《文献演讲胰岛素》PPT课件.ppt

,胰岛素 Insulin,它是由胰岛细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成。,胰岛素,不同种族动物（人、牛、羊、猪等）的胰岛素功能大体相同，成分稍有差异。 图中为人胰岛素化学结构。,胰岛素的结构,胰岛素作用,1）促进血中的葡萄糖进入细胞内 2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能 3）抑制糖原分解和糖的异生 4）抑制脂肪的分解 胰岛素作为一种蛋白质，普通制剂易为消化酶所破坏，口服无效，必须注射给药。,误区一： 能不用胰岛素就不用胰岛素，打针麻烦、疼痛 好处： 1.胰岛素治疗能使病人的病情获得最好的控制，使其糖、蛋白、脂肪、水盐及酸碱代谢平衡维持正常，防止或延缓糖尿病急性和慢性并发症的发生与发展。 2. 副作用最小。 3.口服降糖药价格的猛涨，胰岛素的治疗花费相对较低。打胰岛素也没那么可怕。,误区二：2型糖尿病患者，不必打胰岛素 1、在临床工作中，不少2型糖尿病人只有应用胰岛素才能较满意地控制病情。 下列情况必须使用用胰岛素治疗： 病人长期应用口服降糖药物治疗，但对口服治疗的效果越来越差，血糖不能得到有效的控制。 2、口服降糖药物有禁忌，如应用口服药物出现过敏反应。 3、存在肝功能、肾功能不全，口服降糖药后可进一步损害肝肾功能。 4、应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时该用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态。 5、合并严重并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足、合并结核病等等。 综上所述，2型糖尿病病人在病情需要的情况下应该及时改用胰岛素治疗，它对控制糖代谢异常，减轻并发症，使病人安全度过危急状态都是十分有利的。,误区三：用胰岛素会有依赖性，会上瘾的像体内缺少维生素，我们补充维生素来达到治疗和保健的目的。 误区四：用了胰岛素，用量会越来越大，不能再回用口服药了 2型糖尿病应用胰岛素后对于能否改回口服药要分情况而论： 第一种情况，病人真正缺乏胰岛素，应用胰岛素治疗后就停不下来，口服降糖药无法很好控制好此类病人的血糖情况。 第二种情况，由于高血糖破坏了胰岛细胞，导致胰岛素缺乏，此种情况下应用胰岛素控制血糖约3个月后，人体胰岛素分泌可恢复正常，应用一段时间后可改回口服降糖药。若要知道是属于哪一种情况，则需检查血中的胰岛素水平。,误区五：用胰岛素副作用大 副作用：低血糖、过敏、皮下硬块等。在临床治疗的过程中，多 数类似的副作用是可以通过正确而科学使用胰岛素来避免的。 1.低血糖反应：可以通过调节剂量，按时就餐来避免。 2.皮下脂肪营养不良或出现硬块：主要由于长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射而造成。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）和每次改变注射部位来避免。 3.胰岛素过敏：见于动物胰岛素与非纯化胰岛素。可通过改用基因重组人胰岛素（例如东宝的甘舒霖）来避免。,使用胰岛素治疗还可以避免许多口服降糖药的副作用，例如：消化道反应、肝肾功能损害等。 有些口服药物是促使细胞尽力分泌胰岛素的（格列苯脲、瑞格列奈）。糖尿病是由于不同病因导致细胞分泌胰岛素不足，对于分泌胰岛素能力已然下降的细胞来说，再用药物刺激它分泌胰岛素，其结果是导致细胞衰竭，使它仅存的一点分泌功能完全丧失。 总之，在目前的糖尿病治疗手段中，可以说，胰岛素治疗是最有效，也是副作用最小的方法。,胰岛素释放试验,Ins基础分泌值：5-16/5-20mu/L口服葡萄糖（口服前停用所有 降血糖药3天，含75g葡萄糖的水溶液250-300ml，5分钟内饮尽）后30-60min上升至高峰水（为空腹值的510倍 ，多为50-100mu/L）3小时后应接近空腹水平。 这组试验主要是用于判定胰岛素细胞的分泌功能： 1型糖尿病：基础值：0-5mu/L，葡萄糖刺激后无明显增加， 呈 低平曲线。 2型糖尿病： 早期：空腹胰岛素水平正常或高于正常，高峰延迟 中期：介于早晚期之间 晚期：空腹胰岛素及高峰值均下降，接近1型糖尿病。,胰岛素的适应证,饮食、运动和口服药物治疗后血糖控制不佳(包括磺脲药物原发失效和继发失效) 发生急性并发症或处于急性应激(感染,外伤,手术等) 严重慢性并发症、严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病（结核病,癌症和肝硬化等） 未分型的消瘦糖尿病患者（LADA?) 妊娠期,根据胰岛功能选择治疗方案,佳：药物治疗，控制饮食，适量运动 欠佳：给予基础分泌Ins补充+口服用药 差：需用Ins替代治疗,胰岛素分类,（一）按来源不同分 1、动物胰岛素：从猪和牛的胰腺中提取，两者药效相同，但与人胰岛素相比，猪胰岛素中有1个氨基酸不同，牛胰岛素中有3个氨基酸不同，因而易产生抗体。猪胰岛素（普通胰岛素）、牛胰岛素，唯一可以IV的胰岛素，可低量静滴维持，多为500ml葡萄糖水加6-12u 副作用：免疫反应，胰岛素耐药，血糖不稳定，脂肪萎缩或增生，过敏，水中（水钠潴留） 2、半合成人胰岛素： 将猪胰岛素第30位丙氨酸，置换成与人胰岛素相同的苏氨酸，即为半合成人胰岛素。 3、生物合成人胰岛素：利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同。,按作用时间分,超短效胰岛素（胰岛素类似物） 短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 长效胰岛素（胰岛素类似物）,胰岛素治疗方案?,补充治疗 内生胰岛素功能尚好以口服药为主，可用胰岛素促泌剂,类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 N 方案2 N 方案3 N N 方案4 30R(50R),常规治疗-主要适用于2型糖尿病病人。,1.每日一次注射:中效或长效胰岛素于早餐或晚餐前皮下一次注射，多数病人餐后血糖控制不好，很少用。多适用于与口服降糖药联用,优点是抑制清晨肝脏葡萄糖的输出，控制空腹血糖。 2.每日二次注射:适合每日需要量2030u病人。早餐前注射一天量的2/3,晚餐前注射一天量的1/3;多用NPH,或预混胰岛素, 如:诺和灵30R或50R;多适用于尚存部分内生胰岛素功能的1型糖尿病和多数2型糖尿病患者。,联合治疗方案 -用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。,FPG（空腹血糖）较高，2hPG（餐后血糖）不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素； 2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。,替代治疗 内生胰岛素功能差不用胰岛素促泌剂,类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 30R(50R) 30R(50R) 方案2 30R(50R) R 30R(50R) 方案3 R R R 方案4 R R 30R(50R) 方案5 30R(50R) R R N(甘精胰岛素) 方案6 R R R N(甘精胰岛素) 方案7 R N R 30R(50R) (8AM),静脉给药胰岛素治疗,酮症时： * 持续静脉滴注RI,每小时每公斤体重0.1单位（一般RI 50U+NS50ml 微泵） 血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）时,应输注葡萄糖+RI（ 5%糖水500ml中加6-12单位RI，2-4u/1g ptt） * 尿酮未转阴,RI剂量同上 * 尿酮已转阴性,可每小时静脉滴注23单位RI,夜间每小时静脉滴注12单位,控制得怎么样算达标？,控制得怎么样算达标？,简单地说，就是空腹7而餐后10而不低血糖就是理想的！有人认为年龄越大应越宽松：60岁6、70岁7、80岁8。 实习医师还要记住这句话：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”毕竟低血糖会死人，高血糖不会。 顺口溜：5、6不过7，7、8不离10。（5、6，7、8，都是一个理想的控制标准，一个是空腹血糖的控制标准：5-6mmol/L，一个是餐后血糖的控制标准：7-8mmol/L。5、6不过7的这个7就是一个警戒线，千万不要空腹血糖超过7，餐后血糖是不要超过10。这样就可以给患者一个合理的控制标准了。）,胰岛素的用量及调整,胰岛素用量分配,三餐前胰岛素量的分配，早晚午， 3次分配：若胰岛素用量为3x（U），则早为x+2、午为x-2、晚为x。 因为早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多（黎明现象）,故胰岛素用量宜大一些;而一般短效胰岛素效用高峰时间24h,是以午饭前用量最小;大都病人睡前再也不用胰岛素,至次日晨再用,故晚饭前又比午饭前要用量大。,举二个例子吧,初诊T2DM： 男50kg，第一二天三餐前、睡前血糖为17、12、16、10及15、15、20、16，考虑血糖不是很高，我们先予0.5U/kg，即26U/d，予“诺和锐30，14、12U iH早晚餐前15”用后血糖为4.8、9、11、3.9。,Answer,可看出早餐前、睡前略低甚至可能有低血糖危险，而午、晚餐前偏高。预混的高峰是在2-8h，故应加量早餐前的，减量晚餐前的，改为“诺和锐30，16、