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定西市安定区颐春堂药店质量事故报告表事故发生部门时间地点事 故 类 型重大 一般事故情况采取措施建议处理意见报告部门: 填报人: 日期:药 品 不 良 反 应 报 告 表反应单位名称反应者姓名联系方式(地址)接 待 人接 待 时 间接待地址不良反应内容药品名称规格批号不良反应的主要症状:质检部调查分析质检部部长: 处理人:备注 报告单位:定西市安定区颐春堂药店定西市安定区颐春堂药店冷藏药品运输到货记录本来货日期送货单位运输员到货温度接货单位接货人接货温度备注门店七防效果检查监 控 记 录定西市安定区颐春堂药店药品质量投诉、复查、反馈表定西市安定区颐春堂药店定西市安定区颐春堂药店处方药销售记录销售日期品名规格单位数量处方来源医师生产企业生产批号顾客姓名及联系电话营业员复核人定西市安定区颐春堂药店药品效期催销表填表单位: 填表日期:序号品名规格生产企业批号有效期到有效期时间库存量营业组或营业员: 质量管理员: 店长:定西市安定区颐春堂药店员工培训登记档案姓名性别出生日期文化程度所学专业技术职称从药年限所在岗位培 训 情 况培训时间课时培训主题授课方式培训中表现考核方式考核结果备 注注:考核方式 培训提问 现场口试 笔试定西市安定区颐春堂药店重点养护品种通知表( 年 季度)品 名规 格剂 型重点养护内容质管员: 养护员: 定西市安定区颐春堂药店设施设备检修维护记录设备名称启用日期配置地点设备编号型 号责任部门维修时间维修原因维修内容维修结果维修人复查人备注员 工 培 训 材 料定西市安定区颐春堂药店定西市安定区颐春堂药店巡检养护中有问题药品记录通用名称商品名称规格生产企业批号有效期单位数量质量情况养护措施处理结果养护员日期定西市安定区颐春堂药店商品养护检查记录序号检查日期品名规格数量生产企业生产批号有效期货位质量情况处理意见备 注123456789101112131415注:1、有效期应填至 年 月; 养护员: 2、进库达一个季度的药品方列入养护之列 3、如库存检查药品没有质量问题,在情况一栏中,只填“正常”二字即可。定西市安定区颐春堂药店报损药品清单编号:序号通用名称商品名称剂型规格数量生产批号生产企业供货单位报损原因金额申请经手人: 申报部门负责人: 报告日期:定西市安定区颐春堂药店不合格药品管理台账序号日期品名单位规格数量批号生产企业不合格凭证存放地点记录人备注12345678910111213定西市安定区颐春堂药店拆零药品销售记录(多品种)通用名称生产厂家通用名称生产厂家单盒(瓶)原包装及可拆零情况单盒(瓶)原包装及可拆零情况原装规格拆零规格茶陵数量原装规格拆零规格茶陵数量批 号有 效 期备 注批 号有 效 期备 注同批(次)拆零记录数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期数量/拆零日期销售日期销售数量销售员处方药销售记录备注销售日期销售数量销售员处方药销售记录备注购药人电话购药人电话定西市安定区颐春堂药店 年度质量培训计划编号:序号培训目的培训内容培训方式地点讲师预定时间培训对象考核方式审 批 人: 网 点 管 理 部: 质 量 管 理 部:定西市安定区颐春堂药店处含麻黄碱药品销售记录销售日期品名规格单位数量处方医生(或药师)生产企业生产批号顾客姓名及联系电话营业员复核人解除停售通知单定西市安定区颐春堂药店问题改进和措施跟 踪 记 录定西市安定区颐春堂药店医药不合格(有问题)药品报 告 确 认 书定西市安定区颐春堂药店药品不良反应时间报 告 表定西市安定区颐春堂药店定西市安定区颐春堂药店药品销毁记录 编号:销毁总批数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁日期销毁后现场情况销毁执行人签字 年 月 日销毁监督人签字 年 月 日药监部门人员签字 年 月 日备 注 记录人:注明:本表应附拟销毁品种清单质 量 管 理 体 系定西市安定区德康医药超市一分
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