泌尿男生殖系统结核课件_8

泌尿男生殖系统结核,文兆峰,原发灶多在肺、骨、关节肠道，血行入肾，随尿下行播散延及生殖系统。临床肾结核的85%是单侧发生。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，泌尿系其它部位的结核 大多来自肾脏结核。,泌尿系统结核 （genitourinary tuberculosis),病理 临床表现 诊断 治疗,病理型,双肾受累80%，其中，皮质90%，髓质10% （肺）结核杆菌 损伤、局部循环、细菌栓子（血行） 肾皮质小球血管丛 粟粒状结节 由于血运丰富、抵抗力强、修复力强 自愈（无症状、尸解诊断）,病理（1）,双肾受累。 病理型肾结核：肾皮质层肾小球的毛细血管从中，形成多发性微结核病灶。 临床型肾结核：髓质结核，结核型肾盂肾炎，引起症状。 结核结节：纤维组织增生 干酪样脓肿空洞肾积脓。,病理（2）,肾髓质的病灶从乳头处破溃，蔓延到肾盏 、 肾盂。 粘膜：结核结节 、 溃疡 、 纤维化。 肾盏漏斗或肾盂输尿管连接部狭窄。,临床型,小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现,病理（3）,输尿管结核：粘膜结核结节 溃疡，纤维化。 节段性狭窄输尿管上段 ， 肾盂积水肾功能受损。 肾自截。,病理(4),膀胱结核：粘膜充血，浅黄色结核结节， 溃疡，肉芽肿，纤维化 。 膀胱挛缩：纤维组织增生 ，瘢痕收缩 ， 容积减少。 对侧肾积水：健侧输尿管口狭窄， 活瓣 被破坏 ， 尿液返流。 结核性膀胱结肠瘘 ， 膀胱阴道瘘 。,病理（5）,尿道结核：溃疡 纤维化 狭窄。 尿道狭窄，排尿困难。,临床表现,2040岁青壮年 ，男多于女。早期无症状，尿中有少量红细胞和白细胞，尿找结核杆菌。 尿频 ，尿急，尿痛。 血尿 ，脓尿。 肾区疼痛 ，肿块。 全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦食欲不振 血沉快。,诊断,病史 临床表现 尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。 尿细菌学检查 ： 晨尿 至少三次。 膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输精管开口呈高尔夫洞穴样改变。 X 线： KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变），胸片 ， 逆行造影， CT MRI 水成像 PCR （多聚酶联反应）,鉴别诊断,非特异性膀胱炎 尿道梗阻 膀胱结石 膀胱癌,误诊原因,膀胱炎：未追查原因 膀胱结核 ：忽视了肾结核 男性生殖系结核：忽视了肾结核 未查尿,治疗,抗结核药物治疗 手术治疗,化疗,异烟肼 0.3 Qd 利福平 0.6 Qd 吡嗪酰胺 1.01.5 （2月后乙胺丁醇1.0 Qd） 肝太乐 100mg Tid Vit C 1.0g qd 酸化尿液,化疗原则,早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物,化疗注意事项,不随意进行抗结核试验性治疗。 不严格按照治疗方案用药， 产生耐药。 一般至少治疗半年， 每月复查尿常规，尿找结核杆菌 。 连续半年尿中无结核杆菌稳定阴转。 5年不复发治愈。,手术原则,无泌尿、 男生殖系统以外的活动性结核病灶。 术前化疗 ， 不少于2周。 术中尽可能保存肾正常组织。,手术方法 适应证,肾切除术： 保留肾组织的肾结核手术(膀胱输尿管功能好) 肾结核病灶切除术：空洞与肾盂不相通 肾部分切除术：与肾盂相通 ，局限于肾 一极 挛缩膀胱的手术治疗: 肠膀胱扩大术 尿流改道术,肾切除术,一侧肾结核：破坏范围广泛， 对侧肾正常， 则切除病肾。 双肾结核：一侧破坏严重一侧轻 ，先积极抗结核药物治疗 ，再切除严重的一侧肾。,一侧结核肾已无功能 ， 对侧严重肾积水： 积水肾功能好：先切除无功能肾，再解决对侧输尿管梗阻。 积水肾功能代偿不良先引流积水肾再切无功能肾。,解除输尿管狭窄的手术,切除狭窄段性对端吻合术：肾结核稳定 ， 肾功能良好， 狭窄段局限 ， 术后置D-J管23周。 输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀胱,挛缩膀胱,瘢痕性膀胱挛缩：与膀胱痉挛鉴别。 膀胱痉挛：切除病肾， 抗结核药物治疗36月后， 炎症消退 ， 容量恢复。 膀胱挛缩：尿频无好转， 容量无恢复。,挛缩膀胱的手术治疗,容量小于50ml ，三角区正常： 切除大部分膀胱壁 保留三角区 行乙状结肠膀胱扩大术,挛缩膀胱 对侧肾积水 尿毒症： 先肾造口， 待全身情况、 膀胱结 核好转后 ， 再切病肾及膀胱扩大术。 挛缩膀胱并结核性尿道狭窄： 输尿管皮肤造口术。,男生殖系统结核,多继发于肾结核 （肾结核5075%并发男生殖系统结核） 前列腺 、精囊结核来自后尿道 附睾结核常见 可为血行感染,附睾结核,来自前列腺、 精囊 、输精管的感染 ：从尾部开始 ， 可延及睾丸。 血行感染： 多从头部开始。,临床表现,病程较慢 阴囊肿胀 ，疼痛不明显，偶有急性发作阴囊红肿疼痛 附睾硬结，局限 ，输精管变粗，有串珠样小结节，无触痛，可合并轻度睾丸鞘膜积液 寒性脓肿， 窦道,诊断,疑有附睾结核者 ， 全面检查泌尿系统有无结核病变 。 若无发现 ，需作附睾病理学检查才能确诊。,鉴别诊断,慢性附睾炎：常累及整个附睾， 很少形成局部硬结 ，不形成窦道， 与阴囊壁无粘连 ， 输精管无串珠样改变 ， 常有急性炎症发作史。 丝虫病：先侵犯精索淋巴管， 继发精索炎或附睾周围炎， 硬结多位于附睾或输精管周围。 肿瘤,治疗,抗结核药物 ，多可治愈。 形成脓肿窦道者附睾切除术： 手术前后抗结核治疗， 术前检查精液常规。,前列腺 精囊结核,起于前列腺腺管 射精管在尿道的开口附近,临床表现,症状不明显 ：会阴不适 ， 血精， 精液减少， 附睾结节。 肛诊 ：前列腺精囊硬结， 无压痛。,诊断,临床表现 肾、 附睾结核有帮助 前列腺液 、精液结核菌 尿道造影前列腺部尿道变 形 ，扩大,鉴别诊断,慢性前列腺炎：范围局限 ，有压痛及急性炎症病史 ， 抗菌治疗有效。 前列腺结石：肛诊有结石摩擦感 ， X线片有结石影。 前列腺癌：老年人 ，B超为低回声， PSA ， 穿刺活检。,治疗,全身治疗 抗结核药物治疗 一般不手术 须清除泌尿系统结核病灶,病例分析,男性，35岁，半年来会阴部除痛不适，疑有慢性前列腺炎，对于慢性细菌性前列腺炎的诊断，除了症状与体征以外，下面检查结果哪一次有决定意义： A尿常规：WBCO3/HP BB超：前列腺被膜增厚 C前列腺液镜检：白细胞10个HP，磷脂小体少 D前列腺液细菌培养为表皮葡萄球菌 E直肠指诊：前列腺右叶可及一直径0.5cm小结节,女性，25岁，婚后6天，突然出现尿频、尿急、尿痛，伴终末血尿，测体温36.9，双肾区无压痛，无叩击痛，耻骨上区轻压病，尿常规腺细胞十十十十，红细胞十十十十，经抗生素治疗3天后症状缓解，最可能的诊