柴胡的临床运用体会.doc

福建中医药大学 研究生课程考试 卷研 究 生 姓 名 _郑康华_专 业 名 称 _针灸推拿学学号 _2010k07003_课 程 名 称 _伤寒论_授课时间20112012学年度第_2_学期授 课 时 数 _考 试 日 期 _考 试 成 绩 _授课或主考教师 _（盖章）福 建 中 医 药大学 研 究 生 部柴胡的临床运用体会郑康华柴胡，神农本草经所述主治：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。此指以伤寒论小柴胡汤为代表的以柴胡为主要药物组成的一类方剂。此类方剂具有和解少阳、疏肝理气、调畅气机等作用，因此在外感热病论治中，常用于邪犯少阳或邪伏膜原之证；而在内伤杂病的论治中，则每多用于肝胆郁热而气机失畅之证。现笔者根据伤寒论原文精神，结合临床实际，简要介绍以柴胡为主方剂的应用体会，供同道参考。小柴胡汤作为柴胡剂的代表方，小柴胡汤主治少阳胆火内郁，枢机不利。症见“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”则是小柴胡汤证。后世医家在继承仲景心法的同时，根据本方所主之病机病位特点，凡与少阳病位相关、且以气郁或热化为特征者，皆可以本方化裁治之。本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。案1：一年逾古稀老妪，感冒数日，求诊西医予静脉输液7日，无效，心烦，但寒不发热，体温如常，微咳，食欲不振，舌苔白厚，脉弦数。该患者发病时适逢阴雨季节，静脉输液时，相当于向该患者输入大量寒湿之气，证属表证治疗不当，寒邪内传，郁而不发，致少阳气机郁滞，枢机不畅。治宜疏解少阳，宣达枢机，方以小柴胡汤加青蒿：柴胡9g，黄芩6g，党参12g，法夏6g，干姜3g，炙甘草6g。药后温覆，3剂后，患者复诊诉心烦、畏寒症减，再进5剂，复诊诸症全消。患者并无典型的少阳八症(口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕)，应该说小柴胡汤证的指征并不明确，伤寒论101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。患者有少阳八症之一，故可以认为是柴胡证的延伸。本案属热型，与96条往来寒热不同，属但寒不热，与阳明相类，然汗出不畅，口渴不显，不类阳明里热炽盛。而心烦不欲食，脉弦，少阳邪热郁而不发昭然。故用小柴胡汤原方，和解少阳，宣达枢机。小柴胡汤为少阳证专方，病位半表半里。伤寒论148条夹注解释“阳微结”日“汗出为阳微，假令纯阴结，. 不得复有外证，悉人在里，此为半在里半在外也”。“结”指“心下满，口不欲食，大便硬”，“阳微”指“头汗出，微恶寒，手足冷，脉细”，“结”而“阳微”，故谓之“阳微结”。“假令纯阴结，不得复有外证，悉人在里”亦明言“此证兼有外证和里证”。“结”为“里”，“汗出为阳微”，阳虽微但也为阳，属低热或潜在的发热征兆，即有“外证”。故小柴胡汤之用，着眼于“证兼里外”，并非在里证外证之外，另有“半表半里”的病位。案2：夏某，男性，而立之年，反复腰背疼痛两年余，怀疑“强直性脊柱炎”，多项西医检查均未见明显异常。遍求中西医治疗，其疗效不明显。诊时患者诉腰背部酸胀不适，夜间尤甚，并无明显压痛感，活动亦无明显受限。寐差，食如常人。诊其脉沉弦有力，察其舌淡红苔薄。询问病史，多为活血定痛、强筋壮骨之品，每初服辄效，继而罔然。进而询之，每于晨间醒时，即觉腰背僵硬疼痛，活动困难，需撑手扶床乃可起身，起床持续活动后症减如常。其疼痛部位，在腰背正中及两侧，牵掣两胁拘挛不适。患者形体健壮，腰背拘挛疼痛，虽不因外感所致，仍与太阳之“项背强”表现相类，盖足太阳经夹脊抵腰，络肾属膀胱，今其经脉气血不畅，故而腰背正中及两侧拘挛疼痛。本应静卧时气血运行趋缓，活动时趋急，然该患者今拘挛疼痛卧时明显，活动后减轻，说明气血虽有郁滞，尚未至瘀结程度，有自行恢复畅通之机。如是则行气活血、缓急解痉之治法，自在情理当中。复因病位关乎太阳，如此则可仿桂枝加葛根汤或葛根汤。夫桂枝、葛根、麻黄诸药，虽是表散之品，而其通经活络之功，亦属确然。然本案脉弦而两胁拘挛，则与太阳病不尽相同。太阳经脉不利，或头项强痛，或项背强急。而少阳经脉不利，或胸胁苦满，或心下支结，是部位不同，经脉气血不畅是其机理。今脉来沉弦有力，症见胁下拘挛，则当是病涉少阳。患者并无典型的少阳八症(口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、喜呕)，应该说小柴胡汤证的指征并不明确，但其间断发作、定时发作、规律发作，类似于柴胡证的“往来寒热”，且患者主诉病位在腋下、两胁下、腹股沟，为人体少阳经循行的部位，属于“少阳经”的病变，可以认为是柴胡证的延伸。患者腰背正中及两侧拘挛疼痛，牵掣两胁拘挛不适。认为这是少阳经的病变，是小柴胡汤证，疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机。若枢机得运，则气血自当调畅，而挛痛可解。故方拟柴胡桂枝汤化裁：柴9g，黄芩9g，桂枝6g，白芍6g，半夏6g，地龙10g，鸡血藤9g，葛根9g，玄胡6g，生姜3片，大枣3枚，甘草6g。每日1剂，2次温服。2剂后腰背拘强缓解，5剂后诸症消失，随访2年未发。柴胡桂枝汤乃小柴胡汤和桂枝汤合方。二方一外一内，其意皆在于和。桂枝汤调和营卫，为小柴胡汤和解半表半里创造条件；小柴胡汤和解少阳，则又为桂枝汤辛散解肌奠定基础。案3：陈某，女，花甲之年。初诊，患左侧头痛3个月余。3个月前因夫妻琐事不和后出现头痛，时轻时重，每遇情绪不快时症状加重，曾先后口服西药“去痛片、芬必得”之类药物对症治疗，病不愈。诊：头痛左侧为甚，心烦，食纳正常，夜寐差，大、小便均正常，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细滑。辨为肝气郁结，郁火上攻，治宜疏肝解郁，清热泻火。方拟柴胡疏肝散化裁，处方：柴胡15g，川芎9g，枳壳10g，陈皮lOg，香附10g，甘草6g，夏枯草30g，生槐角10g。水煎服，每日1剂，服5剂后头痛明显减轻，夜寐好转，舌红，苔薄，脉弦细。郁热痰火消退，上方去胆南星，加生白芍10g，枸杞10g，生地10g，7剂，用法同前，服药7剂后头痛消失，随访1年未再发作，嘱其调情志，多参加户外活动，如登山旅游，精神调理，以免再发。本案患者平素性急，加之情志不舒畅，忧思恼怒致使肝失疏泄条达、气机郁滞、脾失运化、气郁久化火，循经上犯，致发本症，治疗以柴胡、夏枯草疏肝郁，清郁热；川芎活血行气而止头痛；枳壳、陈皮、甘草健脾以梳理气机；生槐角“润肝燥以定风眩”。后郁热去，阴虚显现以生地、生白芍养阴，缓肝急而愈。柴胡疏肝散出自景岳全书卷二十五胁痛篇，具有疏肝理气、活血止痛之功效，主治肝气郁结、气血瘀滞引起的胁痛、往来寒热、痛经、头痛等病症。肝主疏泄，喜性条达，心主神明，心肝具有主宰和调节精神、情志、思维活动之功能。本例属忧思恼怒致使肝失疏泄条达、气机郁滞、气郁久化火，循经上犯，致发头痛。故以疏达肝气之法，使肝气调达，心气和顺，情志舒畅而病获痊愈。由于伤寒论六病不同于素问.热论六经病，故小柴胡汤不仅治疗少阳病，也治疗少阳经病。小柴胡汤证病位“半在里半在外”，通常解作“少阳为枢”，介于太阳、阳明之间，为独立病位，而笔者认为小柴胡汤证为表里兼而有之之证。柴胡的应用以小柴胡汤证为准，以郁热、心烦等为主要特点，为三阳病及杂病通用方。参考文献：1.熊兴江，李海霞. 柴胡类方方证运用体悟J.世界中西医结合杂志2001，6（3）：238-238,2732.苏雁涛. 柴胡疏肝散的临