膀胱肿瘤课件_4

膀胱肿瘤,泌尿外科 吴培培,目录,膀胱肿瘤概述,膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第位；在国内则占首位。男性发病率约为女性的 3-4倍,年龄以50-70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过 90% 系移行上皮细胞癌。,膀胱肿瘤症状,1.血尿 大多数膀胱肿瘤以无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿为首发症状，病人表现为间歇性、全程血尿，有时可伴有血块。因此，在临床上间歇性无痛肉眼血尿被认为是膀胱肿瘤的典型症状。出血量与血尿持续时间长短，与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系，但并不一定成正比。有时发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小的肿瘤却会出现大量血尿。由于血尿呈间歇性表现，当血尿停止时容易被病人忽视，误认为疾病消失而不作及时的进一步检查。当病人只表现为镜下血尿时，因为不伴有其他症状而不被发现，往往直至出现肉眼血尿时才会引起注意。,2.膀胱刺激症状 早期膀胱肿瘤较少出现尿路刺激症状。若膀胱肿瘤同时伴有感染，或肿瘤发生在膀胱三角区时，则尿路刺激症状可以较早出现。此外还必须警惕尿频、尿急等膀胱刺激症状，可能提示膀胱原位癌的可能性。因此，凡是缺乏感染依据的膀胱刺激症状患者，应采用积极全面的检查措施，以确保早期作出诊断。,3.排尿困难 少数病人因肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可造成尿流阻塞、排尿困难甚或出现尿潴留。,4.上尿路阻塞症状 癌肿浸润输尿管口时，引起肾盂及输尿管扩张积水，甚至感染，引起不同程度的腰酸、腰痛、发热等症状。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾衰竭症状。,5全身症状 包括恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血，恶病质，类白血病反应等。,6.转移灶症状 晚期膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移。常见的远处转移部位为肝、肺、骨等。当肿瘤浸润到后尿道、前列腺及直肠时，会出现相应的症状。当肿瘤位于一侧输尿管口，引起输尿管口浸润，可造成一侧输尿管扩张、肾积水。当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状。,膀胱肿瘤的病因,膀胱癌是一种比较常见的恶性肿瘤，严重威胁着男性的健康，那么，到底是什么原因导致了膀胱癌的发病呢？专家指出，虽然膀胱癌的病因到目前为止还不是很清楚，但据临床调查显示，可能与下列因素有关。,1、环境和职业 现已明确-茶胺、朕苯胺、4-氨基双联苯是膀胱癌致癌物质，长期接触这类致癌物质易发生膀胱癌，但因每个人的个体差异大，潜伏期也不同。染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤等亦可能是膀胱癌致癌原因之一。,2、吸烟 也是一种增加膀胱癌发生率的原因。近年研究显示，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，导致癌性代谢物积聚当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常。,3、色氨酸和菸酸代谢异常 色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟-2-氨基苯乙酮、3-羟基-邻-氨基苯甲酸，能直接影响到细胞的RNA和DNA的合成。这些代谢产物经过肝脏作用排泄入膀胱，由-葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌作用。寄生膀胱的血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可以是膀胱癌的诱因。主要分两方面叙述，即化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。,化学性致癌物质：纯基胺无致癌作用，致癌的物质是染料中的中间体如l-萘胺、2-萘胺及联基胺，橡胶及塑料的防老剂4-氨基联基地也有膀胱致癌作用，人与致癌质接触后发生癌的潜伏期为550年，多在20年左右。 内源性色氨酸代谢异常与膀胱肿瘤的关系，很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与体内色氨酸代谢异常有关。色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质并能引起小鼠膀肮肿瘤。,4、膀胱粘膜局部长期遭受刺激。 膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。药物如大量服用非那西汀(phenacetine)类药物，已证实可致膀胱癌。,膀胱肿瘤诊断与鉴别,成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终未血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。查体时注意膀胱区有无压痛，肛指检查双手合诊注意有无触及膀胱区硬块及活动情况，膀胱肿瘤未侵及肌层时，此项检查常阴性，如能触及肿块，即提示癌肿浸润已深，病变已属晚期。,膀胱镜检查对本病临床诊断具有决定性意义，绝大多数病例通过该项检查，可直接看到肿瘤生长的部位、大小、数目，并可根据肿瘤表面形态，初步估计其恶性程度，并进行活检以明确诊断。,尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞，该检查方法简便，可作血尿病人的初步筛选，但如果肿瘤细胞分化良好者，常难与正常移行细胞相鉴别，故检出的阳性率不高。 在肿瘤体积较大、膀胱容量很小、炎症较重、出血活跃、尿液混浊膀胱镜检查无法得到清晰概念时，膀胱X线造影检查可见充盈缺损，浸润的膀胱壁僵硬不整齐。B超、CT扫描、静脉肾盂造影等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定价值。,膀胱肿瘤治疗,膀胱肿瘤的治疗原则和其他肿瘤一样，包括手术、放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗和新技术等，但仍以手术治疗为主。具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累及邻近器官等综合分析。,手术治疗： （1）膀胱肿瘤局部切除及电灼术 手术适用证：肿瘤只浸润粘膜或粘膜下层，恶性程度较低、基蒂较细的膀胱乳头状瘤。,术前准备 1.经尿道电切肿瘤的病人均需备血。 2.应进行静脉肾盂造影除外并存的上尿路肿瘤,麻醉 对于经尿道电切肿瘤病人，完满的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外麻醉下进行。,手术步骤 1.进行电切术之前，需检查电切镜是否处于备用状态。电切镜包括三部分：外鞘、芯子和手术镜，检查窥镜以30成角者最适用。应事先试调其照明度及其电切效能。 2.外科用电切器需使用高频电切刀具100300万频率次/秒，常用电圈为直径0.25mm0.3mm。电切器在加压踏脚开关时应能产生报警声音，电切和电凝的踏脚应能发出不同声调，术者能从不同声调判明所用踏脚是否正确。,3.冲洗液 冲洗液应能从距膀胱1m的高度畅流。冲洗液应不含电解质，以免导电损伤膀胱，并使电刀在实际使用时失去灵敏性。常用的冲洗液为4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸馏水可致溶血，亦不宜应用。,灌注膀胱，注意灌洗液瓶的高度，两瓶交替使用,4.初步膀胱镜检查 在进行膀胱肿瘤电切术之前，先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。 5.插入电切镜 在插电切镜之前，先插一尿道金属探子，明确尿道的管径够大。24号电切镜管鞘须用28号金属探子。向尿道内注入润滑剂如甘油或橄榄油，避免使用液体石蜡，它能产生油珠，模糊视野。将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱，拔除镜芯，换置手术镜。用30成角窥镜从各个角度观察、熟悉肿瘤的特点。,经尿道电切小乳头状瘤,6.电切到肌层 所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开，直达肌层。切除的技术，根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同图1 。 小而有蒂乳头状瘤，1cm直径者，经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。当需行活组织检查时也应行电切。电切时，膀胱需以冲洗液充满，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，电切不仅切除基底部，还应包括基底部周围的一圈正常组织，电切不必太深，电切襻应刮到下面肌层的表面，然后仔细观察电切区的切缘，并进一步切除残余肿瘤。,（2）部分膀胱切除术 手术适用证：适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，位于远离膀胱三角区及颈部区域的肿瘤。 （3）全膀胱切除术 手术适应证：对于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。 全膀胱切除术的术前必须改善病人的一般情况，使用肠道作尿路改道者，需作肠道准备、备血、术前灌肠，女性还需消毒阴道。,非手术治疗： 1.放射治疗：用钴60或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。 2.化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。 3.免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。 4.其它：如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射等等，因临率效疗不一，尚少成熟结论。,膀胱肿瘤复发,浅表性膀胱肿瘤占膀胱肿瘤的绝大多数，约占75%80%。但其术后复发率相当高，约占50%70%，而且复发病例中约10%30%的肿瘤复发后分级、分期有加重趋势。所以膀胱肿瘤术后患者往往需要每3个月复查一次膀胱镜，以便早期发现复发病例并及早处理，不要等到了很晚了再被发现。另外，肿瘤术后膀胱内灌注化疗药物或免疫制剂可明显降低肿瘤复发率，这一点需要病人及家属的积极配合。 现将常用的药物给大家作简单的介绍：,丝裂霉素 20毫克/次，每周1次8周，然后改为每月1次，持续2年。,阿霉素 40毫克/次，每周1次6周，然后改为每月1次，持续1年。,吡柔比星 40毫克/次，每周1次6周，然后改为每月1次，持续1年。 由于该药可随着保留时间的延长而渗入黏膜下，故灌注时间限在20分钟以内，否则长期灌注会导致膀胱挛缩。,羟基喜树碱 4毫克/次，每周1次6周，然后每2周1次6次，每月1次，持续2年。,卡介苗(BCG) 由于膀胱癌存在免疫缺陷，从而想到应用免疫治疗，其中最成功的是膀胱灌注BCG治疗膀胱浅表性肿