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导尿管相关尿路感染目标性监测登记表一:基本资料 科室 姓名 性别 年龄 岁 住院号 床号 入院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 留置导尿管日期: 年 月 日 拔管日期: 年 月 日 入院诊断: 插管类型 :乳胶导尿管 像胶导尿管 膀胱造瘘尿管 抗返流导尿管 其它集尿代类型:普通集尿代 精密集尿代 主管医生:导尿管更换频率:1次周 集尿袋更换频率:1次/周 尿道口清洁:频次: 次日 清洁方法: 二、留置尿管原因(主管医生填写)1、危重、休克需要监测尿量 2、昏迷 3、存在尿失禁 4、存在底尾部褥疮 5、会阴部有损伤 6、下腹、盆腔器官手术 7、瘫痪 8、其它三、监测资料1、是否发生尿管堵塞: 1 否 2 是 处理方法:膀胱冲洗: 否 是 冲洗频次:1次日 膀胱冲洗品种: 抗菌药物使用种类、 剂量 天数: 四、医院感染资料 医院感染: 是 否 感染日期: 年 月 日 感染依据:1、泌尿系感染症状: 体征: 3、尿常规 4、尿培养 5、尿液颜色异常浑浊 脓性 6、其它 易感因素:1、糖尿病 2、昏迷 3、躁动 4、免疫抑制剂 5、WBC计数1.5X109L 6、手术 7、肿瘤 8、膀胱镜监测 9、其它(请注明) : 距留置尿管前最近一次尿常规结果: 时间 结果:病源学检查 :是 否 送检日期 年 月 日 标本名称: 病原体 :药敏结果:五:导尿管拔出指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性:是 否 2、导尿管拔管指征评估。评估内容:尿管留置日期: 年 月 日 尿管留置天数 尿管阻塞尿管脱出 密闭系统破坏 尿
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