汕头大学医学院 老年病学概论（讲义）201111精品下载课件

1,老年病学概论,林建才,2,一、老年医学与老年病学,3,老年基础医学 Basic aged medicine 老年临床医学(clinical 老年生物学 geriatrics) 研究老年人多 biology of aged 发疾病的病因、病理生理、临 床特点、治疗、护理、康复和 老年医学 预防保健) 老年学 geriatrics geriatrics 老年流行病学 老年社会学 Elderly epidemiology social gerontology 老年康复医学 Elderly 老年心理学 rehabilitation medicine geropsychology 老年保健医学 Aged Care Medicine,4,老年病学的发展 国外：1839年，德国-康司丹特-老年病及其治疗 1909年，美籍奥地利医师纳肖-“老年医学” 1916年老年医学 国内：我国老年病学的形成和发展 公元前221年。黄帝内经 公元589年，唐代孙思邈千金翼方养老食疗 宋元时期，蒲雯贯养生要录 邱处机摄生消息论 明清时代，李中梓寿世青编 李时珍本草纲目,5,我国现代老年医学研究: 第一阶段：50年代初-1966年；起步 第二阶段：1965年至1080年 停滞 第三阶段：1980年后。 发展 1964.11.27-28，北京 全国老年学与老年医学第一届学术会议 1980年 卫生部 老年医学专题委员会 1981.10. 桂林 第二届全国老年医学学术会议， 成立中华医学会老年学分会。 1982年中华老年医学杂志创刊。,6,二、人口老龄化与老年病,7,1、人口老化 老年人的年龄划分 老年期阶段划分的标准： 欧美65岁；亚太60岁 初老期（老年前期）45岁59岁 老年期 低龄老人 60岁 中龄老人 70岁79岁 高龄老人 80岁89岁 长寿老人 90岁 百岁老人 100岁,8,评价指标: 人类最高寿命：巴丰(Buffon)系数； 公认是120岁左右 人口老龄化（ageing of population）人口老化： 老年人口数 老年人口系数(old population coefficient)= -X100% 人口总数 60岁达到10%,65岁达到7%属老年人口型； 老年人口数 老龄化系数(ageing proportion)=- 100% 儿童人口数 30%以上属老年人口型； （14岁）,9,2、老龄化社会 WHO标准： 60岁达10% 65岁达7%人口老化 老龄化社会定义的四个条件： 0-14岁人口的比重（少儿系数）低于30%； 年龄中位数超过30岁； 老少比即老化指数高于30%； 60岁以上老年人占人口比重超过10%。,10,世界老年人口状况 2006年世界部分国家和地区老龄化程度,11,我国老年人口状况 2000年，60岁以上老年人口系数为10.46%, “老年型”社会。 2008年：60岁及以上超过1.49亿， 11%以上。 2011年5月公布： 大陆总人口13.397亿， 60岁以上人口13.26%， 65岁以上占8.87%。,12,人口老龄化的现状与趋势,13,1.世界人口老龄化趋势与特点 （1）人口老龄化的速度加快 1950年 2.0亿老年人 1990年 4.8亿 2002年 6.29亿（10） 2050年 19.64亿（21） 平均每年增长9000万。 （2）老年人口重心从发达国家向发展中国家转移： 2000年-60。 2050年-82（16.1亿）；【18（3.6亿）】 （3）人口平均预期寿命不断延长； （4）高龄老年人（80岁以上老人）增长速度快； （5）老年妇女是老年人口中的多数。,14,2.我国人口老龄化趋势与特点 （1）老年人口规模巨大； （2）老龄化发展迅速； （3）地区发展不平衡； （4）城乡倒置显著； （5）女性老年人口数量多于男性； （6）老龄化超前于现代化。,15,人口老龄化的影响 1.社会负担加重 老年人口负担系数: 60岁以上 2000年-1:6 100% 2030年-1:2.2 1559岁 2.社会文化福利事业的发展与人口老龄化不适应; 3.家庭养老功能减弱,养老负担越来越多地依赖于社会。 4.老年人对医疗保健、生活服务的需求突出。,16,老年医学开展模式 国外：社区医师 国内：综合性医院 综合性医院 社区医疗站 康复医院 老年护理中心 （公立、私立）,17,三、老年人疾病的特点,18,1、流行病学特点 常见病： 高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤。 死亡原因： 恶性肿瘤、心血管病、脑血管病、呼吸系疾病 2、病因学特点 （1）老年感染性疾病发病率高 呼吸道感染 泌尿生殖道感染 胆道感染 败血症 （2）老年非感染性疾病 高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病、 恶性肿瘤、痴呆、变形性关节病、白内障.,19,胆道感染： （混合感染：厌氧菌83.9，需氧菌93.5） 80岁以上老人胆汁中几乎全部存在细菌； 胆石症发病率：6069岁为42.7； 7080岁为51.9 败血症： 占全部败血症总数的20，发病急骤，合并 休克发生率高达3080，病死率高达60。 抵抗力低下，抗生素的广泛而大量使用 条件致病菌，高度和（或）多重耐药性。 （2）老年非感染性疾病 高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病、 恶性肿瘤、痴呆、变形性关节病、白内障.,20,3、临床特点 1）多病共存 2）症状及体征不典型 表现形式：无症状多; 症状迥异： 3）起病隐匿，发病方式独特 4）易发生并发症 神经、精神症状；感染； 水电解质紊乱； 多器官衰竭； 运动减少性疾病 5）病情重、病程进展快 6）病理心理学特点 7）治疗学特点 9）预后的特点,21,四、衰老和延缓衰老,22,（一）衰老的基本概念 衰老是指生物体生长发育到成熟期以 后，随着年龄的增长，在形态结构和生理 功能方面出现的一系列退行性变化。 生理性衰老 病理性衰老 衰老的特征： 累积性Cumulative 普遍性Universal 渐进性Progressive Cupid(丘比特) 内生性Intrinsic 危害性Deleterious,23,（二）衰老的机制 1、自由基学说 1956年-英国-哈曼（D.Harman） 衰老是由于自由基损伤机体造成的； 产生和清除-动态平衡 2、端粒学说 1974年-前苏联-Olovnikow 真核细胞线性染色体末端端粒， 3、基因调控学说 1996年-人类遗传性早老症（华纳氏综合征）-WRN基因 1997年发现Klotho（Kl）基因-抑制衰老 P16基因（衰老的调控基因）：表达增高-细胞衰老 4、线粒体损伤学说 活性氧自由基（ROS）对线粒体DNA（mtDNA）的氧化损伤 导致mtDNA突变；mtDNA受损时，相关蛋白质合成障碍，细胞 供能不足，导致衰老。,24,除以上几个学说之外，还有: 神经内分泌学说；免疫学说； 脂褐素学说；交联学说； 5、祖国医学对衰老机制的认识 1）肾虚 2）脾虚 3）气虚血瘀,25,（二）影响寿命的因素： 遗传：长寿家族调查 雌性比雄性寿命长 早老综合征 环境： 1、非生物环境： （天然或人为的物理化学因素） 环境温度 太阳辐射 土壤水质 海拔高度 各种环境污染 2、生物环境： 指与人类处于同一生态系统中成千上万种生物。 营养 致病 寄生 3、社会经济因素 应激程度 经济因素,26,（三）延缓衰老和去衰老 延缓衰老抗衰老 1、心理调节：开朗乐观 积极向上 2、健康文明的生活方式： 生活规律 不吸烟 少饮酒 适当运动 合理营养 马凯伊（McCay）的著名限食实验： 适度限食（热量限制）可以延寿，使氧负荷、氧自 由基生成和氧化损伤减少，血糖水平、非酶糖基化、 代谢速率降低，代谢潜力保持。 Colman等人花20年用恒河猴实验证实：在不引起营 养不良条件下，热量限制可使恒河猴延寿（30%）,27,3、药物延缓衰老 保健药物： 褪黑素、脱氢表雄酮、维生素E、 维生素C 中药： 人参、灵芝、何首乌、枸杞子、 黄芪、蜂王浆 去衰老逆转衰老 1、克隆技术（细胞核移植技术） 2、人类胚胎干细胞系培养技术 3、组织工程（器官重建技术）,28,五、老年人的合理用药,29,（一）老年药物代谢动力学特点： 吸收：指药物未经过变化而进入血液的过 程。 胃酸分泌减少 胃肠道血流量减少 胃肠道吸收表面和吸收细胞可能减少 胃肠排空速度减慢；,30,分布：指药物吸收进入循环后向各器官组织或体 液转运的过程。 影响因素：机体的组成成分，药物与血浆蛋白的结合能力和药物与组织的结合能力。 影响药代动力学的一些与增龄有关的变化 精瘦组织（骨骼肌、肝、脑、肾）,31,Css=D/CI t1/2=0.693Vd/CI Css稳态血药浓度 t1/2血浆半衰期 D剂量 Vd表观分布容积 CI总清除率 老年时药物清除率降低，即使Vd不变，t1/2亦延长； 应用脂溶性药物时，老年人因体脂增加而Vd变大，t1/2延长； 应用水溶性药物时，老年人因体液减少而Vd变小，则t1/2相对不变（因CI相对亦）。,32,代谢：指药物在体内发生化学变化的过程。 肝脏衰老改变如下： 1、重量减轻： 2、功能性肝细胞数量减少 3、肝脏血流量减少 4、肝合成蛋白质能力降低，肝微粒药物代谢酶 活性降低。 值得注意的是，老年人肝脏药物代谢能力的降低不能采用一般的肝功能检查来预测，肝功能正常不一定说明肝脏药物代谢能力正常。,33,排泄：指药物在体内以原形或其代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出 体外的过程。 (下降46%。） 1、肾小球和肾小管功能减退。 2、骨骼肌萎缩，内生肌酐减少，血肌酐浓度正常并不代表肾小球滤过率正常。 增龄对肌酐清除率、血清肌酐浓度和体内肌酐生成的影响,34,老年人应以肌酐清除率作为肾功能判断的指标。 可根据肌酐清除率来调整用药计量。 根据Cockcroft-Gault公式来计算40-80岁男性病人 的肌酐清除率。 （140-年龄）体重（kg） Ccr(ml/min) = - 72 血清肌酐（mg/dl） 女性病人的肌酐清除率则应将计算结果乘以0.85。 监测血药浓度。 药物的治疗指数 肾脏排泄量。,35,（二）老年药物效应动力学特点： 对多种药物的敏感性增加 1、 镇静剂，中枢性镇痛药、抗忧郁药、抗精神病 药、抗帕金森病药的敏感性。 2、 心血管药物： 负性肌力 负性传导 3、抗凝药： 4、影响内环境的药物： 降压药直立性低血压； 氯丙嗪、苯二氮卓类低温； 降 糖低血糖症； 抗胆碱药便秘、尿潴留； 利尿药电解质紊乱，血容量，血尿酸。,36,对少数药物的敏感性降低 洋地黄类强心苷：正性肌力-敏感性降低， 毒性反应-敏感性增高。 受体数目和亲和力； 2受体激动剂的敏感性降低，手指震颤较敏感。 迷走神经对心脏的控制作用。 对药物的耐受性降低 非甾体抗炎药（NSAIDs），不良反应-高于60%。 糖皮质激素 用药依从性差 漏服、错服、多服。,37,（三）老年人的药物治疗： 权衡利弊 治疗目的 用药标准 个体差异大 血药浓度监测 成人剂量的1312作为起始剂量 经肾排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加以估计 治疗期间定期随访、观察疗效，及时发现不良反应。 对于耐受性低已发生毒性反应的药物，最好做血药 浓度监测，根据监测结果调整用药剂量,38,1、心血管系统常用药 (1)降血压药 直立性低血压和心力衰竭:可乐定、基多巴、 胍乙啶、利血平等。 钙阻断药的降压作用在老年人比年轻人强。 (2)强心苷 常规剂量的1/2或1/4。 地高辛67经肾排泄。建议： 肌酐清除率（mL/min）825、 2649、 5079 地高辛剂量（mg/d) 0.125、 0.1875 0.25，,39,(3)利尿药 (4)抗心律失常药 奎尼丁：半衰期 血药峰浓度 利多卡因：半衰期 (5)受体阻断药 清除减低，稳态血药浓度增高。 (6)血管紧张素转化抑制剂 耐受良好，肾功能不良时慎用 (7)抗凝血药 华法林 肝素,40,2、中枢神经系统常用药 (1)镇静催眠药 不良反应-不鼓励。 短效类 生理依赖性，戒断症状。 合理使用，避免滥用。 (2)抗精神病药及抗抑郁药 氯丙嗪-直立性低血压、锥体外系 症状。 氟哌啶醇,41,3、 抗生素 发病率高、病种多、时间长、 临床表现不典型、并发症多、疗效差。 不能仅凭体外药物敏感性实验结果选药； 易出现二重感染； 容易加重肝、肾功能的损害； 易感的病原菌种类可能不同。 高效、广谱、疗程较长。 监测肝、肾及造血功能； 防止二重感染。,42,4、消炎止痛药和镇痛药 吗啡-敏感，34倍，作用时间延长。 阿司匹林: 峰浓度、达峰时间、曲线下面积-增加。 胃损害也与年龄有关。 目前尚无老年人用止痛药的指导原则。实 际应用时应谨慎调整剂量和给药间隔时间。,43,5、药物相互作用 （1）中枢神经系统药 两种以上-镇静过度、共济失调，神志模糊。 西眯替丁、氯霉素、双香豆素等+苯妥英钠-血药浓度增高。 异烟肼与苯妥英钠:加重苯妥英钠的中枢不良反应。 丙戊酸与苯巴比妥:使后者的血药浓度增高。 三环类抗抑郁药与具有抗胆碱作用的药物同用可增强抗胆碱作用而致不良反应。 中枢抗胆碱药苯海索亦引起精神紊乱， 左旋多巴和金刚烷胺以兴奋大脑而加重阿尔茨海默病。,44,(2)心血管系统药 地高辛奎尼丁血药浓度,老年人更明显。 强心苷类排钾利尿药低血钾心脏毒性。 抗凝血药抗血小板药出血。 硝酸甘油普萘洛尔，协同，血压下降，冠脉血流量减少。 硝酸甘油血管扩张药、利尿剂、钙通道阻滞药、三 环抗抑郁药时，扩血管作用加强。 (3)消炎止痛药 利福平可加速糖皮质激素的生物转化， 麻黄素则增加氢化可的松的清除； 阿司匹林的肾排泄受pH影响显著，碱性药物可加速其 在肾的清除； 糖皮质激素阿司匹林，前者可加速后者的生物转化 而降低阿司匹林的稳态血药浓度。 (4)利尿药 低钾血症 高钾血症,45,（四）老年人的用药原则 合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉。”