老年病学总论课件_2

徐州医学院附属医院,王 琨,老 年 医 学,展望全科医学前景,城市社区卫生服务发展目标： 2004年全国城市社区卫生服务工作会： 如果实现病人向基层合理分流，自2000年至2030年的30年间，全国城市可以节省医药费用支出6万亿元，相当于去年全国国内生产总值的一半以上。 在保证医疗质量的前提下，城市三级医院门诊病人可分流到区、街医院的合计占65，城市三级医院住院病人可分流到区、街医院的合计占77。仅仅是小病进社区就可以让群众节省大笔医药费开支，如果再做好社区预防保健，使群众少生病、少生大病，节省的医药费用还会更多。 全科医生的任务艰巨,前景广阔,各位任重道远。,2005-10年城市社区卫生服务发展目标： 1、到05年，至少有80以上的地级市基本建成以具有综合功能的社区卫生服务网络； 2、至少有35的县级市形成适合本地实际的城市社区卫生服务网络； 3、平均每万个城市居民至少有1名从事社区卫生服务的全科医师，有条件的城市努力达到2名以上； 4、至少有50社区护士经过省级卫生行政部门认可的岗位培训； 5、城市居民到社区卫生服务机构就诊比例达到50以上； 6、居民对社区卫生服务的满意度要达到80以上； 7、居民平均医药费用支出增长速度与2000年相比持平或降低； 8、居民基本健康知识知晓率以及计划免疫接种率、主要慢病规范化管理率、妇女儿童系统保健管理率、老年保健管理率等要有明显提高。 9、到2010年，争取全国90以上的城市居民步行10-15分钟可以到达社区卫生服务机构。,六部委联合印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划,2010-04-02 ，国家发展改革委、卫生部、中央编办、教育部、财政部、人力资源社会保障部联合印发了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划（以下简称规划），这是推进医药卫生体制改革的又一项新举措。 近年来，我国基层医疗卫生机构设施条件得到了明显改善，但人才队伍建设相对滞后，数量不足、素质不高、队伍不稳定等问题比较突出，已成为制约基层医疗卫生机构进一步改善服务和提高水平的“瓶颈”。规划的编制和实施，必将对提高基层医疗卫生服务水平，缓解看病难、看病贵问题，改善城乡居民健康水平发挥重要的作用。,规划提出，到2020年，通过多种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗卫生队伍，基本满足“小病在基层”的人力支撑要求。规划以全科医生为重点，围绕人才的培养、吸引、使用环节，着重提出了三大工作任务：,第一，大力加强基层医疗卫生人才的培养。,一是深化面向基层卫生人才培养的高等医学教育改革。 1.调整招生规模和专业结构； 2.定向为中西部乡镇卫生院免费培养培养全科医生； 3.加强全科医学学科建设，大力培养全科医学师资。 二是明确全科医生的培养途径和模式。 通过转岗培训和规范化培训等途径，加快建立全科 医生的培养制度。 从今年开始三年内培养6万名全 科医生，通过规范化培养途径培养1万名全科医生， 通过转岗培训培养5万名全科医生。 三是基层卫生人员的在职继续教育。 继续对社区卫生站、乡镇卫生院、村卫生室人员进 行岗位培训。建立基层公共卫生、护理、药剂、检 验、管理等人员定期培训制度。 四是大力培养县医院医疗卫生人才。,第二，积极鼓励和引导医疗卫生人才到基层服务。,一是通过完善代偿学费和助学贷款、提前晋升职称等优惠政策，鼓励和引导高等医学毕业生到基层医疗卫生机构就业。 二是通过实施乡镇卫生院招聘执业医师、全科医生特设岗位等项目，招聘优秀医疗卫生人才到基层医疗卫生机构工作。 三是通过建立健全各类对口支援制度和培训的双向交流机制，实施城市对口支援农村卫生工程，鼓励一批高素质医疗卫生人才到基层服务。,第三，用制度和机制留住并用好基层医疗卫生人才。,一是发挥好全科医生的作用，用事业留人。建立健全全科医学职称系列和评定办法，根据基层实际，晋升标准向接诊量、群众满意度等因素倾斜，解决全科医生职业发展问题。 二是进一步健全激励机制，用待遇留人。基层医疗卫生机构实行岗位绩效工资，单位内部绩效分配，可采取设立全科医生津贴等方式向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜。对长期在基层工作的卫生技术人员，给予工资政策倾斜。 三是制定人才流动和表彰政策，用制度留人。打破基层医疗卫生机构用人的地域限制，试行全科医生县乡联动。建立表彰制度，提高其职业认同感和社会信任度。积极推进基层首诊制度，突出其健康守门人的作用。,同时，规划从组织领导、监测评估、经费保障、配套改革、舆论宣传五个方面明确了相关保障措施，以确保规划顺利实施，力争近期内初步缓解基层医疗卫生人才短缺的矛盾，逐渐提升基层医疗卫生服务体系的服务能力，基本建立起充满活力和生机的基层医疗卫生人才培养制度和用人机制，逐步形成医疗卫生服务体系的良性循环。 (摘自发改委网站),一,.,前言,：,1,三.考试及试题：试卷2中占17分,概论（第一、二、三、四章 ） 10题； 循环呼吸消化 8题； 老年特有疾病 12题； 题 型： A 2型单选题（5选1） 四.听课要求： 1.抓住重点、分清层次（掌握、熟悉、了解）； 2.概括要点、掌握结构。,掌握：延缓衰老的重要对策： 1.健康的生活方式；2.良好的心理状态； 3.合理的膳食结构；4.适当的体育锻炼； 5.自我保健意识； 6.合理的用药。 熟悉：衰老的机制和影响衰老的因素（遗传、环境、营养、生活方式和自我保健）。 了解：老年医学的概念（老年的定义、老龄化社会的标准、健康老年的标准）；老年人各系统的解剖、生理和心理变化特征。,概论部分大纲要求,第一章 老年医学概论,第一节 引言 几个概念： 1.老年的年龄标准： WHO的亚太地区标准：60岁； 2.老年的分期：老年前期：4559岁 老年期： 6089岁 长寿期： 90 岁 3.老龄化社会：WHO确认，国家或地区60岁以上老年人占国家或地区总人口10%以上。 发达国家目前平均为22% 退休年龄变化美国2000年由65岁延长至67岁；英国2020年女性退休年龄将与男性保持一致，即由60岁延长到65岁； 德国2011年把退休年龄从现在的65岁提高到67岁。 4.老年医学:研究人类衰老的机制和老年病防治的科学包括(老年基础医学,临床医学和预防医学等). WHO把成人的生理年龄分为三段：44岁以前为青年；4559岁中年，60岁以上为老年。有人又把老年分为6074岁为青年老年人，7590岁才真正算老年人，90120岁为高龄老人。,中国人口老龄化的现状及发展趋势,中国人口老龄化是持续的生育率下降和平均期望寿命延长共同作用的产物。 2001年，中国老年人口达到1.32亿,占总人口的10%以上。预测到2015年将超过2亿，约占总人口的14%，到本世纪中叶将达到4亿左右，占总人口的四分之一。未来几十年，中国人口年龄结构将从成年型转向老年型，并向高龄老年型发展。,中国人口老龄化的特点,1、发展速度快：预测2010年到2050年是中国人口老龄化速度最快的时期。 2、老年人口基数大：中国60岁以上老年人口占世界老年人口总量的20%，占亚洲老年人口的二分之一。 3、人口高龄化显著：中国80岁以上高龄老人每年以5.4速度增长，快于60岁以上老年人口增长速度2.2 。目前80岁以上老人已达1300万，预测到本世纪中叶将超过一亿，届时每四个老年人中就有一个高龄老年人。 4、地区差异明显：差异主要呈现在东部沿海地区和西部内陆地区。如上海市早在1979年就已进入人口老龄化城市，先于全国20年。而青海、宁夏等西部省区则滞后20年，到20102020年才能进入人口老龄化阶段。 5、人口老龄化超前于社会经济发展：先期进入人口老龄化的国家和地区在进入人口老龄化阶段时，人均年收入一般为1万美元左右，而中国则不到1000美元。,第一章 老年医学概论,第二节 衰老 1、定义:任何生物从生到死都无法抗拒的自然发展变化规律过程:是一种自然规律，我们不可能违背这个规律。但是，当人们采用良好的生活习惯和保健措施，就可以有效地延缓衰老，提高自身生活质量。 胚胎出生生长发育成熟衰老死亡。 也有人认为衰老是生命发展的后一阶段，在此阶段中形态结构及功能出现衰退现象，机体对环境的应激能力也相应减弱。,2、衰老的特征: 人老珠黄表现为精神不振、健忘、形寒肢冷、纳差少眠、腰膝无力、发脱齿摇、气短乏力，脸面皱纹、老年斑、骨关节退化、血管老化、视力减退、人体活力退化、皮肤无泽弹性差、脏器功能衰退甚至病变等 。 1细胞分裂和组织修复能力降低,萎缩; 2组织脱水,弹性降低; 3 基础代谢率降低; 4 适应外界环境和调节内环境的能力降低; 5 神经组织退行性变; 6 骨强度和韧性下降,脆性增加.,第一章 老年医学概论,3 衰老的机理： 程序衰老说：遗传错误论 任何生物的衰老都是由衰老程序控制基因控制的，始于受精，止于死亡，不可逆转。 DNA 蛋白质错误 错误积累 代谢异常 衰老 死亡 自由基学说 人体酶促反应大多会产生自由基，机体受内外环境不良刺激也会额外产生自由基；自由基在体内有功有过。一方面，适当的自由基对机体起防卫作用；另一方面，过量的自由基可氧化细胞内的大分子物质，如核酸和蛋白质，过氧化反应损伤膜结构，导致细胞生理功能衰退和细胞凋亡，从而引发衰老。,免疫学说: 随着增龄，生物体免疫系统功能减退，主要表现在：对外免疫识别和攻击能力下降，而对内免疫识别和攻击能力紊乱且增强，机体面临内忧外患日益增加，如：易受感染，自身免疫疾病，恶性肿瘤等。 生物钟学说：又称为生物节律或生物周期，是指生物体在适应外环境的各种变化的过程中逐渐形成的规律性变化，如昼夜-作息，月份-月经、时差等。老年人生物钟常常由于各种致衰老因素与机体相互作用而被“拨乱”，造成机体功能紊乱引发衰老和死亡。 高等动物生物钟有几个公认部位：视交叉上核、松果体、脑垂体、大脑。 其它学说：交联说、内分泌说、大脑伤害说等。 各种学说从不同侧面提示了衰老的成因，因此看问题应有整体观。,第一章 老年医学概论,心理年龄的概念,现实生活中生理年龄和心理年龄的不一致性。 从医学角度认为，生理年龄并不重要，重要的是心理年龄。一个人的心理年轻则生理就年轻。如何能保持年轻是我们每个人都追求的目标，我们虽然做不到长生不老，但却可以延缓衰老，提高生命生活质量。 有人说人的自然寿命应该是120岁，但为什么连100岁也活不到呢？主要是不能按养生、保健要求去保护自己的心身，生理的、精神的保健尤其难以做到，所以中老年人要想健康长寿应该特别注重心理年龄的年轻。,巴马瑶族长寿的秘诀,20071011中央电视台科技之光节目报道了巴马瑶族自治县巴马河畔24位百岁以上老人（百岁姐妹/兄弟/夫妻/邻居）的 长寿秘诀： 1 素食、低盐：玉米/地瓜/地瓜秧/南瓜苗 2 水质好、无污染：PH值7-8、硒锌镁 3 长期从事体力劳动 4 生活有规律、节奏不快、邻里和睦 山清水秀、饮食清淡、体力劳动、生活平淡,第三节 老年人的生物钟在医学中的应用 1.了解情绪和记忆周期，更好地学习工作和休息， 避免不悦和冲突，增加愉悦和温暖； 2.了解睡眠节律，拨正生物钟，纠正老人睡眠不足, 3.了解内分泌周期，适当补充和调整,减少紊乱 ； 4.了解老年人泌尿节律，如夜尿多，夜间照明；,第一章 老年医学概论,如迎着朝阳去散步，早餐微饿利醒，中餐后小息，晚睡前2小时适当运动30-60分钟。,第一章 老年医学概论,5. 诊断的时间：应用各种诊断措施应考虑生物节律如高血压的测量,空腹采血尿标本等； 6. 治疗的时间：习惯的服药方法没有考虑到人体生理活动的最高和最低相以及对副作用敏感的较大和较小相，根据患者的生物节律施治无疑更安全、更奏效； 7. 注意时差的影响和危险时刻的预测可以减少不测。死亡第一高峰凌晨4时11时,峰时为7点；第二高峰是午后3-5时。,一.运动系统： 肌肉和肌腱：水分减少脂肪沉积、肌细胞数量减少，骨骼肌/体重比下降；骨骼：骨总量减少、骨小梁减少、皮质和骨关节面变薄凸凹不平，周边骨质增生，结缔组织钙化脱水。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,二.循环系统： 1.大血管：内膜增厚或破损，粥样硬化或钙化，中层平滑肌透明样变，外膜弹力纤维减少，造成大血管管腔狭窄，管壁硬脆，收缩压升高，舒张压下降 。,阻塞70%以上心电图可以出现缺血改变,阻塞95%以上心电图可以出现心梗改变,颈动脉粥样硬化,循环系统,2.微循环：毛细血管网减少，大循环阻力增加。 3.心脏：内膜增厚和钙化，心肌纤维化和脂褐素沉积，瓣膜变形变硬和钙化；传导组织：窦房结细胞减少胶原纤维增加脂肪沉积，传导纤维胶原化或玻璃样变，起搏和传导障碍；心肌收缩力与顺应性减退，每搏输出量降低，65岁心输出量较25岁平均减少30-40%，以后每年减少1%； 4.血液：红细胞变形能力差聚集性高，血小板功能亢进，各种凝血因子活性增强，血液处于高凝、高粘，高糖、高脂状态；嗜中性粒细胞核老化。,三.呼吸系统： 1.胸廓：顺应性降低，呼吸肌肌力减退； 2.肺组织：通气功能，肺总量减少，肺泡膜总体积减少，呼吸道末端（肺泡管、肺泡囊、肺泡）扩大，残气量增加，呼吸道纤毛减少弹性降低；肺和胸廓弹性降低，最大通气量、第一秒用力呼气量与最大呼气量均减少；肺弹性回缩力下降呼吸道的无效腔增加；换气功能，残气量增加和肺毛细血管床减少血流量减少造成气体弥散能力降低1/3，通气/血流比率（V/Q）失调。 老年人早晨做深呼吸锻炼对调整V/Q比率有益。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,四.泌尿系统： 1.肾脏：肾小球硬化，数量减少。在全身性动脉硬化疾病的同时，肾中小动脉粥样硬化。肾皮质减轻，髓质纤维化。肾小管基底膜增厚，小管细胞脂肪性变，数目减少。由于这些变化，使肾功能随增龄而降低。血肌酐清除率45岁后呈直线下降，每10年下降每1.73m 2，8ml/分。老年人肾小球滤过率约为每1.73m 2，80ml/分，青年人120ml/分。老年人血清肌酐、尿素氮增高，意味着肾小球滤过率明显下降。老年人易发生酸碱失衡。对急性水和电解质紊乱的适应和调节能力差，而老年人随肾实质减少和肾功能减退，对维生素D的转化作用下降引起老年人骨骼形态的变化。老年人血浆肾素活性和醛固酮浓度降低30-50%，故测定老年人血浆肾素活性意义不大。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,2.膀胱和尿道：膀胱逼尿肌和括约肌减少且萎缩，膀胱功能容量下降，导致排尿困难、尿频和尿失禁，夜尿增多，残余尿增加。 3.前列腺：前列腺中叶肥大时，压迫尿道引起排尿困难。侧叶肥大，则从两侧压迫尿道，可致尿潴留。前列腺大小正常值为43。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,五.消化系统： 1.味觉和嗅觉: 舌乳头味蕾随增龄而逐渐萎缩。嗅觉也大大减退。 2.胃肠道： 粘膜变薄，平滑肌变性萎缩、弹性降低，肠蠕动减慢，常有便秘。消化液分泌减少，胃酸降低，铁吸收较差，可有缺铁贫。胃蛋白酶、胰淀粉酶/脂肪酶的分泌量也减少，从而影响消化能力。 3.肝脏及胆道：肝细胞减少，纤维组织增生，肝脏解毒功能下降，但白蛋白与球蛋白比例有显著差异，胆囊和胆总管弹力纤维增生，壁增厚、弹性降低，胆汁浓度较高，胆固醇含量也高，易形成结石和发生炎症。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,六.内分泌系统和性腺： 1.胰腺：重量明显下降,胰岛细胞减少，消化酶分泌降低。葡萄糖耐量减退。 2.甲状腺：50岁时甲状腺组织开始萎缩，甲状腺激素的分泌量减少，代谢率低。耐寒力差，活动下降。,3.肾上腺皮质：皮质激素分泌量减少。 4.性激素： 生殖器萎缩。睾丸纤维化，卵巢缩小，最后逐渐为一小片结缔组织。男性激素在40岁以后分泌逐渐减少。女性绝经后，雌激素分泌锐减。使正常性要求减弱，促性腺激素分泌过剩，为垂体对下丘脑黄体生成素释放因为反应敏感性增高所致。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,七.神经系统： 1.大脑： 从60岁以后神经原退化加速、大脑渐萎缩，重量减轻。70岁老年人比青壮年减轻约5%，80岁以上减轻10%，90岁以上减轻20%，脑萎缩以大脑半球前半部最为明显。脑回萎缩，脑沟和脑室变宽； 但这并不影响老年人的智力。因为即使最聪明的人，也只动用了1/3的脑细胞，说明相当多的脑细胞是处于备用状态，不断地用脑，不断接受外界各种刺激时才能发育、发展，保持已建立的神经通路，维持其形态、机能的完整，延缓大脑衰老。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,2.睡眠模式：随着增龄和夜间睡眠所占有的时间不同，睡眠程度浅，觉醒次数多，睡眠质量比青年人差。靠白天午睡或打盹来弥补。 总之，老年人大脑重量减轻，大脑神经细胞萎缩，神经细胞内脂褐素增加，神经纤维退变，脑血流量减少。所以，老年人易疲劳，记忆力常减退。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,八.皮肤： 皮下脂肪减少或萎缩而皮肤松弛，皮肤张力和弹性降低，皮纹增多加深；皮脂腺分泌功能明显降低；汗腺的数量和汗液分泌量减少，皮肤干燥；毛发数量减少，秃发、头发变白。,九.感觉器官： 1.眼：角膜混浊；晶状体的体积和重量不断增加，进行性混浊、硬化，即为白内障。随着增龄，晶状体皮质部分变小，调节能力渐降。在11岁时调节力为11D （折光度），50岁时调节力只有2D，这时近点移到50cm以外，看近物时模糊不清，即老花眼（远视）。 2.耳：听力逐渐减退。从最高频率（800010000赫兹）开始，每年下降10-20分贝，60岁以后对4000赫兹以上的频率已失去有效的听力，所谓高音调耳聋老年人生理性耳聋。对低频率的听力在60-70岁尚可，在90岁以后减退。听力减退的原因可能与耳蜗螺旋器（柯蒂氏器）内的感觉细胞和耳蜗神经原的生理性退化，椎基底动脉供血不足（动脉硬化或颈椎病）有关。,第四节 老年人各系统解剖和机能改变,一.核酸: DNA复制机能受环境中有害因素的侵袭，在复制过程中出现差错。由于老年人DNA损伤修复能力下降，导致生 理功能和信息精确性的改变以及衰老过程和肿瘤的发生。,第五节 老年物质代谢的特征,老年人 身体主要组分与功能变化,身体组分与功能变化(男、女性的均值) 指 标 从20岁到80岁的变化() 体脂总体重 +35 血浆容量 8 血浆白蛋白 10 血浆球蛋白 10 总液体 17 细胞外液 40 传导速度 20 心脏指数 40 肾小球滤过率 50 心输出量 3040 内脏和肾脏血流量 40,第五节 老年物质代谢的特征,二.蛋白质： 老年期蛋白质合成出现量或质的变化，胶原单体间 共价交联的形成是其主要因素，胶原单体的比例随增龄而 减少，二聚体不变，而三聚体则增多。结果是纤维结构变 硬。其变化不仅与高血压、关节硬化及皮肤皱纹等的形成有密切关系，还可能通过妨碍细胞与血管间的物质交换，削弱细胞功能而发生机体老化。是老化的重要原因之一。,第五节 老年物质代谢的特征,三.酶： 催化体内各种化学反应，1.老年人不同组织酶活性变化不一致,导致对各组织，器官功能的影响不同；2.同工酶的概念：功能相同分子结构不同的酶。3.酶的诱导生成在老年者体内不如年幼者快而及时,造成老年人的适应性较差。,四.脂类： 1.老年人体脂堆积，脂肪细胞中脂肪含量增多，脂肪消化速度减慢，脂肪吸收率比青年人低。其原因：.胰脂肪酶分泌量减少；.小肠粘膜所特有的甘油N酯脂酰基转移酶活性降低；.胆盐减少以致食物脂肪的乳化吸收不能正常进行。老年人脂肪合成反应大于分解反应，其主要原因是参与脂肪分解的脂肪酶活性降低。 2. 脂代谢紊乱：血浆脂蛋白组分也发生变化。血脂总量随增龄而增加，男子5060岁，女子6070岁，血脂总量最高。甘油三酯，总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）含量随增龄而增加，尤其是摄取过多的动物脂肪，而高密度脂蛋白（HDL）则处于低水平，这也是老年人冠心病（CAD）患病率高的生化原因。,第五节 老年物质代谢的特征,五.糖： 老年人的耐糖量比青年人差。主要原因是组织对胰岛素的敏感性降低，组织细胞的胰岛素受体浓度和/或其对胰岛素的亲和力降低。血浆葡萄糖、胰岛素、甘油三酯水平的升高和HDL水平的降低，有可能通过保持正常体重和增加体力活动来防止，但至少应从中青年开始，以取得良好的临床效果。,第五节 老年物质代谢的特征,第五节 老年物质代谢的特征,六.无机盐： 1.钠和钾：随着增龄，钠、钾的调节幅度变窄，血清钠、钾值易发生异常，老年人应限制食盐摄入量，特别是对于有高血压的老年人，需要强行限制钠盐的用量，适当增加钾盐用量。 2.钙与磷：钙磷是骨骼和其他硬组织的主要成分。老年期出现的动脉硬化症和骨质疏松症都与钙摄取不足有关。对于因增龄引起的进行性钙缺乏状态，可以通过甲状旁腺素、维生素D、降钙素等调节作用来纠正。活性型维生素D减少，小肠对钙的吸收降低是钙缺乏的主要原因，闭经后女性血磷逐渐上升，骨钙血钙尿钙转移，易发生骨质疏松症。,第二章 老年人心理特点与保健,掌握：老年人心理健康的维护方法。 熟悉： 老年人的心理特点（感知觉特点、记忆特点、思维和想象特点、情感和性格特点） 了解： 影响老年人心理的生理因素（感觉器官的衰退、运动器官的衰退、内脏脏器逐渐衰退）和环境因素(社会和家庭环境变化),第二章 老年人心理特点与保健,第一节 老年人心理的特点,一.影响老年心理的因素: 1.生理因素: 感官衰退：耳聋眼花+味嗅觉减退+皮肤感觉减退; 运动器官：行走不便,颤颤微微; 内脏脏器：呼吸,循环,消化功能减退; 脑功能逐渐衰退：思维迟钝,跟不上形势; 由此造成心理感觉不良。,第一节 老年人心理的特点,2.环境因素： 社会地位和角色的变化：离岗的失落感, 社会交往减少,造成“老年离职综合征”：精神无所寄托心烦意乱； 生活习惯和作息时间的变化：生活习惯改变的不适应,无所事事，抑郁失眠； 家庭环境和自身作用的变化：“空巢现象”，寂寞难耐；子女不成才带来的精神和经济压力，丧偶的孤独； 思想观念上的代沟等：两代人沟通的障碍带来的烦恼。,第一节 老年人心理的特点,二.老年人心理特点： 1.感知觉衰退：耳聋眼花、反应迟钝影响心理状态； 2.注意力和记忆力衰退：远期记忆尚好，而近记忆和机械记忆不良； 3.思维和想象的特点：思维敏捷性、灵活性差，对新事物接受能力差，固定思维定势的呆板和保守； 4.老年人的情感：更加注重自身健康，容易因退休后生理和社会环境变化适应不良而产生消极情绪如不安、焦虑、悲伤、孤独、多疑等； 5.老年人的性格：变化不大，多表现在更加注重自己，运动减少、遇事更冷静、更保守。 6.老年人的智力：液化智力与晶化智力P7,第二节 老年人心理保健,一.老年心理保健的意义： 生理与心理健康互为因果：心理健康，如喜悦、欢欣各个系统器官功能协调一致，抗病能力增强；抑郁、紧张、忧伤通过神经内分泌紊乱引起精神病、高血压、冠心病、溃疡病、糖尿病、癌症； 消极情绪与疾病互为因果：心脑血管病和肿瘤是老年人的三大死因，无不与心理和社会因素有关，可见心理健康对生理健康的重要性；,第二节 老年人心理保健,延缓衰老的重要对策： 1.健康的生活方式；2.良好的心理状态； 3.合理的膳食结构；4.适当的体育锻炼； 5.自我健康意识； 6.合理的用药。,第二节 老年人心理保健,二.如何指导老年心理保健：15字诀 1.勤用脑：科学用脑，脑功能的锻炼如同肌肉的锻炼，通过主动学习和训练记忆方法提高记忆效果，但量力而行，内容交替，长时间打麻将不可取； 2.乐逍遥：主动适应，知足常乐，充实自己，发挥余热，主动控制不良情绪（意识控制法、宣泄法、转移法、回避法等）；,第二节 老年人心理保健,3.多交往：夫妻之间，与子女之间、社会上老同事新朋友和新老邻居； 4.重修养：以上交往中要要保持长者的风范，宽厚待人，乐于助人，不斤斤计较；主动克服自私、懒惰、怯懦、暴躁、心胸狭窄等不良心理； 5.常保健：重建生活规律，合理饮食，适当运动，贵在坚持，笑对生活，戒烟限酒，适当饮茶。,第三章,老年免疫的几个问题,免疫细胞分类,吞噬细胞：中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞 淋巴细胞：T细胞（TE、TC、TH、TS、补体和细胞因子） B细胞（免疫球蛋白IGGAEM和补体） 其他细胞：NK细胞、K细胞、郎罕细胞、补体生成细胞,第三章 老年免疫的几个问题,年老多病源于免疫功能衰老 一.老年人的免疫状态： 1.吞噬细胞：血循环中的中性粒细胞、单核细胞、组织中的巨噬细胞是人体最重要的吞噬细胞，它们都具有吞噬、杀菌和廓清异物的作用，单核-巨噬细胞能处理和递呈抗原，促进淋巴细胞分化增殖，以及介导体液免疫的功能。,第三章 老年免疫的几个问题,2.淋巴细胞： （1）T细胞：构成人体的细胞免疫系统，T细胞有若干亚群，各有不同功能。 T细胞是骨髓的淋巴样细胞受胸腺激素的作用而发育成熟的免疫活性细胞，分布在血液、淋巴液以及脾、淋巴结、扁桃体和阑尾等外周免疫组织和器官中。,第三章 老年免疫的几个问题,效应T细胞（TE）：可以释放淋巴毒素、干扰素、巨噬细胞趋化因子、移动抑制因子、激活因子和巨噬细胞武装因子、炎症反应因子、促分裂因子以及转移因子等一系列淋巴因子，直接或间接地发挥免疫介导、免疫放大和免疫调节作用； 细胞毒T细胞（TC）：能对肿瘤细胞以及胞内寄生有微生物的细胞等发挥杀伤作用。 TE和 TC是机体细胞免疫的主力；,第三章 老年免疫的几个问题,辅助性T细胞（TH）和抑制性T细胞（TS）：对细胞免疫以及B细胞的活化均有强大的调节作用。 TH和TS是两类重要的免疫调节细胞，平时处于相对的平衡状态，以保持免疫功能的稳定。 T细胞的数量从成年后就出现进行性减少，60岁以上的老年人可降至青年时期的70%左右，T细胞的质量（免疫活性）也有明显下降。,第三章 老年免疫的几个问题,（2）B细胞：构成人体的体液免疫系统。虽然人的B细胞数量未随增龄出现明显变化，但其功能则有改变，抗体的效价老年人均较青年人低，且抗体效价下降较快。然而老年人对自身抗原产生自身抗体的能力却明显增强，因此血浆中免疫球蛋白LgG和LgA的水平不仅未降，反而会随增龄而增加。其他免疫球蛋白变化不显著，有时出现LgM减少。,第三章 老年免疫的几个问题,3.其他免疫细胞： NK细胞：天然杀伤细胞，干扰素（IFN）和IL2可使其活化，活化后的NK细胞对多种肿瘤细胞以及受微生物感染的宿主细胞等均有杀伤作用。 K细胞：抗体依赖性杀伤细胞，它对靶细胞的杀伤作用必须要有抗体参与方能实现。,第三章 老年免疫的几个问题,朗罕细胞：是一种树突状细胞，主要分布于表皮与粘膜层，正常情况下占表皮细胞的4%8%。它具有摄取、处理和递呈抗原的作用。缺失时由于递呈功能受损，可以导致TH细胞增殖障碍，造成免疫机能缺陷。 二.影响老年免疫的因素 1.免疫器官萎缩： 胸腺：13岁左右达3035g，随后逐渐减轻； 其他免疫器官：扁桃体、阑尾、淋巴、脾脏相对重量减轻；特别是胸腺依赖区有明显退变，功能降低。,免疫细胞分类,吞噬细胞：中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞 淋巴细胞：T细胞（TE、TC、TH、TS、补体和细胞因子） B细胞（免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE和补体） 其他细胞： NK细胞、K细胞、郎罕细胞、补体生成细胞,第三章 老年免疫的几个问题,2.免疫调节因子的增减： 白介素（IL2）：是TH细胞产生的一种免疫调节因子，T细胞受抗原或促有丝分裂素作用后必须结合IL2才能由G1期转入DNA合成的S期分裂增殖；此因子减少时，T细胞就难以进行免疫应答，致使细胞免疫功能下降， IL2能显著增强Tc细胞的活性。并能活化NK细胞。老年组产生IL2的平均活性为：7.25.7u/ml，而中年组为32.411.9u/ml，二者差异非常显著。,第三章 老年免疫的几个问题,前列腺素（PGE）：老年人抑制性巨噬细胞明显增多，此亚群巨噬细胞合成PGE的量较年轻动物高6倍。PGE既抑制T细胞活化，也抑制抗体产生，而且还抑制NK细胞和其他亚群巨噬细胞的活性。造成人体免疫功能下降。,第三章 老年免疫的几个问题,B细胞免疫抑制因子：衰老的脾脏中出现一种年轻时所没有的抑制性B细胞，能产生一种低分子量、可透析的免疫抑制因子，对抗体产生和细胞免疫均有抑制作用。 3.神经递质与激素的变化： 机体免疫系统的功能状态是受神经、内分泌系统调节的，神经通过神经递质对免疫进行调节，如去甲肾上腺素、乙酰胆碱等可使淋巴细cGMP/cAMP比值升高，从而增强免疫应答；而肾上腺素、5-羟色胺等可使淋巴细胞cGMP/cAMP比值降低，从而减弱免疫应答。,第三章 老年免疫的几个问题,内分泌系统对免疫功能的调节是通过激素实现的。例如胸腺激素、生长激素、甲状腺素、胰岛素等可使免疫功能增强，而促肾上腺皮质激素、皮质类固醇、雌激素、胸腺细胞分裂抑制素等则可使免疫功能减退。在免疫活性细胞的胞膜上具有多种神经递质与激素的受体。 促甲状腺素（TSH）：随着增龄垂体前叶的TSH分泌减少，可能由于老年人垂体前叶分泌TSH的细胞对下丘脑分泌的促甲状腺素（TRH）反应性降低所致。,第三章 老年免疫的几个问题,甲状腺素：随增龄而逐渐下低，从20岁到80岁此激素分泌下降25%40%。分泌量下降的原因可能与TSH减少有关； 胰岛素：随着增龄而逐渐降低，这也许正是糖尿病的发病率随着增龄而逐渐升高的一个原因。老年人血中胰岛素的活性显著降低。,第三章 老年免疫的几个问题,4.维生素与微量元素的影响： 维生素A：缺乏时可发生暗适应障碍，老年人的暗适应能力明显降低，VA对机体免疫有显著影响。VA缺乏则可致胸腺、脾、腔上囊等免疫器官萎缩，VA尚有增强巨噬细胞吞噬的作用。 维生素C：人体不能合成VC，主要靠肠道从饮食中摄取、吸收。VC与机体免疫关联紧密，VC有以下功能：可以增强人中性粒细胞单核巨噬细胞的趋化性、促进淋巴细胞转化、分裂，并增强Tc细胞的功能；补体C1g的合成必须有Vc参与，VC促进干扰素的合成。,第三章 老年免疫的几个问题,维生素E：增强吞噬细胞的吞噬功能，加速体液免疫应答，促进抗体产生，VE也有增强细胞免疫的作用。 微量元素：锌：缺锌可以引起胸腺萎缩，使细胞免疫功能减退，补锌措施则可增强这种功能。 铁与钙：老年人由于胃液分泌减少，影响铁和钙的吸收，因而易引起缺铁少钙状态。缺铁可致胸膜明显萎缩，免疫应答反应减弱，钙离子是B细胞活化的必要条件。,第三章 老年免疫的几个问题,3.老年免疫特点与常见病的关联： 肿瘤：老年肿瘤的发病率和死亡率高显然与免疫功能低下有密切关系，尤其抗肿瘤免疫-细胞免疫显著降低； 感染：老年人较年轻人更易发生各种感染，且感染后病程较长，病情较重，病死率较高，与老年人全身以及局部免疫力的降低有着密切的关联。,第三章 老年免疫的几个问题,自身免疫性疾病：随着增龄，人体的自身抗体不断增多，在60岁以上的人群中，大约2/3的人血清中可以测出一种或一种以上的自身抗体，老年人之所以容易产生自身抗体，一般认为其主要原因是由于胸腺萎缩以及抗Ts细胞的自身抗体的出现致使Ts细胞功能降低，从而对机体中抗自身组织的B细胞克隆失去控制所致，如强直性脊柱炎，全身性红斑狼疮。 肺心病：老年机体的抗异种抗原物质的能力锐减和抗自身抗原的能力激增关系密切。,第三章 老年免疫的几个问题,4.老年人疾病的特点： 多病性 不典型性 肿瘤发病率高 易导致多脏器衰竭 并发症后遗症多：肌萎缩，骨质疏松、褥疮、肺炎 治疗反应差异大，对药物耐受性低，易出现副作用,第三章 老年免疫的几个问题,5.改善老年免疫的措施： 调节饮食：减少酸性食物，增加碱性食物 五谷杂粮以兼食为好； 宜多吃蔬菜、水果，含有多种对机体免疫有促进作用的物质。少食动物性食物。 忌烟，烟雾中含有多种有害物质，尼古丁对人体危害更大，能使肾上腺素分泌增加，从而抑制机体的免疫功能。 限酒：任何年龄皆不宜多饮酒，尤其老年人。酒精过量对免疫至少有以下危害：致免疫活性细胞减少，T细胞功能降低；抑制中性粒细胞和肝脏枯否氏细胞的吞噬活性。,第三章 老年免疫的几个问题,精神乐观： 好心情使乙酰胆碱分泌增加，增强免疫功能；而生气、愤怒、焦虑、抑郁等则使肾上腺素和促肾上腺皮质激素的分泌大量增加，对免疫功能起显著的抑制作用；紧张和焦虑能明显地降低抵抗力。 对3000多名55岁以上的丧偶者进行为时9年的调查，发现有5%的人在丧偶后半年内相继去世。半年内丧偶者的死亡率比未丧偶的同龄人高40%。细胞免疫功能较丧偶之前明显下降，可见精神状态对免疫影响显著。 俗话说：“笑一笑，十年少”是健身防老好经验。笑不仅有增强相关组织、器官的活力和促进血液循环的作用，而且还能刺激大脑产生内啡肽，内啡肽既能促进T细胞增殖，又能显著地增强各种免疫细胞的活性。,第三章 老年免疫的几个问题,适当运动：“生命在于运动”已成为人人皆知的一条长寿经验。各个组织、器官发展变化，仍然遵循着“用进废退”这条生物学规律。以每分钟150米左右速度持续跑步30分钟，发现运动后T细胞百分率均见增高；坚持三个月冬泳锻炼的老年人，细胞免疫水平有显著增高，易患感冒的老年人，冬泳锻炼后不再发生。,第三章 老年免疫的几个问题,其他措施： 胸腺素：经连续10天应用胸腺素后均有非常显著的升高， 移注T细胞：一次T细胞注射可使小鼠的免疫力维持6个月（相当于人的寿命15年左右）。这种T细胞可以冷藏多年而不丧失其功能。在零下199的超低温冷冻贮存。 IL2制剂：可使老年人已衰退的免疫系统得到复苏。 中药：灵芝、枸杞子、人参、黄芪、茯苓、银耳、猪苓、天麻、刺五加、苦参、蜂王浆均可以显著增强免疫功能。,第四章,老年人药物治疗的特点,老年人用药不同于成年人,用药要减量 主要因机能减退： 吸收：胃酸、胃肠排泄、吸收面积、血流量、膜主动运 转能力 代谢：肝脏、代谢酶、血浆蛋白浓度 排泄：肾单位、肾血流量，半衰期延长，血药浓度升 高，中毒 特别是氨基糖甙类抗生素、地高辛、乙胺丁醇、甲氨碟呤、头孢菌素等应减少剂量、延长间隔。如庆大霉素，年轻人1.5小时，老年人3-4小时；地高辛51/73小时。,第四章 老年人药物治疗的特点,老年用药的特点:衰老使老年人对药物的反应和青年人有较大的不同，加之老年人慢性病的发病率较高，需要长期用药，而且不少老年人患有多种疾病，往往同时服用多种药物，因此，毒性反应以及药物相互作用：药物与人体相互作用的个体差异大，治疗的不确定因素多，在老年患者中，药物以及药物相互作用等问题也较为多见。为了说明老年人药物治疗学的特点，以便安全而有效地运用药物为老年人防治疾病，本章主要介绍衰老对药物作用的影响及老年患者用药的一般原则（关于常用药物对老年人作用和应用的特点，见附录老年人常用药）。,第四章 老年人药物治疗的特点,老年人对许多药物的反应有明显的改变，这种改变的发生，主要有药效学和药动学方面的因素。 药效学因素 药效学（药物效应动力学）：是研究药物对机体的作用规律。药物进入体内后，产生药效的大小除与所用药物的剂量、血中药物浓度等有关外，也与老年人对药物的敏感性发生改变有关。据报道，老年人对影响精神活动的药物（如安定等）敏感性增加，发生精神运动性功能障碍的程度比青年人大。老年人对巴比妥类药物和抗担碱药物的耐受性差，可引起精神错乱、烦躁、睡眠对时恶梦和谵语等。老年人对应用抗凝血药时，发生出血性并发症的危险性也增加，可能与老年人血管发生退行性病变而减弱止血反应有关。,第四章 老年人药物治疗的特点,老年人在应用利尿药、交感神经阻断药和其他抗高血压药、亚硝酸类、吩噻嗪类和三环抗抑郁药时，发生体位性低血压的反应也比青年人更加明显，可能与老年人压力感受器反应障碍、心脏和有关的植物性神经系统反应障碍、静脉张力和外周血管阻力增加等有关，致使对血压的调节机能减退，容易发生明显的体位性低血压。此外，老年人还常发生一些对药物的非特异性不良反应，如头晕、精神错乱、激动、虚弱、排便习惯改变等，这些反应在青年人因机体的代偿机能较强，所以不易发生。 老年人对药物的反应性发生改变的机理比较复杂，其中受体的改变可能是原因之一。,第四章 老年人药物治疗的特点,药动学因素 药动学（药物代谢动力学）是研究机体对药物的处置过程，即药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程，以及血管浓度随时间而变化的规律，它决定着药物在其作用部位的浓度和有效浓度的维持时间，因而与药物疗效和毒性的发生、发展以及消除有密切关系。在老年人体内药物吸收、分布、代谢与排泄均有改变，且有一些改变对药物的作用有重要影响。,第四章 老年人药物治疗的特点,1.药物的吸收：口服给药最常用，药物是由胃肠道吸收，老年人胃肠的功能有明显改变，如胃壁细胞分泌胃酸的功能减弱，胃内PH升高；胃排空减慢；某些营养物质通过主动转运的吸收也有一定障碍等。但临床上绝大多数常用药物后，主要是在小肠粘膜被动扩散而吸收，由于小肠绒毛的吸收面积很大，所以老年人口服药物的吸收基本上没有什么障碍。,第四章 老年人药物治疗的特点,2、药物的分布：药物进入血液循环后，一部分与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，成为结合型药物，另一部分不结合呈游离状态，只有游离型药物才能透出血管系统，分布到发生药理作用的组织中去，药物分布的改变影响药物在作用部位的浓度。老年人血桨白蛋浓度降低，可能由于肝脏合成白蛋白的功能减退所致。当营养不良、有慢性疾病（如肾、肝疾病）时，血浆白蛋白浓度的下降就更为突出。因此，药物（特别是蛋白结合力强的药物）在老年人体内与血浆蛋白结合的程度常显著减少，致使游离型药物相对增多。在临床上要预见到，老年人的血浆药物总浓度只需在较低的范围内就可出现药效，所以老年人应酬情减少药物剂量（1/2或1/3），以防药效过强和中毒。,第四章 老年人药物治疗的特点,此外，在老年人的总体重中，无脂肪的精瘦组织及其含水总量相对减少，而脂肪组织重量相对增加。随着增龄而呈比例减少。例如扑热息痛脂溶性低，在老年人许多组织中的分布可能比青年人少。与此相反，脂溶性较高的药物，如安定和利多卡因，在老年人体内的就分布得较多，分布容积亦大。药物的分布改变对药物的半衰期和清除率有一定影响。如果清除率下降分布容积增加，则半衰期延长。 3.药物代谢：肝脏是药物代谢的主要器官，老年人肝微粒体酶活性降低对药物氧化代谢减弱，另外肝血流量减少也使肝脏对药物的清除作用降低。给老年患者应用主要由肝脏代谢和清除的药物时，要适当减少剂量或延长给药时间。,第四章 老年人药物治疗的特点,4.药物的排泄：肾脏是排泄的主要器官，老年人肾功能减退，故在给老年人应用部分或全部由肾脏排泄原形药以完成其总清除率的药物，必须适当减少剂量（给药间隔不变），或延长给药间隔（剂量不变），以防积蓄引起不良反应。,第四章 老年人药物治疗的特点,老年人对药物的不良反应 比4050岁的患者多一倍，主要有以下几方面的原因： 药动学有明显改变； 机体的代偿能力差； 药物相互作用多。,第四章 老年人药物治疗的特点,老年患者用药的一般原则 1.详细了解患者的用药史，严格掌握适应症； 2.合理慎选最少的药物品种，最熟悉的药物； 3.选择适当的剂量，以最小的剂量开始1/2或1/3常规量； 4.严密监测药效和不良反应，及时处理； 5.防止误用药物，老年人视听能力和记忆力差，加上没有医学知识，往往不能正确理解和记住医嘱而误用药物，最稳妥的办法是写在纸上。,老年人用药有什么规律性,老年人器官功能的下降，对药物的吸收、分布、代谢、排泄都有一定程度的影响。人到老年难免一身数病，为防止滥用药，做到有的放矢，就必须根据病情正确选择药物。 1、要抓主要矛盾，分清轻重缓急。能用一种药物解决问题，就不用两种，不要主药、辅药，中药，西药面面俱到一起上。 2、选择高效低毒、副作用小、安全性大的药物。如失眠、焦虑的老年患者，最好使用安定，它无成瘾性，可以久服；若效果不好，可改用其他药，如眠尔通、利眠宁等，最好不要固定一种，要经常更换。 3、老年人最好不要用新出现的药。 这些药物疗效不确切，安全程度也很难估计。总之，老年用药是一个精深的问题，医生和患者要密切配合，及时检查总结服药情况，适时调整，以取得满意的治疗效果。,老年人慎用三大素,抗生素、维生素和激素，由于应用广泛，被称之为“三大素”，这“三大素”并非万能药，更不是太平药。滥用“三大素”在老年人当中较为多见，尤其是滥用抗生素和维生素较为普遍，而“三大素”使用不当会给老年人健康带来不利影响。,老年人慎用三大素,抗生素：老年人由于肾功能减退，药物经肾脏排泄减少，血药浓度增高，易引起蓄积中毒。如氨基苷类抗生素，使用时间稍长即能引起眩晕、耳鸣、耳聋及平衡失调，对肾脏也有影响。即使是毒性较小的青霉素，如果用量过大，严重时也可产生眩晕、昏迷等症状。因此，老年病人使用抗生素，除掌握适应症外，宜减量或延长用药时间隔。 维生素：老年人患有慢性消耗性疾病或肠道吸收障碍时，则易出现维生素缺乏现象，需要适当补充，但不可滥用，滥用无益而有害。 激素：老年人使用本类药物应慎之又慎，因为不良反应较多，易诱发或加重感染，使水电解质代谢紊乱等，因此在使用时应严格掌握病症、剂量和疗程，及时减量、停药。,抗生素的使用,临床应用抗生素时必