放射许可证申请表提供材料.doc

许可证编号： 卫放证字 第 号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章） 东瓯街道社区卫生服务中心申请日期2014年9月15日中华人民共和国卫生部制填 写 说 明1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中打。7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。申请单位提交的资料1、医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书（复印件）； 共 页 2、大型医用设备配置许可证（复印件）； 共 页3、本单位放射防护管理机构文件； 共 页4、放射防护专（兼）职管理人员名单； 共 页5、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 共 页6、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）； 共 页7、相关知识培训及健康监护的证明材料； 共 页8、本年（或上年）度放射防护监测报告； 共 页9、本年（或上年）大型设备质量控制检测报告； 共 页10、新建、改建、扩建的放射诊疗建设项目，提供放射性职业病危害预评价、控制效果评价和竣工验收报告 共 页11、卫生行政部门规定的其他材料 共 页申请单位保证书本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日医疗卫生机构名称（盖章）东瓯街道社区卫生服务中心负责人 徐贤进地 址永嘉县东瓯街道张堡东路（江美彩印对面）邮 编325105联 系 人电话传 构总人数23放射工作人员数1申请许可项目放射治疗（请在所提供资料后的内打）立体定向（X刀、刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所 级别（个数）甲级 （ ）乙级 （ ）丙级 （ ）密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日 期生 产厂 家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 审核机构意见 经办人（签名） 审核机构(盖章)负责人（签名） 年 月 日卫生行政部门审查意见 经办人（签名） 卫生行政部门(盖章)负责人（签名） 年 月 日许可证有效期及编号有效期： 年 月 日至 年 月 日 编 号： （宁）卫放证字 第 号放射诊疗许可申报资料要求一、申办（换）放射诊疗许可证，医疗卫生机构应向卫生行政部门提交以下申报资料：1、放射诊疗许可申报资料目录。 2、放射诊疗许可证办（换）证申请。3、放射诊疗许可申请表。 4、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件）。5、放射诊疗工作人员一览表及其相应任职资格证书（复印件）。6、卫生行政部门认定机构出具的当年度放射防护检测报告（2011年度）。 7、放射防护与质控设备清单，包括放射工作人员和受检者防护用品，必备自检仪器设备等。 8、涉及新、改、扩建设项目的，提交竣工卫生验收认可书或合格证明文件，包括建设项目职业危害放射防护预评价报告书（表）和建设项目职业危害放射防护控制效果评价报告书（表），及该建设项目设计审查等监督资料。9、放射防护组织机构、规章制度、操作规程和放射事件应急预案等。10、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。二、申报资料均应使用 A4规格纸打印。申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。 三、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾。 四、申报资料中除检验机构出具的检验报告外，所有资料应加盖申报单位公章。五、各项申报资料具体要求：1、放射诊疗许可申请表； 申请项目：指放射治疗、核医学、介入放射学和X射线影像诊断。 申请单位：应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称，并与单位公章的名称相一致，不得简写。负责人 ：法人单位是法定代表人，应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致；若非法人单位，请填写申请单位的主要负责人。地址：放射诊疗工作场所所在地的详细地址，应注明其所在市、县（市）、区（镇）、路（村）及门牌号码；如无门牌号码，应注明其所在地易辩认的位置，如电视台东侧等。联系人：单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。电话：单位办公室电话（含区号）。传真：单位办公室传真号（含区号）。机构总人数：在职的工作人员总数。放射工作人员数：从事各项放射诊疗工作的人员总数。射线装置“主要参数”：指X射线机的管电流（mA）和管电压（kV）、加速器射束的能量和输出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002电离辐射防护与辐射源安全基本标准要求填写。2、放射防护与质控设备清单：设备名称：按“放射防护与质控器材目录”内容，根据开展放射诊疗项目填写。 3、按“放射诊疗相关规章制度目录”内容，根据开展放射诊疗项目提供相关规章制度。 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）：序号姓 名性别出生年月学历专业职称工作类别体检日期体检结果防护知识培训时间考核结果个人剂量放射工作人员证编号放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况 放射诊疗相关规章制度目录序号名 称项目1放射防护组织机构所有2放射诊疗安全制度所有3放射事件应急预案（方案）所有4放射诊疗设备安全操作规程所有5放射诊疗质量保证方案所有6放射诊疗工作人员职责所有7放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学放射性同位素保管制度使用放射性同位素放射防护与质控器材目录序