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社会保险法 基本医疗保险政策介绍,立法背景 立法思想 主要内容 宁波医疗保险制度建设的有关情况,医保改革历程回顾,1994前 自发改革阶段,1994 两江试点 （镇江、九江）,1996年 扩大试点,公费医疗,劳保医疗,1998年 建立医疗 保险体系,城镇职工基本医疗保险制度 1998年全面实施 新型农村合作医疗制度 2003年试点，2008年全面实施 城镇居民基本医疗保险制度 2007年试点，2009年全面实施 社会医疗救助制度 2003年农村，2005年城镇,医疗保险制度改革阶段,社会医疗救助,职工基本医疗保险,医疗保险制度基本构架,城镇居 民基本 医疗保险,特殊人 群医疗 照顾,医疗互助、慈善,公务员 医疗补助,企业补充医疗保险,商业保险,全民基本医疗保险,商业保险,医疗保险制度改革的成绩,制度体系：从无到有 覆 盖 面：从小到大 保障水平：从低到高 服务能力：从弱到强,2010浙江省基本医保各险种参保情况,2001-2010年宁波市职工医保参保人数(万人),1978-2008年中国人均卫生总费用（元）,数据来源：/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010,保障水平逐步提高,住院保险+门诊统筹 大病保险+常见病 提高待遇 扩大支付范围,医疗保险制度的特点（体系内比较）,覆盖：范围的广泛性，全社会 公平：机会公平，更强调共济性 补偿：待遇支付方式为实物补偿（医疗服务） 付费：第三方付费，财务激励制度影响复杂 基金：以收定支，更具即时性，强调年度预算平衡、支付预算刚性化 服务：更强的流动性，从参保到就医，对服务要求更高,当前医疗保险面临的主要挑战,采取了渐进式改革的方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，带有很强的阶段性和实验性，存在一定局限性： 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 适应流动性方面不足 保证可持续性方面不足 缺乏统一的法律法规体系,立法背景 立法思想 主要内容 宁波医疗保险制度建设的有关情况,立法思想,贯彻落实党中央的重大决策部署： （1）广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。 （2）以人为本、公平正义、统筹城乡、基本公共服务均等化的理念。 （3）社会保险要独立于用人单位之外、资金来源多渠道、管理服务社会化及加强基金管理监督的要求等。,立法思想,共享发展成果：按照党的十七大提出的到2020年全面建设小康社会、基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标，确立制度框架，使全体人民在养老、医疗等方面有基本保障，无后顾之忧。 （1）制度无缺失 （2）覆盖无遗漏 （3）衔接无缝隙,立法思想,明确核心原则： （1）公平和效率相结合，优先体现公平，作出适当的普惠性安排，增加政府公共财政投入，加大社会财富分配力度，促进社会和谐； （2）体现激励和引导原则，权利和义务相适应，坚持缴费型的社会保险作为社会保障的核心制度。 体现灵活性：明确总体框架、基本方针、基本原则和基本制度；同时作出弹性或授权性规定，提高法律适应性，为今后制度完善留出空间。,突显的医保理念,全民医保： 制度模式：全民覆盖的制度安排； 保障层次：分层次的项目保障； 发展趋势：整合化的发展趋势。 基本保障： 经济社会层面：和经济社会发展水平相适应； 医疗服务层面：合理、必要。 公平正义：人本化理念 角色定位：划定“国家辅助原则”的医疗保险边界，兜底性； 公共服务：均等、可及。医保关系转移与第三方追偿，即时结算与异地就医。,立法背景 立法思想 主要内容 宁波医疗保险制度建设的有关情况,三、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（一）基本框架与筹资,第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第四十八条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度 第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。 第六十五条 社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。,解读之一：制度框架,明确了医疗保障的主要模式（第2条） 国家建立社会医疗保险制度，保障公民在疾病情况下从国家和社会获得物质帮助的权利。 明确了基本医疗保险的制度框架(第23-25条) 第一次以法律形式确定了我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险组成。 制度覆盖城乡全体居民，为统筹城乡留出空间(第23-25条)； 法律未涉及多层次医疗保险问题。,解读之二：筹资,职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。（应当参加） 个人缴费（第23条）（可以参加）： 无雇工的个体工商户 未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员 其他灵活就业人员 失业人员（第48条）：失业保险基金，个人不缴费。 退休人员（第27条）：达到国家规定年限的不再缴费；未达到的缴费至规定年限。 居民医保（第25条）：个人缴费和政府补贴相结合。（自愿参加） 以下群体个人缴费全额由政府给予补贴： 享受最低生活保障的人 丧失劳动能力的残疾人 低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等的。,解读之二：筹资,明确了用人单位、个人、政府的责任； 医疗保险缴费年限问题（第27条）； 应设定多长？ 制度间如何衔接？ 劳动关系转移，如何补缴？ 答案：人社部13号令实施若干规定第七条：退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。 强化了政府在基本医疗保险中的作用。 缴费补贴（第25条） 政府兜底（第65条）,三、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（二）待遇与支付范围,第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第三十条第一款 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围: （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 第三十一条（第二款） 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。,解读：待遇与支付范围,基本医疗保险的角色定位。 待遇授权政府制订，增加法律适应性（第26条）； 支付范围按 “三个目录”管理（第28条）； 细化：人社部13号令实施若干规定第八条：参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合“三个目录”的，按国家规定从医保基金支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议机构就医，因抢救必须使用的药品可以适当放宽使用，急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际制定。 医疗服务的合理、必要原则（第31条第2款）,解读：待遇与支付范围,明确不予支付范围（第30条，免责条款）。 工伤保险 第三人支付 公共卫生 境外发生的医疗费用 此外，按宁波市规定，下列费用不属于医保基金支付范围 （一）在医保药品、医疗服务项目和支付标准范围以外的费用； （二）未按规定就医、购药发生的费用； （三）参保人员被暂停、停止享受医保待遇期间发生的医疗费。 生育医疗费用按有关规定处理。,三、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（三）基本医疗保险服务,第二十九 条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 第三十条（第二款） 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 第七十四条（第三款） 社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和单位为其缴费、以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。,（三）基本医疗保险服务,最大的问题、最大的要求管理服务 加强监管，保护参保人权益 方便群众，减少跑腿和垫支 要解决管理服务能力,解读：基本医保服务,直接结算（第29条第1款）； 异地就医（第29条第2款） ； 问题：垫资难、报销难、监管难 措施：提高统筹层次、省内联网结算、跨省区域协作 我市下一步“一卡通”工作 个人权益记录管理（第74条第3款）。 人社部13号令实施若干规定第十七条：经办机构应当每年至少一次将参保人员个人权益记录单通过邮寄方式寄送本人。同时也可通过手机短信或电子邮件等方式向参保人员发送个人权益记录。 人社部14号令社会保险个人权益记录管理办法内容、采集和审核、保管和维护、查询和使用、保密和安全管理、法律责任。,解读：基本医保服务,代位求偿（第30条第2款，追偿机制）：主体、程序、坏账处理、机构人员配备 细化：人社部15号令社会保险基金先行支付暂行办法 第二条：参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，医疗费用结算时个人可向参保地经办机构书面申请医保基金先行支付，并告知其伤病原因和第三人不愿支付费用或无法确定第三人的情况。 第三条：经办机构接到个人申请后，经审核其参加医疗保险的，应当按统筹地医保基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 第九条：个人或其近亲属提出先行支付医疗费用申请，经办机构经审核不符合先行支付条件的，应在收到申请5个工作日后作出不予现行支付的决定，并书面通知申请人。 第十二条：经办机构按规定现行支付医疗费用后，有关部门确定第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。,三、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（四）基本医疗保险管理,第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 第六十四条第三款 基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。,解读：基本医保管理,医保关系转移（第32条）：权益保护 定点协议管理（第31条）； 定点医疗：增加竞争，增加参保人选择权； 结算办法：控制医疗费用增长； 协议管理：加强医疗机构的监管，探索建立谈判机制； 服务提供：合理、必要原则 统筹层次（第64条）。 目前的重点是市级统筹 目标是省级统筹,三、基本医疗保险的主要内容,（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任,（五）法律责任,第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。,解读：法律责任,首次由法律授权行政处罚：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出或待遇的： 社会保险经办机构（第87条）：责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款； 社会保险服务机构（第87条）： 责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款； 解除服务协议； 直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格 单位、个人（第88条）：责令退回，处二倍以上五倍以下罚款； 关于刑事责任：（第94条）：违法本法规定构成犯罪的，依法追究刑事责任。,解读：法律责任,第八十七条细化： 人社部13号令实施若干规定第二十五条：对与经办机构签订服务协议的服务机构，经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。,立法背景 立法思想 主要内容 宁波医疗保险制度建设的有关情况,四、宁波医疗保险制度建设的有关情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况 （二）城镇居民医疗保险制度建设情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,参保情况 截止2010年12月底，全市城镇职工医保参保人数为387.6万人，政策范围内住院和门诊大病报销比例达到89%。今年5月1日起，全市职工医保政策实现了基本统一，特别是统一了全市职工医保的待遇和就医管理 制度类型 （1）城镇职工基本医疗保险 （2）住院医疗保险 （3）外来务工人员大病医疗保险,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,待遇 （1）基本医疗保险的待遇包括门诊、住院和特病医保待遇； （2）住院医疗保险的待遇包括住院和特病医保待遇，具体标准与基本医疗保险的住院和特病待遇一致； （3）外来务工人员大病医疗保险的待遇包括住院和特病医保待遇，具体标准与基本医疗保险的住院和特病待遇一致。,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,特殊病种治疗发生的医疗费用单独计算，在职职工个人与退休人员均为个人承担10，其余由统筹基金支付。 特殊病种治疗项目指以下7类： a.恶性肿瘤化疗、放疗； b.重症尿毒症透析治疗； c.器官和组织移植后抗排异治疗； d.7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病； e.系统性红斑狼疮综合治疗； f.再生障碍性贫血综合治疗； g.血友病。,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,职工医保综合减负 参加城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险的参保人员中，年度内个人自负和个人承担的医疗费累计超过3000元的，3000元（含）以上至2万元部分和2万元（含）以上部分，再由重大疾病救助金分别支付80和90%。,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况,就医管理 （1）医保药品和医疗服务项目、医用材料范围 （2）就医结算 （3）就医管理规定：转外就医、异地定点 、院外检查治疗 、家庭病床 、代配药,四、宁波医疗保险制度建设的有关情况,（一）城镇职工医疗保险制度建设情况 （二）城镇居民医疗保险制度建设情况,（二）城镇居民医疗保险制度建设情况,参保情况 截止2011年3月底，市区城镇居民医疗保险参保人数53.5万。2010年，市区城镇居民医疗保险政策范围内住院和特殊病种报销比例达到62.9%，门诊报销比例达到44.7%。医疗保险基金最高支付18.76万（总费用30.3万）。,（二）城镇居民医疗保险制度建设情况,参保