膝关节半月板损伤诊疗课件_1

关节伤,第二军医大学济南临床医学院 骨创伤外科 张抒,膝关节半月板损伤,医学百事通,半月板的生理解剖,位于股骨和胫骨的髁部之间。外形如半月状，切面呈三角形，外周缘部附着于关节囊，内侧缘游离。,半月板的生理解剖,内侧半月板较大，呈“C”字形，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起前方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，较固定。,半月板的生理解剖,外侧半月板呈“O”字形，前后两角距离较近，前角附着于前交叉韧带前髁间隆起后方，后角附着于后交叉韧带髁间隆起前方，前后可有近1cm左右的活动度。,半月板的重要生理功能,保护作用：吸收振荡，保护股骨髁、胫骨髁的关节面，视为缓冲装置。 充填作用：充填股骨髁与胫骨髁周围的死腔，作为楔状体正好弥补股骨与胫骨的不相称，增强股骨髁在胫骨平台上的稳定性。 润滑作用：在关节活动时具有交流滑液，使之均匀分布，以润滑和营养关节软骨，并减少摩擦。,半月板的其他生理功能,制动作用 弹簧作用 调节压力作用 滚珠作用 限制活动 适合作用,半月板损伤机理,主要由间接暴力致伤，最常见的是半月板矛盾运动的结果。 内侧半月板比较固定，且膝关节的旋转以内髁为中心，故内侧半月板损伤的机会多。 盘状软骨不能适应膝关节的运动，容易损伤。,半月板损伤类型,按损伤部位：前角、后角、外周缘、中央部位破裂。 按损伤形状（OConnor分类法）： 1、纵形撕裂（桶柄样撕裂） 2、水平撕裂 3、斜形撕裂 4、放射状撕裂 5、其他：复合撕裂、半月板退行性撕裂等。,临床表现与诊断,多见于剧烈运动者，男性多于女性。欧美内侧多见，国内报道外侧多于内侧，可能和盘状软骨发生较高有关。诊断主要依据病史及体征，关节镜确诊率97以上。临床基本检查手段十分必要。急性损伤期不必明确诊断。,临床表现与诊断,一、症状 大多有急性扭伤史； 疼痛、肿胀、功能受限。易反复发作； 膝关节弹响； 关节交锁； 患肢无力、打软腿。,临床表现与诊断,二、体征 骨四头肌萎缩 膝关节间隙压痛 膝关节过伸、全屈试验阳性,临床表现与诊断,三、特殊检查 麦氏试验（膝关节旋转试验） 挤压研磨试验,临床表现与诊断,四、辅助检查 常规X线摄片：排除骨关节本身病变，关节内其他损伤和游离体。 磁共振成像（MRI）：有重要参考价值。 膝关节镜：诊断正确率97以上，可同时进行半月板手术。 关节造影：气碘双重对比造影。,临床表现与诊断,半月板损伤的临床表现可概括为四个字： 痛、响、卡、萎。,鉴别诊断,盘状软骨 1、系发育上的变异，多见于外侧，常为双侧性； 2、弹拨试验阳性； 3、重力试验阳性； 4、X线片：膝外侧间隙增宽，腓骨小头位置偏高； 5、MRI：膝外侧间隙增宽，结构紊乱； 6、膝关节镜：明确诊断。,鉴别诊断,关节内游离体 1、关节内有异物游动感，有时在关节表面可摸到游离体。 2、X线摄片。 3、MRI 4、膝关节镜：可明确诊断。,治 疗,损伤急性期：抽去积液积血，局部冷敷。加压包扎，石膏托固定，制动23周。若有关节绞锁，可用手法解锁后石膏托外固定。 若诊断不明确，不必急于明确诊断，以免加重损伤，可按上法处理后石膏托固定，待肿胀、疼痛消退后再检查。,治 疗,损伤慢性期：诊断明确，且有症状并影响运动者，应手术治疗。 手术方法：膝关节镜术。切开手术方法已经过时，不推荐应用。,医学百事通，在线医生咨询,膝关节镜术,膝关节镜手术的优点： 切口小、创伤轻、出血少； 诊断更趋完善； 操作更精确和合理； 并发症少、恢复快、功能好。,膝关节镜下手术原则,1仔细检查明确损伤的类型、部位。 尽最大可能保留一个连续、稳定、结构平衡的半月板外侧缘，有助于关节稳定，保护关节软骨面。 一般术式选择的顺序是：缝合-部分切除-次全切除-全切除。,半月板切除的类型,半月板部分切除术 半月板次全切除术 半月板全切除术,医学百事通：,半月板修整方法,关节镜下盘状软骨修整术,术后康复,术后当天：股四头肌等长收缩。 术后35天：拄拐下地行走，2/日，1015min/ 日。 术后3周：游泳、骑自行车等。 术后68周：独立行走、奔跑等。,膝关节交叉韧带损伤,应用解剖,前交叉韧带（ACL) 上端附着于股骨外髁内侧面的后部，斜向下、前、内方，下端附着于胫骨棘的前方。是防止胫骨前移的基本结构，对阻止胫骨内旋也有特殊作用。前交叉韧带断裂后，防止胫骨前移的制约力丧失86，前交叉韧带断裂后再切除半月板，胫骨前移更为严重。,应用解剖,后交叉韧带（PCL) 上端起于股骨内髁外侧面的前部，斜向下、后、外方，下端附着于胫骨棘之后。是防止胫骨后移的基本结构。,损伤机制,前交叉韧带损伤 1、膝内翻或外翻扭伤：除损伤侧副韧带还可单独损伤交叉韧带。 2、膝关节过伸损伤：可单独损伤前交叉韧带，但多数合并有后关节囊、后交叉韧带的损伤。 3、膝关节后方的撞击：直接或间接地使胫骨上端前移而撕裂前交叉韧带。当小腿固定，大腿前方受到向后的力量撞击时，胫股关节错移引起前交叉韧带断裂。,损伤机制,后交叉韧带损伤 1、膝关节过伸损伤：多合并其他结构损伤，如内侧副韧带、前交叉韧带、半月板等。 2、膝屈曲位胫骨上端受到由前向后的暴力作用，如运动中的突然跪地伤。,交叉韧带损伤的分类,（一）韧带捩伤：韧带内部结构的微断裂，外观韧带变长但连续性尚存在。临床检查关节前后向稍松弛。 （二）韧带部分断裂：如前交叉韧带两束中的一束断裂，检查时关节某一角度松弛明显，但仍有抵抗感。,交叉韧带损伤的分类,（三）韧带完全断裂：可仅为前交叉韧带或后交叉韧带断裂，也可两者同时断裂。断裂的韧带在两周后有自溶吸收现象，36个月完全吸收，原因不明，可能有免疫因素参与。故交叉韧带断裂应予早期手术治疗。 （四）累及其他结构的联合损伤：如前交叉韧带损伤合并内侧半月板及内侧副韧带损伤的联合损伤，称“ODonoghue三联损伤”。,临床表现及诊断,1、有较严重的暴力外伤史，受伤当时即关节不稳定，不能完成正在进行的动作和行走，此点是与其他韧带损伤的鉴别要点之一。 2、膝关节很快肿胀、积血，膝关节固定于屈曲位，拒绝搬动。,临床表现及诊断,3、抽屉试验阳性（注意双侧对照）。对急性损伤检查的正确率不高，有人报告麻醉下阳性率为50，无麻醉时仅为10。,前抽屉试验,后抽屉试验,临床表现及诊断,4、Lachmans试验阳性。是确定交叉韧带完整性最敏感可靠而无损害的试验。麻醉下阳性率为100，无麻醉时仅为80。,临床表现及诊断,5、X线摄片显示韧带附着点撕脱骨折。 6、MRI：是目前被认为最好的体外非侵入性辅助诊断手段，对交叉韧带成像的敏感性、特异性都很强。,治疗,韧带附着点撕脱骨折：切开复位内固或关节镜下内固定：1、空心埋入式螺钉固定法；2、经骨隧道钢丝固定法。,治疗,部分断裂膝关节稳定者：石膏外固定。