急性高原病课件

进入高原后的卫生防护 人员在进入高原后，应注意做好以下几个方面的卫生防护工作： (一)早期进行药物预防 1服用预防高原反应的药物：对初入高原或由高原进入更高地域的人员，应在医务人员指导下使用。目前常用的药物有：刺五加、人参、红景天、丹参、五味子及党参等。复方制剂药物效果更好，常用的有复方丹参丸、复方黄芪片、异叶青兰片、参芪花粉片及以红景天提取物为主的各种中药复方制剂。还有一些食物也可以提高机体的缺氧耐受力，如胡萝卜、苹果等。,2服用预防其他疾病的药物：感冒是高原易患疾病，是初入高原人员的大敌。因其极易加重高原反应，或并发高原肺水肿，危及生命。因此，进入高原执行任务及旅游度假的人员，应重视感冒的预防工作，及时服用板蓝根、大青叶、野菊花、金银花等药物。,(二)注意休息防止过劳 初入高海拔地区时，劳动能力普遍降低，体力恢复慢。因此，刚进入高原的前3d或1周内最好不安排重体力劳动。如必须安排时，以轻劳动量开始，逐渐增加劳动量；必须安排重体力劳动时，也可采用轮班制度，每劳动1-2小时，休息10-20分钟。在高原进行适应性锻炼和寒区耐寒体育锻炼时，应合理安排训练项目和强度，做到循序渐进。团体进驻高原时，卫生人员要定期巡诊，问病到人，经常了解进驻人员的体力情况和健康状况。对体质较弱者或患病者，应派人给予适当照顾，安排好他们的休息或积极治疗。,(三)高原病及其他高原常见病防治 1加强人群医学监督，警惕急性高原病发生：急性高原反应属轻型高原病，症状较轻者一般不须特殊处理，经卧床休息，通过生理性代偿调整，3d左右即可好转。症状较明显者给以对症治疗或吸氧可较快缓解；返回低海拔地区能很快恢复正常。 高原肺水肿和高原脑水肿属重型高原病，发病多在进人海拔4 000m以上地区25d内发病，起病急，来势凶险，过度疲劳、寒冷和感冒是其常见诱因。在人员进入4 000m以上高原的初期，应警惕高原肺水肿和脑水肿的发生，加强观察，及早发现。有条件者迅速下送低海拔处救治，无条件者就地治疗好转后尽早下送。,2保暖防寒、减少低温损伤：冬季和早春晚秋进入高原时，应把防寒防冻作为卫生防病的重点来落实。(1)学习防寒防冻知识：掌握冻伤的发生原因、好发部位、早期症状及基本防护措施。(2)主动进行耐寒锻炼：个人经常通过洗冷水、冷空气浴、体育活动等耐寒锻炼，使机体逐步适应寒冷环境，增强耐寒能力。,急性高原病 急性高原病(acute mountain sickness AMS)是暴露高原时，因高原低氧而在数小时至数天内出现的临床症候群。是发生于高原低氧环境的一种特发性疾病。根据病情程度和预后分为轻型和重型,轻型称为急性轻症高原病(acute mild altitude disease,AMAD)，重型包括高原肺水肿(high altitude pulmonary edema,HAPE)和高原脑水肿(high altitude cerebral edema,HACE)。,急性高原病（AMS）的发病与海拔高度、登高速度、登高时从事重体力劳动以及上呼吸道感染等因素有关。 急性轻症高原病（AMAD）的发病是机体进人高原后，缺氧引起各系统机能发生暂时紊乱，从而产生相应的症状。机能紊乱和相应症状的轻重以及持续时间的长短，与海拔高度和个体差异性有关。对适应良好者来说，机体能很快建立起一系列代偿机制，使各系统机能达到新的动态平衡，即“习服”。 高原肺水肿（HAPE）的发生与缺氧性肺动脉高压、肺血容量增加、肺血管内凝血、肺毛细血管通透性增强等有关。,高原脑水肿（HACE）的发生是由于在急性缺氧条件下，脑毛细血管和脑细胞膜通透性增加，致使血浆内的胶体物质、离子、水分向血管外和细胞内移动。同时重度缺氧时，无氧代谢增强，ATP形成减少，细胞膜的钠泵作用瘫痪，以及酸中毒的发生，这些因素均可能促使钠和水分进入细胞内，导致脑细胞内水肿。,（一）诊断 AMAD 平原人或高原人久居平原后进入高原或高原人进人更高海拔地区后发病(大多数在1周内)。临床表现主要为头痛、头昏、心悸、胸闷、气短、乏力、纳差、腹胀、睡眠障碍，严重者恶心、呕吐、紫钳、尿量减少、周围浮肿或血压异常。有的表现兴奋性增高，如酩酊状态、多语、步态不稳等。检查可发现心率和呼吸增快，动脉血氧饱和度降低，肺动脉压轻度增高，颅内压增高以及脑血流增加等。经休息或治疗，一般在5d至半月内病情缓解或痊愈。,AMAD的评价与判定 症状学评价 根据症状的多少和严重程度，评价其是否发生AMS和判定其严重程度。根据诸症状评分的总计分多少，分为基本无()、轻度()、中度()、重度()。,急性高原病临床症状分度与症状 症状 分度 评分 头痛 1、 头痛不明显，无痛苦表情，不影响日常活动 1 2、 头痛较轻，有痛苦表情，服一般止痛药后明 显好转，不影响日常活动 2 3、 头痛较重，有痛苦表情，服一般止痛药后有 所缓解，影响日常活动 4 4、 头痛较重，不能忍受，卧床不起，服一般止 痛药无效 7,呕吐 1、每日呕吐1-2次，呕吐物以食物为主，服一般 止吐药后明显好转，不影响日常活动 2 2、每日呕吐3-4次，最后呕吐物为胃液，服一般 止吐药后有所缓解，影响日常活动 4 3、 每日呕吐5次以上，卧床不起，服一般 止吐药无效 7,其它症状 头昏、恶心、心慌、气短、胸闷、眼花、失眠、嗜睡、食欲减退、腹胀、腹泻、便秘、口唇紫绀、手足发麻。各记1分。,急性高原病分度与诊断标准 分度 标准 基本无反应() 总计分14分 轻度反应() 头痛(+)或呕吐(+)或总计分510分 中度反应() 头痛()或呕吐()或总计分1116分 重度反应() 头痛()或呕吐()或总计分16分以上,HAPE 1.病史 发病者为初到或重返高原的人，有过度疲劳、从事体力劳动、气温骤降等诱因。一般在进人高原后3 d之内发病，尤以24-48 h为多，夜间常较严重，这与睡眠时缺氧加重有关,2.临床表现 (1)症状:许多病例早期有高原反应的先兆症状，如过度疲劳感、静息时呼吸困难、干咳、头痛、头昏、心悸、失眠、厌食、恶心等，随后出现明显气促，紫钳，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰或咯血，多数为大量，12 h内可达200400ml，甚至从口鼻涌出。部分病人以神经精神症状为主。一般无发热，部分病人体温过高，提示合并感染。,(2)体征:体征以两肺布满湿性罗音为最突出。呼吸增快，可达3040次/min。部分病人面色苍白或呈灰色，口唇、耳垂、指甲及颜面不同程度的紫紺。严重者可有皮肤及四肢苍白、冰冷，血压下降，甚至昏迷。心率加快可达120140次/min，部分病人在心尖部或肺动脉瓣区可闻级收缩期吹风样杂音，P2亢进。少数病人可有收缩期奔马律，颈静脉怒张，肝肿大，下肢及颜面浮肿等右心衰竭体征。,3.辅助检查 (1)血白细胞计数:白细胞10109/L以上，中性粒细胞的比例增大，并出现核左移。 (2)心电图:电轴右偏，顺钟向转位，、导联和V1至V3导联P波高大，也可出现右束支传导阻滞、早搏、右心室肥厚、心肌缺血等改变。 (3)X线检查：多数病人呈一侧肺或两肺片状或絮状模糊阴影，亦可呈斑点状或结节状阴影，以肺门旁最为显著，向外呈扇形伸展。肺尖及肺底常不受累，右侧常较左侧为重。重症可伴胸腔,积液。多数病人心脏正常，少数严重病人可见右室或左室或双室扩大，肺动脉段和/或圆锥突出，伴心脏扩大者常提示病情严重。 (4)生化检查:血浆内啡肽、肾素、血管紧张素和醛固酮水平升高，肺泡灌洗液中血管紧张素升高。,(5)肺功能和动脉血气检查:多数病人肺活量、肺总量、残气量和功能残气量多保持在正常水平，少数肺容量减少。最大通气量、最大呼气中段流量、V75、V50、V25明显降低。PaO2降低，(A-a)DO2增大，pH值和PaCO2无明显变化。 (6)心功能检查:部分病人左室射血时间(LVET)缩短，射血前期(PEP)及等容收缩时间(IVC)延长、PEP/LVET比值增大。,HACE 1.前驱期 病人在昏迷前均有较重的高原反应症状，如头痛、头昏、胸闷、呼吸急促、精神萎靡、表情淡漠、嗜睡、反应迟钝；少数病人可呈现烦躁不安、谵妄、尿失禁或剧烈呕吐等。健反射多数正常，瞳孔对光反射存在。,2.昏迷期 前驱期症状发生数小时甚至23d后，如未得到及时治疗，则进入昏迷期。意识丧失，发钳明显，大小便失禁，部分病人可出现阵发性抽搐，个别病人出现脑膜刺激征。键反射多数亢进，少数减退。角膜、瞳孔、吞咽等反射存在。眼底检查可见静脉扩张、视网膜水肿、出血和视乳头水肿等。脑脊液压力可增高，但常规及生化检查无异常。严重昏迷者多并发脑出血、肺水肿和心力衰渴，如不及时抢救，则预后不良。,二、治疗 （一）AMAD 症状轻者可不予特殊处理，症状较重者酌情给予对症治疗，如休息、口服鲁米那、安定、索米痛、胃复安、氨茶碱等，一般在5d至半月内病情缓解或痊愈。 (二) HAPE 其治疗原则在于早期发现，严格卧床休息及充分给氧。若能在短时间内送到低地则病情迅速好转。如果不具备快速转运条件，则主张就地积极抢救，不勉强长途运送，只要措施得当，预后较好。,1.氧疗 强调早期、大流量(约68 Lmin)、加压给氧。应用消泡剂能提高氧疗效果，鼻塞吸氧用50%95%乙醇于湿化瓶中，面罩给氧时用20%30%乙醇蒸气吸入，用1%硅酮或甲基硅油喷雾吸入，效果更好。重者可使用机械通气，采用IPPV或CPAP，有条件者可使用高压氧舱治疗。 2.绝对卧床休息 卧床休息十分重要，并取半卧位，双腿下垂。 3.氨茶碱 氨茶碱为治疗的首选药物，也是综合治疗的基础。轻者口服，重者可使用氨茶碱0.25g加入5%-50%葡萄糖液2040 ml静脉注射，46 h可重复1次，休克者不用。,4.扩血管药物的应用 对严重病例可酌情应用扩血管药物治疗。 (1) 受体阻滞剂:解除肺部及外周小动脉痉挛，使心脏后负荷降低;解除肺部及外周小静脉痉挛，使心脏前负荷降低。左右心室负荷减轻，心排出量增加，从而使血液从肺循环转移到体循环，肺毛细血管压降低，水肿减轻。对顽固性肺水肿有效。通常使用酚妥拉明510 mg加人50%葡萄糖液2040ml缓慢静注，12次/d；或酚妥拉明10 mg加人10%葡萄糖液静滴，速率0.21.0gmin。,(2)硝普钠:治疗肺水肿有良好效果，毒性小，作用快而强。剂量从15gmin 开始，根据效果和血压调整，每35 min增加速率1次，最后达到20120gmin(平均40gmin)。 (3)胆碱能阻滞剂:能对抗儿茶酚胺引起的血管痉挛，解除支气管平滑肌痉挛，改善微循环，抑制分泌，兴奋呼吸中枢，抑制大脑皮质，调节植物神经功能，有利于肺水肿吸收，可明显缩短症状及体征恢复正常的时间。常用6542，每次1040mg静注，必要时可用40100mg或更大剂量重复给药。,(4)钙离子拮抗剂:主要通过抑制血管平滑肌细胞膜Ca2+内流，使肺及体循环扩张，减轻心脏后负荷，心肌耗氧量减少，心输出量增加，改善心功能和减轻肺水肿。常用硝苯地平，一般首剂舌下含服20mg，以后每8 h口服10mg直至康复。 5.减少肺血容量 可选用下列药物: (1)利尿剂:常规应用快速利尿剂如速尿4080mg或利尿酸钠50100mg静注。对血容量不足者，一般不宜使用。 (2)20%甘露醇:可促进渗出液回收肺循环，再经肾脏排出，有一定效果。对心功能不全者慎用。,(3)吗啡:常用1015mg缓慢静脉或皮下注射，必要时30min后可重复。对病情十分严重、烦躁、咳大量血性泡沫痰者效果明显，对嗜睡、昏迷、呼吸不规则、心率较快者不宜用。 6.糖皮质激素的应用 本类药物有稳定毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞功能，纠正缺氧引起的血管通透性增加；促进肺泡表面活性物质的产生；保护血小板，有利于抗凝血；减少抗利尿激素的分泌。用法:地塞米松2030mg或氢化可的松300500mg/d，加入葡萄糖液内静滴或静注，一般连用23d。,7.抗生素的应用 合并感染应使用强有力的抗生素。预防性使用，可使用青霉素。 8.强心剂的应用 一般认为有心衰表现时可用快速洋地黄制剂。若快速利尿剂奏效，则不需要洋地黄治疗 9.其他治疗 对给氧治疗无效病人分次静注纳络酮(总量1.6mg)可获得满意疗效。有呼吸衰竭者可使用呼吸兴奋剂。给予能量合剂和保证充分的营养供给，可改善细胞呼吸和代谢。保护缺氧的组织，有利于病情恢复。,(三)HACE 1.一般处理 本病病情危重，必须及时就地进行抢救，有条件者可及早将病人转送至低海拔处，在转送途中不能中断治疗。应持续吸氧，氧流量一般为36min，直至病人神志清醒后23 d酌情停氧。 2.减轻脑水肿 (1)20%甘露醇的显效时间在静注后15min开始，维持48 h，并在1530min后开始排尿，尿量越多降颅压作用越显著，反跳现象也轻。用法:每次0.5-2.0g/kg静滴，可以每8 h一次，滴注后4 h内尿量少于250ml时，要慎用或停用，应检查肾功能和尿常规。,(2)地塞米松1020mg或氢化可的松200300mg,12次/d，静滴，也可加于甘露醇内滴注，效果更好。本药能降低毛细血管通透性，减少脑脊液生成，稳定细胞膜，促使脑内过剩水分吸收，减轻脑水肿。 (3)10%甘油500ml静滴。用药后30min见效，维持24 h，基本无反跳现象。甘油可使血糖明显升高，甚至可诱发高渗性非酮症性高血糖症，应予注意。 (4)速尿2080mg加于葡萄糖溶液中缓慢静注。作用机理是抑制肾小管对钠的重吸收而产生利尿作用。 (7)血清白蛋白或浓缩血浆静脉滴注对减轻脑水肿有效。,3.护脑 (1)头部降温:体温与氧的利用之间有着平行关系，当体温30时氧耗减少一半，23时氧耗降低约正常的1/6。所以，选择性头部降温(冰帽)可降低脑组织代谢，保护脑组织，避免由于缺氧造成不良后果。 (2)可选用低温冬眠、高压氧及各种护脑剂如巴比妥、钙桔抗剂等治疗。 4.控制和消除全身不利因素 (1)避免颅压升高因素:保持安静，防止躁动，床头抬高，不压腹及肝、颈，保持呼吸通畅；有条件时可用高压氧治疗。,(2)维持体液和酸碱平衡:一般边补边脱，最初数日可取负平衡；轻症者少补少脱，有休克宜快补快脱或快补慢脱，有脑疝、肺水肿、心功能不全或呼吸衰竭者可慢补快脱。及时纠正酸碱紊乱。 (3)控制血压、维持心肺功能及全身营养状态。 5.稳定细胞膜和亚细胞器膜功能 缺氧时，超氧化物歧化酶(SOD)生成减少，自由基增多，后者可直接破坏细胞膜结构，使具有膜结构的内质网、溶酶体、线粒体等结构破坏。抗自由基、抗氧化剂可选用维生素C、维生素E、辅酶Q、谷胱甘肽过氧化物酶、SOD、胞二磷胆碱。 6.促进细胞代谢和功能恢复,对危重病人采用细胞色素C 1530mg、辅酶A 100U、ATP 40mg、氯化钾1.0g、维生素C 2.0g、维生素B6 100mg、胰岛素10U加入10%葡萄糖液250500ml中静滴，对促进脑细胞代谢和功能的恢复有一定疗效。克脑迷具有苏醒和增强脑细胞代谢作用，促进脑功能恢复。用法：1.0g溶于10%葡萄糖液缓慢静滴，1次d。 7.其他处理 积极控制和预防感染。有严重呼吸衰竭者可用呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。加强护理，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，防止继发感染，补充营养。,三、急性高原病的预防 1.体检 对进人高原地区的人群应进行全面查体，有严重心、肺、肾、肝疾病、高血压、甲亢和贫血等病人均不宜进入高原。 2.适应性锻炼 阶梯性升高，如需进人海4000m以上地区，一般应在海拔2 0003 000m地区适应性锻炼1周左右。在适应期间，要较大量体育活动，经过锻炼，可促进机体对低氧的适应能力。避免上呼吸道感染而降低机体对高原低氧环境的适应能力。进入高原初期，体力劳动不宜过大、过长，待机体适应后，再逐渐增加劳动强度和延长时间。,3.药物预防 (1)复方党参片:该药有改善缺氧条件下大脑的血液供应，减慢心率，增加心肌的收缩功能，提高缺氧条件下大脑和心肌中的ATP含量等作用。一般在进入高原前12 d，口服8片/d，其预防率为74%-98%。参芪花粉片：对高原反应有良好地预防作用。,(2)醋氮酰胺:在急速进入高原前32h和到过高原后48 h，每8 h口服250mg,可减少急性高原病的发生率，即使发病，症状也会减轻。该药能抑制肾脏碳酸酐酶活力，增加HCO3- 的排泄，降低PaCO2，提高每分通气量、肺泡通气量及肺泡PO2并有利于组织摄取氧。 (3)地塞米松:可降低急性高原病的发病率。用法:在进入高原3h内开始口服，5mg次，每6h一次，共6次。,(4)烯丙哌三嗪:本药可刺激通气，增强低氧通气反应，提高睡眠时血氧饱和度。用法:100mg次，每8 h一次，共3 d。 (5)硝苯地平: 对高原病易感者预防性给予该药，具有降低肺动脉压和预防肺水肿作用。用法:口服20mg/次，每8 h一次，共3 d。 (6)复方红景天：近年认为，我国中藏药复方红景天具有预防急性高原反应作用，但缺乏随机、双盲、对照研究，其确切疗效有待进一步研究。,4、诱因预防 （1）预防和治疗上感：进入高原前已有上感者，最好不要进入高原。在途中仅有上感者，应予以积极治疗，在途中和到目的地应随访。 （2）注意防寒：寒冷可以降低机体对低氧的适应能力和耐受性，寒冷是高原肺水肿和脑水肿的重要诱因。 （3）禁止酗酒：在进入高原途中及进入高原15天内禁止饮酒，更不能酗酒。 （4）补充营养和热量：特别是糖和维生素，其中以维生素C最重要，应300mg/d。,（5）适量劳动负荷：劳动负荷量维持在低海拔同一人群的60，在最初15天内，以轻体力劳动为主，逐渐过渡到要求的负荷量，每天应小于8小时，最好为6小时。,急性高原病救治原则及应注意的问题 适当休息和绝对卧床 高原上体力活动会增加氧耗，加重心脏负荷，因此中度以上AMAD应适当休息，不要从事体力活动。HAPE、HACE或伴心衰应绝对卧床休息。有的HAPE患者因未能及时或认真卧床休息而使病情加重或复发。需注意早期肺水肿和心衰而自觉尚好且能坚持较重劳动的病人，医生亦易漏诊，有时会造成严重后果。,吸氧治疗需注意事项 吸氧是救治严重高原病首要措施，但AMAD不一定要吸氧。用吸氧来预防高原病更无必要，反而会延缓机体主动产生对低氧的耐力。中、重度AMAD或轻、中度HAPE可用鼻导管法或鼻塞法吸氧，流量13Lmin，氧浓度可达25%33%；重度HAPE或HACE应及时使用面罩法吸氧，流量68Lmin，氧浓度可达60%左右。湿化瓶内的水温应为37，氧流量宜逐步增大到需要量，,根据病情恢复程度逐步减少用量，然后改为间断吸氧，不可过早突然停用以免病情反跳。吸氧过程随时观察疗效，有条件时监测动脉血气。吸氧有效的指标是:吸氧1020min或半小时后即有面色转红、PaO2明显升高、呼吸平稳、脉率减慢。如无效，需检查氧流量和给氧方法是否恰当，鼻腔内、气管内是否有分泌物阻塞等。呼气末正压通气(PEEP)对重度HAPE和HACE均有较好的作用，应积极、尽早使用。,高原的睡眠和安眠药的使用问题 睡眠时通气不足，会加重低氧血症，因此对防治高原病多半不主张使用镇静安眠药，有认为镇静剂会加重肺水肿，甚至是发生HAPE危险因素之一。但另一方面睡眠充足有利于大脑充分休息，增加全身抵抗力和对低氧的耐受力。许