唤醒护理（2） ppt课件

唤醒护理,？,各图书厂家极力推荐 媒体宣传 “当我们老了，或病倒在医院时， 希望能得到书中张所描述的这 样的护理”。 -郭艳红,个人护理经历,个人护理历程当中的遗憾 “生命的故事”引发出的思考,张中南简介,美籍华人，著名医院管理专家，骨科专家，美国阿肯色州骨科研究所所长，第一位获得国际理查德.欧考纳奖的亚洲医学专家。曾就读于中国人民解放军第四军医大学和第二军医大学，1989年获解放军第二军医大学医学博士学位。1996年回国，相继管理几家医院。2007年起，主要精力用于医院管理咨询、督导和内训。,背景,2010年初，卫生部启动“优质护理服务示范工程”。 优质护理服务目标：患者满意、社会满意、政府满意。 优质护理服务宗旨：改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平。 优质护理服务的切入点：改模式，建机制、重临床。,背景,护理任务 1993年卫生部颁发的护理管理办法规定护士作为护理专业技术人员，在执业中“应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理”，同时，“护士有承担预防保健工作、宣传防病、治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务”。,内容,全书共分为三大部分十六章 第一部分：迷失的护理 第二部分：一个真正的护理 第三部分：如何做好护理管理,第一部分：迷失的护理（一）,护理缺位五大缺陷 病情了解滞后 教育指导缺位 病人康复延迟 功能训练缺乏 医疗环境恶劣 最后的结果：各方皆不满意。,第一部分 迷失的护理（二）,缺陷护理对症寻因- 护理人员数量不足 过度治疗占用时间 专业技能差强人意 护士积极性受挫： 收入少、大锅饭、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职业荣誉感低。,第一部分 迷失的护理（三）,缺陷护理对症寻因- 医护配合被动机械 护理排班粗放僵化 护理收费远低于成本 -时代呼唤护理变革,第一部分 迷失的护理（四）,医疗特性定位护理-医疗的四种特性 病人的感受性 医疗水平的高低 尽快解决痛苦 有效止痛 恢复的速度,第一部分 迷失的护理（四）,医疗特性定位护理-医疗的四种特性 病人的感受性 医院服务的恶劣 解除病痛及解决问题 被尊重 主动提供帮助 医院的环境感到愉悦 精神及心理护理 对疾病正确的认知 尊重患者的信仰,第一部分 迷失的护理（四）,医疗特性定位护理-医疗的四种特性 治疗的双向性-菌群失调；卧床的并发症；抗结核治疗引起药物性肝炎。 个体的差异性 医疗误差-不能通过医疗规范和经验来 避免的现象。 黄金标准：阿司匹林预防心脏病,第一部分 迷失的护理（四）,黄金标准：阿司匹林预防心脏病 美国医师协会和美国护理学会将10万名医生和护士随机分成两组，一组服用阿司匹林，另一组不服用，随访15年。结果表明，两组心脏病发病率相差显著，于是阿司匹林被证实能有效预防心脏病。实际上，其有效率也不过67%。,第一部分 迷失的护理（四）,医疗特性定位护理-医疗的四种特性 病情的多变性 及时、仔细的观察，发现病情变化的方向及速度，使诊断的正确性及及时性最大化，从而使治疗效果最大化。,第二部分 告诉你一个真正的护理,人本位整体护理 意义与作用就是让护士成为一生的哨兵。他们就像战斗中的侦查兵，不是主力作战部队，却可以发现敌情，防患于未然。,第二部分 一个真正的护理,回归护理本质 定义人本位整体护理,指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人伤病的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。,案例1,一位胆囊炎病人，术前术后两天未进食出现低血钾血钾2.6mmol/L， 心率达100多次， 听不到肠鸣音， 在此情况下医生下达了静脉滴注氯化钾每日3g的医嘱，可是输液的第二天病人肠鸣音就恢复了，也有了食欲， 开始吃饭， 喝水，心率也恢复到每分80多次的正常值， 病人的精神状态 、肢体力量都明显好转。,案例1,这时虽然没有复查病人的血钾，但从其反应上完全可以看出病人低血钾的症状已消失。但是第三天医生医嘱中仍要求每天滴注3g氯化钾，护士并没有立刻执行医嘱而是向医生报告了病情变化和自己的判断， 医生马上给病人查血钾结果是6.0mmol/L。如果这位护士没有及时评估报告病情，而是简单地执行医嘱给病人的输进氯化钾，很可能会危急病人生命。,案例2,一个术后第三天的病人打针时发现她有恶心呕吐的反应，根据这个反应护士提出了三种假设：一是手术麻药反应未消失；二是吃了不洁的食物引发了急性肠胃炎；三是药物反应。她并没有停留在假设上而是进一步分析判断如果是麻醉反应恶心、呕吐应该在手术刚结束最严重，不应该在三天后才出现，况且病人早已下地站立，所以麻药副作用就可以排除。如果是急性肠胃炎，病人并没有腹泻，腹痛也不明显，而且她并没有吃任何不洁的食物，所以这个可能性也站不住脚。,案例2,最后是药物反应，作为这个病人的责任护士，他知道病人的用药中有一种妇科病人手术后常用的甲硝唑，这种药的副作用之一就是可能引起胃肠道恶心呕吐的反应，而这种药已经用到了第三天，副作用随之显现。这位护士把观察到的病人反应以及自己的判断报告给医生，医生当即采取停药的措施停药后病人恶心呕吐的反应随即消失，证明护士的判断完全正确。,第二部分 一个真正的护理,聚焦疾病反应：症状、病史、体征、 心理、社会 评估病情变化：治疗效果、副作用、 误差、心理反应、社会影响,第二部分 一个真正的护理,整体护理的内涵包括生活护理、 治疗处置、教育指导、心理护理、 监护观察、功能锻炼及专业服务。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-众所周知的生活护理 医院生活护理不等同于请保姆。 护理者具有高度的专业化水平，能评估患者的生活自理能力和病情变化，及时准确地指导病人做他能做的事情，协助病人做他不能做的事情，确保病人生命的安全和防止病人恢复延迟。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-众所周知的生活护理 自理能力与伤病同样重要：减少并发症；树立自信心。 防止医源性恢复延迟：由于护士未能及时了解、判断和处理病人的生理或心理反应，导致病人的功能状态比实际能力落后如术后患者饮水，胃肠蠕动恢复，神志清醒，吞咽功能良好；指导病人做自己能做的事：凡是病人能做的就让他自己做。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-众所周知的生活护理 借助生活护理及时发现病情变化 专业评估是基石：自己喝水，强调他的伤病状况、肌肉力量、病人双手握力、腕、肘及肩关节力量4级、生命体征、疼痛及认知。 个性化实施生活护理：因人；因病；因时。 生活护理 善莫大焉：带来身体上的舒适感；产生信任，减少纠纷。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-手脑并用的治疗处置 观察评估病情 养成随时观察和询 问病人的好习惯。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-无所不在的教育指导 关乎安全、疗效和心理： 青霉素过敏反应的抢救；术后寒战 选择关键时间节点：住院前；刚住院后；重大治疗及手术前；重大手术后；出院指导。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-身心兼治的心理护理,通过护理行为缓解病人的无助、紧张、焦虑或恐惧、自卑等不良情绪。,疗“心”处方,穷画家琼西得了重病,在病房里看着窗外对面树上的常春藤叶子不断被风吹落，她认为最后一片叶子的凋谢代表自己的死亡，于是她失去了生存的意志。“因为我想看那最后一片叶子掉下来，我等得不耐烦了，也想得不耐烦了。我想摆脱一切，飘下去，飘下去，像一片可怜的疲倦了的叶子那样。” 。 “这是最后一片叶子，我以为它昨晚一定会落掉的。我听见风声了。今天它一定会落掉，我也会死的。” 医生认为再这样下去琼西会死去。,疗“心”处方,贝尔曼，一个伟大的画家，在听完苏艾讲述室友琼西的事情后，夜里冒着暴雨，用心灵的画笔画出了一片“永不凋落”的常春藤叶：在砖墙上还挂着一片藤叶，它是常春藤上最后的一片叶子了。靠近茎部仍然是深绿色，可是锯齿形的叶子边缘已经枯萎发黄，它傲然挂在一根离地二十多英尺的藤枝上。 贝尔曼让琼西重拾对生命充满希望，度过生命中最艰难的时光。贝尔曼却因此患上肺炎，去世了。,疗“心”处方注意事项,表情和蔼，面带笑容，表情专注； 语言通俗易懂； 音量因人而异； 正确的动作暗示。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-明察秋毫的观察监护 及时：观察监护的频率与病人的安全和满意度成正比。 量化：能够清晰地病情的状态和变化趋势。 动态：争取在生命体征尚在正常范围的时候提早发现病情变化。 病情的观察不仅看他的反应是不是在正常范围，还要关注病情的变化趋势，早期发现异常。,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-事半功倍的功能训练 加快恢复和预防并发症 依据评估定计划：伤情局部承受能力；生命体征；肌肉力量；疼痛程度；自我认知。 趁早：单膝术后2小时、双膝术后24小时可以站立；剖腹产术后6小时下地。 量化：次数；范围；方式；顺序；程度。 个性化,第二部分 一个真正的护理,洞悉护理内容-以人为本的专业护理 尊重患者: 隐私；交流；敲门 方便病人：首问、首诊负责制 专业素养,第二部分 一个真正的护理,构建护理流程-评估：顺藤摸瓜 了解内容：症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会、诊断、医嘱、检查结果 比较：将病人信息与正常值进行比较 假设：根据病人脉搏加快、尿量减少、口唇发白等变化趋势，运用专业知识及经验提出假设：出血？疼痛？ 判断：假设后进行排序和排除,第二部分 一个真正的护理,案例3 看病历：男性，42岁，两小时前从4米的高空坠落，坠落后右大腿疼痛，畸形，担架抬到医院。当时生命体征正常，血常规检查正常。 医生诊断：右股骨骨折 护士通过看病历了解到病史、症状、 生命体征和化验检查结果。,第二部分 一个真正的护理,看医嘱： 急诊全麻下行右股骨骨髓内固定手术 术前行右下肢皮牵引；备皮；青霉素过敏试验；禁食水；注射曲马朵 从医嘱可以看到： 医生准备给这个病人进行手术，右下肢皮牵引是为了减轻疼痛，备皮、青霉素过敏试验、禁食水则是术前准备 ，注射曲马朵是为了镇痛， 护士通过看医嘱了解到治疗及其准备,第二部分 一个真正的护理,看记录：上一班的记录是在60分钟前作的，当时病人疼痛评分为 5分，血压120/78mmHg，脉搏每分钟80次， 尿量每小时100ml ，右大腿周径42公分。 护士通过看记录进一步了解到60分钟前病人的症状和体征的数据,第二部分 一个真正的护理,看病人：此时病人正在右下肢皮牵引，表情评分是8分， 表示非常疼痛， 病人口唇干燥， 脸色苍白 ，头面部无外伤。 因为病人从高处坠落头面部损伤可能导致其他问题。 通过这一步了解到治疗的现状， 心理状态和诊断所需的体征。,第二部分 一个真正的护理,护士再看病人的时候发现他口唇干燥 脸色苍白 （现在体征） 问医生：医生说病人在就医时口唇颜色还是红润的（ 先前体征） 同时告诉护士再次测量大腿周径进行比较。,第二部分 一个真正的护理,问病人： 病人回答感觉有大腿胀痛加重 （症状变化) 但是胸腹和头都不疼， 也没有呼吸困难 (阴性症状) 请注意这三项都是护士主动问的 因为病人从高空坠落， 可能会造成胸腔 、腹腔、 颅内这些重要脏器的损伤， 而这几处部位没有疼痛的不适 ，可以暂时排除这些部位损伤 ， 通过询问病人 护士发现了两个情况 一是病人右腿胀痛加重 (症状变化) 另一个是病人表现比较烦躁(心理变化),第二部分 一个真正的护理,问病人和陪伴他的家人： 病友反应他会间断性的呻吟， 哭叫 (体征 )， 而家属则说他平日很坚强 (伤前心里状态 ) 这个病人是整个家庭唯一的经济来源， 月收入4000元 (生活收入情况) ，而手术费加上其他费用大概需要4万元， 他们觉得负担很重 ，希望能保守治疗。 (伤病治疗的认知),第二部分 一个真正的护理,查病人 此时病人血压为115/70mmHg ， 脉搏每分钟98 次 ，尿量每小时50ml， 右大腿周径46公分， 肌肉力量五级 (伤病体征和生命体征) 按照护理流程 下一步需要对这些信息进行比较,第二部分 一个真正的护理,比较 首先是将病人信息和正常值进行比较 ：这些病人的生命体征均在正常范围内 而且除右大腿以外其他部位和全身也没有伤病反应 ，似乎问题不大。,第二部分 一个真正的护理,比较 护士将各种信息时间顺序前后比较 脉搏是每分钟80 每分钟98次 尿量是每小时100ml 每小时50ml 口唇红润 苍白 右侧大腿周径由42公分 44公分 运用专业知识和经验对这四个变化的原因提出假设,第二部分 一个真正的护理,假设 根据病人脉搏加快 尿量减少 口唇变白 右大腿增粗等变化趋势，提出以下假设： 疼痛、 焦虑、注射曲马朵、出血、脱水,疾病证据和假设比较表,第二部分 一个真正的护理,仅靠支持证据尚不能作出最后的判断还要进一步寻找排除证据：病人的皮肤弹性正常 没有严重脱水的体征 ，受伤3小时， 这么短的时间内不可能发生严重脱水；因为只有脱水严重时才会导致心率加快 尿量减少 因此脱水可以排除； 病人主诉及他人描述证明他此时确实被渐渐加重的疼痛所困扰，加上经济上的负担造成心理上的焦虑。 最终护士根据主要原因判断为出血， 部分原因为疼痛、 焦虑和肌注曲马朵。,第二部分 一个真正的护理,报告 及时、准确 提出自己的判断，亮出关键证据 进一步提出自己的建议,第二部分 一个真正的护理,构建护理流程-计划： 全面、个性 制定护理计划要依据护理诊断及医生下达的医嘱。 护理计划是一个行动方案：治疗处置计划（执行医嘱）生活护理计划（依据患者的生活自理能力） ：伤病部位的耐受能力（医生评估）；生命体征；肌肉的力量；关节活动度；疼痛评分；病人对自己疾病的康复的认知、教育指导计划、心理护理、功能锻炼、早期动态了解病情变化。,第二部分 一个真正的护理,构建护理流程- 实施 实施护理计划过程中，需要关注医疗误差，要观察效果。 采用PDCA循环，形成完整的护理流程循环。,第二部分 一个真正的护理,构建护理流程- 优化护理记录 护理记录实现 “四化”：个性化、表格化、数字化、动态化。 表格式记录,第二部分 一个真正的护理,构建护理流程- 延伸专业护理 走出病房护理 医护一体化 医院、社区、家庭一体化,第三部分 如何做好护理管理,护理管理的窘境 缺乏护理管理理论及方法 缺乏护士长的管理培训,第三部分 如何做好护理管理,梳理内容与流程,目标,制度,验证,考核,督查,规范,培训,第三部分 如何做好护理管理,注意事项 目标：目的量化如病员满意度达99%。 制度：强制执行的规则。 规范：详细介绍