课件：肌骨超声运动康复.ppt

肌骨超声在运动康复中的应用,孙光华 2018年11月19日,应用范围,覆盖运动医学、骨科学、康复医学、风湿免疫、神经病学等诸多领域 涉及的解剖结构十分复杂：骨骼、软骨、韧带、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神经。功能复杂（交叉韧带、侧副韧带、支持带等；伸、屈、收、展等等肌腱） 尚有许多空白,患者XXX，男，45岁，木工不小心被木刺刺入皮下，用力挤不出，以为能自行鼓出，疼痛5天后来诊,女，56岁，家里开商店，一个月前用手抓一扎啤酒，啤酒瓶突然暴裂，无名指近节指关节皮肤滑伤出血没在意用创可贴贴上后伤口痊愈。 现在手指揉面等活动剧烈就刺痛前来就诊。,不同性质的非金属异物其声像图表现各不相同，超声像图表现可归纳如下： a)局部软组织中见点状、条状或不规则强回声，边界清晰，伴声影为玻璃块； b)软组织中见细条状中等或高回声弱声影为竹木块、塑料； c)局部软组织中见点状或半圆形弧形强回声伴强声影者为沙石、泥土块； d)软组织中见中等偏低类圆形回声，沿缝针方向排列，后常伴弱声影为布片等丝织物残留。,由肌肉纤维构成 。 肌内膜（endomysium）：每条肌肉纤维外包裹有一层薄的结缔组织膜 肌束膜（perimysium）：多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕，又称纤维脂肪隔（fibroadipose septa） 肌外膜（epimysium） ：多个肌束构成整块肌肉，外包裹有肌外膜。,一、肌肉,正常肌肉超声表现,骨皮质：强回声伴声影 肌肉：不均质低回声内伴线样高回声 腱：密集的回声线或带 神经：束条高或中等回声，内含平行不连续线状低回声（神经束回声），外缘包有线状高回声（神经外膜回声）,长轴切面：小腿三头肌,羽毛状结构 肌束膜（细箭头）；肌外膜、肌间隔（粗箭头）,短轴切面：肱二头肌,星空征,肌肉的形态学分类,肌束的走形与肌肉长轴平行 ：肱二头肌 肌束走行与肌肉长轴呈一定角度：又分为 单羽状（unipennate）：半膜肌 双羽状（bipennate） ：股四头肌 环羽状（circumpennate）：三角肌,肌束的走形与肌肉长轴平行,肌束走行与肌肉长轴 呈一定角度：单羽状,股四头肌：双羽状,解剖变异,副比目鱼肌,冈上肌腹伸入肌腱,肌肉损伤的超声检查及临床价值,肿胀伴回声改变：轻微损伤，保守治疗 肌间隙少量积血：筋膜伤，保守 撕裂：纤维缺损。根据程度分级决定是否手术 断裂：完全中断。手术 超声随访复查：判断治疗后效果：血肿的吸收情况，肌肉纤维的清晰度（变性），钙化、瘢痕组织，血流信号等。,病例分析：网球腿,男性，21岁，学生，踢足球时突感小腿后疼痛拉伤1周，跛行。 查体小腿肿胀、触痛。,腓肠肌内侧头部分撕裂：箭头所指为肌腹内无回声缺损伴积血（GM：腓肠肌内侧头；SOLEUS：比目鱼肌）,股四头肌损伤：陈旧性血肿,直接外力挤压伤后2月就诊：在股直肌内发现混合回声包块，内有机化的血块呈高回声，手术后证实（HE：血肿）,第二节：肌腱,肌腱的基本知识 1、将肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的无弹性的组织束由平行致密的胶原纤维构成。 2、主要功能是将肌肉收缩产生的应力通过止点传递到骨骼，从而产生运动。 3、肌肉和肌腱的数量对应关系有多种。,肌肉-肌腱的数量对应类型举例,肌肉的一端通过一个肌腱附着于骨骼（1对1） 胫骨前肌-胫骨前肌键 附着于内侧楔骨 多块肌肉合并成一个肌腱附着（多对1，如二头肌、三头肌、四头肌） 腓肠肌内侧头、外侧头、比目鱼肌3块肌肉 共同形成跟腱附着于跟骨 1块肌肉的一端分出多个肌腱（ 1对多） 趾长伸肌至踝关节分出4个肌腱附着于2-5趾骨,肌腱的超声检查（一）,全身肌腱众多，超声应用最广。 肌腱在长轴切面声像图表现为条索样结构 ，内有多个相互平行的强回声线，之间被纤细的低回声区间隔 。 在肌腱的末端附着于骨骼处，常呈尖锐的鸟嘴样或笔尖样 。 当末端变钝时常常是急性或慢性肌腱炎所致，临床称为肌腱“末端病”。,正常髌腱长轴宽景超声,肌腱的超声检查（二：短轴切面）,正常肌腱在短轴切面呈网状结构 在短轴切面上，有多种形态： 圆形（如肱二头肌长头腱 ） 椭圆形（如跟腱） 扁平形（如髌腱） 弧形（如冈上肌腱 ） 检查具体的某一肌腱时，应事先掌握不同肌腱的正常形态特点，以与异常情况鉴别 。,正常肌腱短轴切面的几种形态,短轴切面形态改变常提示异常,冈上肌腱表面（滑囊面）由外凸形变为凹陷形时，常由深面（关节面）纤维部分缺失造成 跟腱横切面由椭圆形变为圆形时，可能是急慢性肿胀或跟腱炎的表现 。 很多微小的纵形撕裂，只在短轴切面才能被发现。 较宽的肌腱（如肩袖、髌腱等）需常规检查短轴切面。,病例：跟腱炎,患者男，30岁，右侧脚后跟疼痛1月，运动后加剧 查体：右跟骨上缘触痛，右跟腱末端轻度肿胀感。,跟骨附着部跟腱炎末端病,超声表现： 双侧对比示右跟腱末端附着处肿胀增厚，纤维纹理尚清晰，未见撕裂。,诊断的细化举例（一：肩袖撕裂）,描述上下位置 肱骨头水平 解剖颈水平 大结节水平 描述前后层次 关节面 滑囊面 腱体内 描述撕裂类型：纵形、横形 描述撕裂程度 ：断裂、全层撕裂、部分撕裂 撕裂厚度（厚度百分比）,冈上肌腱于肱骨大结节上缘水平关节面横行小撕裂,横切面：冈上肌腱纵向撕裂，厚度50%,诊断细化的意义,根据损伤程度决定手术或保守治疗 （理疗、封闭注射药物） 根据损伤的具体位置指导关节镜入路 （缝合、 清理坏死组织和钙化灶等） 根据钙化形态学分型决定：直接抽吸或捣碎治疗 泥沙样钙化 斑块状钙化,肩袖钙化性肌腱病,泥沙样钙化,肩袖钙化性肌腱病,斑片状钙化,诊断细化举例（二：网球肘）,伸肌总腱肿胀：保守治疗 肱骨外上髁骨刺：磨光 伸肌总腱撕裂（前后层次、上下位置、缺损程度）：手术缝合 钙化：手术清理或保守,肘外侧区 正常伸肌总腱,肘关节声像图显示前臂伸肌总肌腱插入外上髁 (LEP)。RH：桡骨头,网球肘,位置：外上髁水平 层次：腱体内 程度：撕裂厚度小于50%,钙化位置：桡骨头上方,桡骨头,跟腱完全断裂的细化描述,两个断端之间的距离 剩余残端距跟骨附着处的距离 跖屈位、背屈位、中立位的不同表现 上述细节对治疗方式的选择有很大参考价值：缝合、石膏固定、康复训练的选择,2019/4/24,41,可编辑,三、韧带,韧带一般由致密结缔组织构成。厚度约2-3mm 声像图： 韧带呈均匀一致的、强回声的条索样结构； 超声检查正常情况下应显示韧带内部的纤维纹 理，呈平行的线状结构 ； 韧带两端紧紧附着在骨表面，附着处骨骼皮质光滑、平整 。 两端附着部是韧带变性或撕裂的好发部位,临床常需超声检查的韧带举例,膝内、外侧副韧带 后交叉韧带 手部舟月韧带 关节支持带（肘、膝、踝、腕均有） 距腓前韧带、跟腓韧带 喙肩韧带、肩锁韧带 肘尺侧副韧带,喙肩韧带正常声像图,维持肩关节的稳定性，防止向上脱位,膝内侧副韧带检查方法,正常膝关节内侧副韧带声像图（宽景）,股骨内侧髁,胫骨,内侧半月板,内侧副韧带(MCL)肿胀,内侧副韧带多发纵形 撕裂： 短箭头所示为韧带内的无回声裂隙；长箭头为肿胀增厚的韧带,内侧副韧带慢性退行性变： 回声增强，纤维纹理不清晰，多发钙化灶（箭头所指）,内侧半月板的撕裂,距腓前韧带肿胀,健侧,患侧,四、滑囊,滑囊的基本知识： 由疏松结缔组织组成； 在运动关节内具有衬里的囊状结构； 其作用是便于关节和肌肉运动； 可减少肌肉与骨面之间的摩擦； 正常情况下滑囊内仅含有极少量的浆液 ； 滑囊类似胸膜腔，仅是一个潜在的腔隙,滑囊的超声检查,在生理状态下下列滑囊能显示： 肩峰下-三角肌下滑囊 髌上囊、髌下深囊 跟骨后囊 腓肠肌-半膜肌腱之间腘窝滑囊（Baker滑囊）,正常滑囊,髌下深囊,三角肌下滑囊,腘窝滑囊,半膜肌,腓肠肌内侧头,股骨内侧髁,腘窝囊肿,正常滑囊,滑囊的超声检查,下列滑囊生理状态下不显示 髌下浅囊、髌前皮下囊 鹰嘴滑囊 转子间浅囊 趾间滑囊 跟骨前滑囊,滑囊的超声检查举例：髌上囊,位置： 股四头肌腱深方、股骨远端前方、髌骨底部上方、两个脂肪垫之间。 体位：膝屈曲30度 探头：710MHz线阵探头,髌上囊,髌上囊积液并滑膜增生,常见滑囊病变,坐骨结节滑囊炎 肩峰下-三角肌下滑囊炎 髌上囊积液, 髌前滑囊炎 跟骨后滑囊炎 腘窝囊肿 鹰嘴滑囊炎 等等，还有很多。,坐骨结节滑囊炎,有时易误为坐骨神经痛,囊性？实性？良性？恶性？,有一周前摔伤史，髌骨前方皮下囊性包块，内见多个分隔：诊断：髌前滑囊炎,五、滑膜,为疏松结缔组织 关节腔：关节囊的内层 滑囊内：内壁 腱鞘内：外层为纤维膜，内层为滑膜 正常关节内滑膜超声无法显示，滑膜增生时可见关节两端骨表面不同厚度的低回声，结节样或弥漫性，急性期内多能探及丰富血流信号。,膝关节滑膜增生伴充血：可由创伤、骨关节退行性变或类风湿、痛风等引起,ATT,腱鞘内滑膜增生,骨科的超声应用,软骨 骨折：肋骨骨折最敏感 骨刺 肿瘤,软骨,超声对软骨组织具有良好穿透性，关节软骨正常声像图为位于骨骺表面的厚度一致的低回声, 表面光滑，回声均匀，与周围软组织和深方骨骼表面均形成良好界面 。,低回声为髁间软骨,Lc：股骨外髁 Mc：股骨内髁 SA：髁间窝,超声表现 损伤早期：软骨弥漫性水肿增厚，厚大于2.5mm，回声尚均匀，与周围组织分界清晰。 随着病程的进展，软骨内回声不均，边界不清，表面变得不光滑，厚薄不均。 严重者：软骨萎缩甚至消失。,膝关节软骨损伤及钙化,骨关节病早期在X线呈阴性时，超声可发现软骨损伤,皮质骨折,骨折端可见皮质强回声带连续性中断，错位分离，骨折端周围可见无回声区，有时可见骨膜下血肿及抬高的骨膜线状回声。