椎基底动脉扩张延长症研究进展ppt课件

椎基底动脉扩张延长症研究进展,滨州医学院附属医院神经外科,定义,椎基底动脉扩张延长症（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是指椎基底动脉的异常迂曲、扩张和延长。,1986年，Smoker等首次提出了VBD的概念。2005年，Caplan对VBD的概念进行了修订，取代了既往“椎基底动脉系统迂曲”、“椎基底动脉延长扩张”、“巨大延长的动脉瘤畸形、动脉变异及梭形动脉瘤”等术语。,VBD在总体人群中的发生率为0.06%5.8%，在卒中患者的发生率高达10%12%。 Pico等对466例VBD患者进行的中位随访时间为5.3年的研究显示，出血性卒中与基底动脉直径呈正相关，直径4.3 mm是卒中的高危因素；VBD也是致死性卒中的独立危险因素，基底动脉直径每增加1.0 mm，卒中的致死风险增高1.23倍。,病因和病理学,目前认为，VBD与先天性发育和后天获得性因素有关。 研究显示，VBD患者常合并胸主动脉或冠状动脉延长扩张，提示VBD可能是全身血管系统性扩张疾病的表现之一。其他涉及肌纤维发育疾病，如弹性假黄色瘤、马凡综合征、多囊肾等也与VBD有关。VBD与颅内血管的其他变异，如一侧大脑前动脉A1段缺如或纤细、基底动脉开窗畸形、原始三叉动脉等颅内血管变异高度相关，进一步说明VBD与先天性发育有关。,影像学特点和诊断标准,诊断标准： （1）扩张：基底动脉直径4.5 mm； （2）延长：基底动脉上段超过鞍上池或床突平面6 mm以上，或基底动脉长度29.5 mm，椎动脉颅内段长度23.5 mm； （3）迂曲：基底动脉横向偏离超过起始点至分叉之间垂直连线1mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至边缘间以外，而椎动脉任意一支偏离超过椎动脉颅内入口到基底动脉起始点之间连线10 mm为异常。该诊断分类中缺少椎动脉扩张的标准，后来Passero和Rossi将椎动脉直径超过4 mm视为扩张。Smoker等根据高分辨率CT扫描结果制定的诊断标准：基底动脉分叉高于鞍上池或位置位于旁正中之外且直径4.5 mm定义为VBD。,检查,在影像学检查手段方面，尽管CT检查方便快捷，但准确率较低、误漏诊率高且无法显示血管内情况。数字减影血管造影是诊断血管性疾病的金标准，但无法显示血管结构与脑组织之间的关系，费用高且为有创性检查。MRA既可清晰显示血管与脑组织之间的关系，又能显示血管解剖结构特点，如血栓、动脉瘤等，正被越来越多的用于VBD、的诊断以及治疗前后的病情观察。,临床表现和机制,（1）急性卒中：以缺血性卒中最为多见，其发病可能与栓塞、穿支病变加重、低灌注及机械压迫等机制有关。有研究表明，VBD多引起后循环腔隙性梗死，多见于中脑和丘脑，但也可出现大面积梗死。脑出血主要是为变异血管扩张延长，内膜受损、管壁破裂所致，可表现为脑室或蛛网膜下腔出血。研究显示，基底动脉延长扩张程度、高血压、抗血小板药或抗凝药的应用与脑出血发病相关。 （2）脑干和脑神经受压的临床表现，但多表现为亚临床功能障碍（受压脑组织功能部分保存），如颅鸣、搏动性耳鸣、头痛等，严重时会造成脑积水、猝死等。,血管肌纤维结构和功能异常,扩张的动脉具有异常扩张的动脉外径和管壁薄弱部位，引起内膜弹力层变性，继发中膜网状纤维减少和平滑肌萎缩，在血流动力学变化的作用下，加重VBD的程度；同时，肌层不均伴有多个缺口，引起双向血流和继发血栓形成。 血管细胞功能异常导致的生化因素异常在VBD的发生和发展过程中起着重要作用，细胞外基质中的蛋白酶和抗蛋白酶生成失衡，引起动脉弹力纤维层破坏，使病程加速，症状加重或反复；特别重要的是，基质金属蛋白酶的激活会造成血管肌层不可逆性破坏，可能与VBD患者的出血性卒中、夹层动脉瘤和血栓形成有关。,机械压迫,扩张、迂曲的动脉对周围组织的压迫可导致多组脑神经损伤、脑干受压和脑积水。在脑神经损伤中，以面神经和三叉神经最易受累，主要表现为面肌痉挛和三叉神经痛，其次可影响到听神经和动眼神经。脑干受压可见于脑桥和延髓，甚至也见颈髓受压。脑积水比较少见，偶见报道（图2），其发生机制可能为：VBD的机械性压迫引起脑脊液压力增高，或椎基底动脉延长扩张深入至第三脑室，其搏动影响脑脊液从后颅窝的流出，或变异血管直接压迫中脑，造成大脑导水管受压而导致梗阻性脑积水。由于VBD压迫导致的临床表现具有多样性，因此在临床上VBD常常由于后循环梗死及其对周边组织压迫引起的表现而被发现。这些认识源于现代影像学技术的发展，目前缺少受压迫脑神经、脑干等病理结构和生理变化方面的研究。,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化加重与VBD的血管结构和功能变化及其造成的血流动力学改变有关。尽管VBD与动脉粥样硬化的关系仍然存在争论，而且没有证据表明VBD与颅内大动脉粥样硬化有必然的联系，但经颅多普勒超声研究显示VBD患者血流速度减慢和血管硬化加重。,治疗和预后,多项研究表明，VBD是一种进展性疾病。43%的VBD患者在随访期间血管病变程度加剧，病死率较高，最常见的死亡原因为卒中，特别是那些急剧扩张的患者，病死率更高。遗憾的是，目前尚不清楚导致其急剧变化的因素，VBD的预后很不乐观。,尽管存在诊断标准，而且国内外学者已对提示预后的指标进行了研究，但目前尚无证据表明早期确诊对预后有多大帮助。 目前，对VBD的病因和危险因素缺乏有效的防治措施。 对于VBD的治疗，无论是药物还是介入或手术，均无系统的大规模研究；不管是抗凝还是抗血小板治疗，均缺乏大规模的随机对照试验。曾有过对VBD压迫脑神经进行搭桥和减压手术治疗的报道，但未能证实该方法是否可用于对脑干受压血管的处理。尽管有在药物治疗无效时应用介入治疗有效的个案报道，但还有很远的路要走。VBD与动脉粥样硬化间的关系仍有争论，因此VBD与动脉粥样硬化性脑血管病在治疗方面也存在差异。有关急性期的处理原则尚未见报道，慢性期则与动脉粥样硬化性疾病的预防原则大致相同。VBD患者对脑血管事件更加敏感，应注重脑血管病的二级预防，目前主要以对症和脑保护治疗为主。这些都需要在以后的工作中进一步研究，尤以对VBD及其进展的相关危险因素、介入治疗的适应证和治疗策略等方面的研究更为迫切。,Brainstem compression syndrome caused by vertebrobasilar dolichoectasia: microvascular repositioning te