在3年内可以采用DR激动剂单药治疗达到满意的疗效。 大约30以上的PD患者维持DR激动剂单药治疗5年以上。,多巴胺受体激动剂的副作用,急性副作用与左旋多巴类似 易引起精神症状（幻觉和精神病） 睡眠发作 红斑性肢痛症 肺或腹膜纤维化 雷诺现象 限制性瓣膜心脏病 (培高利特),少见,（二）中晚期治疗,中晚期PD临床表现复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或并发症的参与。 对中晚期PD治疗复杂，早期治疗对策尤显重要，临床医师应在治疗初期即考虑长远效果。 对于中晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理运动并发症和非运动症状。 运动并发症的治疗。 姿势和步态障碍的治疗。 非运动症状的治疗。,运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常见的症状。 调整药物剂量及服药次数可能改善症状。 手术治疗，如脑深部电刺激术（DBS）亦有效。,（二）中晚期治疗,帕金森病的治疗策略,药物治疗,手术治疗,康复与心理治疗,治疗原则,早期药物治疗显效，长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗。,手术治疗,手术仅是改善症状，不能根治疾病，术后仍需药物治疗，但可减少剂量。 手术须严格掌握适应症，非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术的禁忌症。 手术对肢体震颤和（或）肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状，如姿势步态异常、平衡障碍无明显疗效。,手术治疗,手术方法：神经核毁损术和DBS。 DBS相对无创、安全和可调控，为主要选择。 手术靶点： 苍白球内侧部（GPi） 丘脑腹中间核（VIM